Петр I и реформирование системы здравоохранения

Процесс модернизации России по европейскому образцу, начатый волей ПетраI, охватил все сферы жизни общества, в том числе медицинское дело, которое носило государственный характер.

На развитие медицины и здравоохранение непосредственное влияние оказала личность преобразователя. Петр I, являясь членом Парижской Академии наук, имел обширные знания в области техники, был хорошо знаком с естественными науками, интересовался медициной и понимал ее огромное государственное значение. Особый интерес Петр I проявлял к анатомии и хи­рургии. Во время своих заграничных поездок Петр знако­мился с постановкой медицинского дела в Западной Евро­пе. Знакомство царя с работами голландского анатома Ф. Рюйша оказало плодотворное влияние на развитие анатомии в России. По преданию, Петр I, увидев в кабинете Рюйша превосходно препарированный труп ребенка, на лице которого застыла улыбка, поцеловал его и попросил сообщить ему секрет бальзамирования. Посещая Голландию (1698 и 1717 гг.), Петр I слушал лекции по анатомии, присутствовал на вскрытиях и операциях, встречался с Антонием Левенгуком. В 1717 г. он приобрел анатомическую коллекцию Ф. Рюйша, положив начало фондам первого русского музея – Кунсткамеры (ныне Музей антропологии и этнографии в С.-Петербурге).

Петр I умело перевязывал раны, производил некоторые хирургические операции: пункцию живота, кровопускание и «…со временем приобрел он в том столько навыку, что весьма искусно умел анатомировать тело, пускать кровь, вырывал зубы и делал то с великою охотою». 27 апреля 1723 г. русский царь самостоятельно сделал брюшную операцию жене голлан­дского купца Берета. Лечил судью Елагина, у которого был перелом бедренной кости.

Петр Iпостоянно носил при себе два набора инструментов: матема­тический и хирургический (в последнем находился пеликан и щипцы для удаления зубов). В С.-Петербургском Музее антропологии и этнографии хранится «Реестр зубам, дерганым императором Петром I». В коллекции содержится 73 зуба, удаленных лично Петром I, причем большинство зубов относится к молярам, т.е. к группе трудноудаляемых. Однако, несмотря на искривлен­ность корней, переломов не отмечено, что свидетельствует о хорошем владении техникой удаления и знанием анатомии.

Начало преобразований в области здравоохранения относится к 1701 г.: были подписаны указы о запрете продавать лекарственные средства в зелейных лавках, об открытии в Москве 8 вольных (частных)аптек.

В числе первоочередных задач, которые решал Петр I, – реорганизация армии и создание флота. Необходимо было решить вопрос об обеспечении вооруженных сил медицинской помощью. В 1707 г. по указуПетраIв Москве,за Яузой рекой в месте «пристойном для лечения болящих людей», открылось первое государственное лечебное учреждение – «Военная Гошпиталь» (ныне Главный

военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко) на 300 коек.Основателем госпиталя (и первой в России медицинской школы при нём) был Николай (Ламбертович) Бидлоо, выходец из Голландии, «ближний доктор его царского величества» (личный врач Петра I). Позднее были созданы военные госпитали в Петербурге (1716), Кронштадте (1720), Ревеле (1720), Казани (1722) и других городах страны. При жизниПетра I было открыто 10 госпиталей и свыше 500 лазаретов. Так было положено начало госпитальному делу в России.

Задачи и формы работы в морских и сухопутных госпиталях определялись воинскими уставами. В 1735 г. был принят «Генеральный регламент о госпиталях». В соответствии с «Регламентом» во главе госпиталя стоял врач.Хозяйственная часть госпиталя подчинялась медицинской. Штаты каждого постоянного госпиталясостояли из главного доктора (врача, имевшего звание доктора медицины), главного лекаря, 5 лекарей, 10 подлекарей (помощников лекарей),оператора (хирурга), рисовального мастера, латиниста и20 лекарских учеников. Устанавливались обязательные патологические вскрытия трупов умерших в госпитале.

В XVIII в. (и вплоть до второй половины XIX в.) приоритетное значение придавалось военной медицине, но Петр Iприступил к созданию гражданской отрасли здравоохранения. Указом императора (1721) магистраты (органы городского управления) обязывались строить «гошпитали ради призрения сирых, больных и увечных и для самых престарелых людей обоего пола».

Первые ростки организации медицинской помощи детям связаны с призрением подкинутых детей и относятся к XVIII в. В 1706 г. новгородский митрополит Иов организовал «Дом для незаконнорожденных и всяких подкидных младенцев». Петр Iобеспечил государственную поддержку мероприятиям церкви по призрению сирот и подкидышей. Ряд указовпредусматривал помещение незаконнорожденных младенцев в госпитали, в частности,указ1721 г. – «… о строении в Москве госпиталей для помещения незаконнорожденных младенцев и о даче им и их кормилицам денежного жалованья». Правда, из-за недостатка средств эти указы практически реализованы не были.

Наряду с вольными аптеками в Москве, открывались казенные аптеки: в Петербурге, Казани, Риге, Ревеле (Таллинне). Началось изучение русских целебных минеральных источников и положено начало их рациональному использованию. В 1714 г. были открыты минеральные источники в Олонецком крае (территория современной Карелии).

Были изданы указы о надзоре за пищевыми продуктами на рынках, о санитарном благоустройстве Москвы.

В 1718 г. Петром I была учреждена «инструментальная изба» для изготовления хирургических инструментов.

Пропаганда естественнонаучных и медицинских знаний являлась частью стратегии по развитию государственной медицины. Приобретенная Петром I коллекция анатомических экспонатов была выставлена в специально построенном здании Кунсткамеры (1718) – первом естественно-научном музее России. Публично обнародованный указ ПетраI делал посещение музея бесплатным. По свидетельству близкого к императору Андрея Нартова, император, приказывая «каждого смотрителя впускать, вещи те (т.е. экспонаты) показывать и об них объяснять, сказал: «Я хочу, чтоб люди смотрели и учились. Надлежит охотников приучать, подчивать и угощать, а не деньги с них брать». Впоследствии Кунсткамера была передана Академии наук. Ее коллекция пополнялась трудами российских ученых.

Петр I реорганизовал управление медицинским делом.В 1716 г. была введена должность архиатра (должность архиатра была упразднена в 1762 г.). Первым архиатром стал лейб-медик Роберт Эрскин.В 1721 г. была учреждена Медицинская канцелярия – центральный орган медицинского управления (вместо Аптекарского приказа) во главе с архиатром. Медицинская канцелярия осуществляла высший надзор за госпиталями и аптеками, госпитальными школами, принимала меры к прекращению «повальных» болезней (эпидемий), ведала всеми докторами, занималась рекрутированием иностранных врачей на русскую службу.В 1730 г. Канцелярию возглавил Н.Л.Бидлоо.

Преемники Петра I на российском престоле продолжали курс на развитие медицинского дела. Важной вехой был указ Анны Иоанновны о назначении врачей в 56 «знатных» городов, в их число входили Ярославль и Углич (1737). Указ плохо исполнялся вследствие острого дефицита медицинских кадров.К 1756 г. городовые врачи были только в 25 городах. В Ярославле первый врач (Боденрейтер) появился в 1740 г. Постепеннорасширялась сеть госпиталей: в Астрахани, Киеве, Екатеринбурге и др.

Указ 1721 г. разрешал открывать вольные аптеки в провинциальных городах. Однако аптечная сеть развивалась медленно по причине острого недостатка специалистов-фармацевтов и низкого спроса на лекарства. В 1739 г. появилась частная аптека в Киеве. В 1740 г.ГильдебрандГендрихсонДуроп открыл вольную аптеку в Ярославле (ныне – Казанская аптека).

В 1754 г.по инициативе Павла ЗахаровичаКондоиди, архиатра и президента Медицинской канцелярии (1753 – 1760),в Москве и Петербурге вводились должности акушерок, в 1759 г. было принято решение об оказании бесплатной помощи неимущим роженицам.

Новый этап в развитии медицинского дела начался в царствование Екатерины II (1762 – 1796). Екатерина II уделяла значительное внимание здравоохранению: забота о «народном здравии» отвечала принципам просвещенного абсолютизма. В 1763 г. была проведена реформа управления медицинским делом. Медицинская канцелярия была заменена Медицинской коллегией. Перед новым органом ставились две главные задачи: сохранение врачеванием народа в империи и «заведение» российских докторов, операторов, лекарей и аптекарей. Как государственный орган Коллегия осуществляла наблюдение за медицинской и лекарственной помощью населению, руководила подготовкой медицинских кадров, контролировала деятельность аптек, рассматривала и оценивала труды российских врачей.В состав Коллегии входило 8 членов: 3 доктора медицины, штаб-лекарь (почетное звание, присваиваемое за заслуги), лекарь, оператор и аптекарь. Во главе Коллегии стоял президент, не имевший медицинского образования. Первыйпрезидент – сподвижник императрицы барон Александр Иванович Черкасов. Медицинская коллегия возглавляла медицинское дело до 1803 г., когда в ходе административной реформы Александра I коллегии были упразднены. В 1764 г. Коллегия получила право присваивать степень доктора медицины. Первым доктором медицины, получившим ученую степень в России в 1768 г., стал Г.М. Орреус, уроженец Финдяндии.

Важнейшим мероприятием Екатерины IIв сфере здравоохранения стало учреждение приказов общественного призрения в ходе проведения губернской реформы 1775 г. На приказы – государственные учреждения во главе с губернатором и с участием представителей от дворянства, купечества и крестьянского сословия – возлагалась обязанность устраивать и содержать школы и «богоугодные заведения»: больницы, сиротские приюты, приюты для душевнобольных, богадельни. Одновременно вводились должности уездных врачей.

Одним из первых, в 1778 г., был учрежден Ярославский приказ общественного призрения. Его возглавил крупный деятель екатерининского времени генерал-губернатор Алексей Петрович Мельгунов. В 1778 г. в Ярославле открылся приют для душевнобольных, в 1780 г. – больница для «разного звания людей» (ныне Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева). В конце XVIII – началеXIX вв. больницы появились в большинстве губернских и некоторых уездных городах России (в Ярославской губернии – в Ростове, Рыбинске, Угличе и др. городах).

Специальных лечебных заведений для детей в XVIII в. в России не существовало. Замечательным событием для отечественной педиатрии было создание воспитательных домовдля «несчастно рожденных» детей (подкинутых и сирот). Заслуга в их организации принадлежит Ивану Ивановичу Бецкому, сподвижнику Екатерины II. Замысел Бецкого соответствовал курсу императрицы на создание третьего сословия, сословия свободных людей – мастеров, деятелей науки и искусства. В 1764 г. воспитательный дом открылся в Москве, в 1770 г. – в Петербурге. Бецкой разработал правила по организации работы детского учреждения, по уходу за детьми и их воспитанию. Воспитательные дома при открытии состояли из ряда помещений для детей, маленького лазарета и родильного госпиталя. Позднее в их структуре появились оспенные дома, больницы для детей и служащих. В штате учреждения были кормилицы, няньки, повивальные бабки (акушерки). В конце XVIII в. появилась должность постоянного врача. Воспитательные дома существовали, в основном, на благотворительные средства. Первые пожертвования сделалаЕкатеринаII, вел.князьПавел Петрович, И.И. Бецкой и другие представители знати.

Помимо столичных воспитательных домов, 25 учреждений этого типа были открыты в разных городах – в ведении приказов общественного призрения. Ярославский воспитательный дом для «приносимых младенцев» открылсяв 1781 г. Эти учреждения, как правило, не имели собственного врача.

Вследствие плохого ухода за детьми,недостаточного питания, инфекционных болезней детская смертность была чрезвычайно высокой. Выживало не более 20 — 25%, а с 1764 по 1797 г. лишь 11% поступивших детей. В началеXIX в. открытие новых воспитательных домов было запрещено, затем почти все маломощные учреждения закрылись.

В 1797 г. по указу Павла I в губерниях учреждались органы местного медицинского управления – врачебные управы, подчинявшиеся Медицинской коллегии.В столицах – Москве и С.-Петербурге – еще в 1715 г.были созданы органымедицинского управления – физикаты.

2. Медицинское образование в России

Потребность в медицинских кадрах в началеXVIIIв. удовлетворялась, главным образом, за счет приглашения врачей-иностранцев. В царствование Петра I их насчитывалось до 150 человек, а общее количество врачей – до 250 человек. Прогресс медицинского дела диктовал необходимость подготовки национальных кадров. Лекарская школа, открытая при Аптекарском приказе в 1654 г., просуществовала недолго и выпустила лишь несколько десятков лекарей.Обучение в школе носило ярко выраженный ремесленный характер. Практиковалось направление молодых россиян за границу для получения образования в передовых европейских университетах. Так, Петр Посников прошел курс в Падуанском университете, защитил диссертацию и получил «дохтурский градус» (ученую степень доктора медицины). Однако Посникову не пришлось заниматься медициной: его знания иностранных языков использовали на дипломатической службе.

В подготовке врачебных кадров и развитии практической медицины в России XVIII в. ведущую роль сыграли госпитальные школы, открытые на базе крупных госпиталей, и медицинский факультет Московского университета.

Первая госпитальная школа была открыта при постоянном сухопутном госпи­тале в Москве (1707), руководить которой был назначен голландский врач Н.Л.Бидлоо, ученик Г.Бургааве, племянник анатомаГодфридаБидлоо, атласом которого пользовался сам Петр I.

Н.Л. Бидлоо – идеолог создания школы, основной ее преподаватель (читал курс анатомии), основоположник высшего медицинского образования. В 1710 г. Бидлоо написал труд «Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре», содержание которого позволяет судить о первой программе преподавания в Россиихирургии как науки. «Наставления» состоят из 4-х частей. Первая глава части I начинается с определения понятия «хирургия»: «это предмет, созданный опытом, на основе познания и изучения хорошо сложенного человеческого тела, для восстановления и сохранения неестественно измененного случайными болезнями тела и красоты его, что достигается приложением рук извне, применением внутрь лекарств, а также инструментов». Бидлоо относил к хирургии анатомию, химию, ботанику и четыре вида оперативных вмешательств: соединение, разделение, удаление, протезирование. Заключительная часть этой главы представляет своеобразный свод хирургической деонтологии, значение которого трудно переоценить. Остальные главы - это перечисление приемов оперативной техники, в т. ч. и на сосудах. Часть II рукописи представляет описание хирургических операций «от головы до пят», а также показания и противопоказания к ним. Часть III состоит из глав, посвященных лечению болезней костей, в частности рахита, а также лечению сифилиса. Часть IV включает в себя индексы, или каталог анатомических предметов. По «Наставлениям» Н.Л.Бидлоо учащиеся обучались в госпитальной школе.

Срок обучения в госпитальной школесоставлял 5-10 лет, в зависимости от индивидуальных способностей учащегося. Все ученики находились на полном пансионе и получали жалованье – учеба рассматривалась как род государственной службы. Программа обучения была насыщенной: анатомия, патологическая анатомия, гистология, фармакология и фармация (материя медика), элементы судебной медицины, работа с больными, оперативные вмешательства и десмургия. Уделялось внимание клиническим дисциплинам. Обучение клиническим дисциплинам проходило непосредственно у постели больного параллельно с изучением теоретических предметов – в этом было преимущество госпитальных школ перед западноевропейскими университетами. Ученики наблюдали больных, вели скорбные листы (истории болезни), участвовали во врачебных обходах, дежурили по ночам и в праздники.

В 1712 г. состоялся первый выпуск госпитальной школы. После экзаменаприсуждалосьзвание лекаря – официальное звание врача до 1917 г.Выпуская первую группу молодых врачей, Н.Л.Бидлоо писал Петру I: «Я лучших из сих студентов…рекомендовать не стыжусь, ибо они не только имеют знание одной или другой болезни, которая на теле приключается и к чину хирурга подлежит, но и генеральное искусство о всех тех болезнях, от главы даже до ног, с подлинным и обыкновенным обучением како их лечить, такожде они приключающиеся язвы завязывати, и по оным завязывание сочинять…зело успешно научились».

К чести Н.Л. Бидлоо следует отметить, что он преданно служил интересам России, решительно преодолевая противодействие врачей-иностранцев, выступавших против обучения медицине «природных россиян».

В 1733 г. открылись госпитальные школы при Петербургском сухопутном, Петербургском адмиралтейском и Кронштадтском госпиталях, позднее – в Елизаветграде (Украина) и Барнауле (Алтай).

В середине XVIII в.П.З. Кондоиди, директор Медицинской канцелярии провел реформу медицинского образования. Было введено 7-летнее обучение, экзаменационная система (проверялись теоретические и клинические знания, практические навыки, в том числе производство 3-4 операций на трупе), обязательное составление скорбных листов, подтверждено обязательное патологоанатомическое вскрытие умерших в госпитале. Программу обучения расширялась за счет курсов физиологии, опера­тивной хирургии, судебной медицины, неврологии, зубоврачевания с челюстно-лицевой хирургией и челюстно-лицевой травматоло­гией, женских и детских болезней, акушерства. (Философия изучалась с 1735 г.). Все теоретические и практические медицинские дисциплины изучались в большем объеме, чем на медицинских факультетах иностранных университетов. Через 3 года обучения после сдачи экзаме­нов ученику присваивалось звание подлекарь (среднее между врачом и фельдшером), а по окончании седьмого года подлекаря производили в ле­кари.

В числе заслуг П.З. Кондоиди – организация «бабичьих школ» (акушерских) при воспитательных домах Петербурга и Москвы.

Госпитальные школы имели музеи, коллекции анатомических и патологоанатомических препаратов, ботанические сады, учебные аптеки, библиотеки, химические и физические лаборатории. Среди анатомических препаратов были препараты и с пато­логией зубочелюстной системы, а среди инструментов были инструменты для проведения зубоврачебных опера­ций (на голове, губах, деснах, языке). В библиотеках госпиталей были книги и диссертации по вопросам зубоврачевания. Для учащихся были написаны руководства: «Наставление для изучающих хирургию…» (Н.Л. Бидлоо), «Наука о бабичьем деле», «Врачебное веществословие» (Н.М.Максимович-Амбодик),«Элементы практической медицины» (И.А.Смеловский) и др.

Госпитальные школы являлись высшими учебными заведениями. Обучение было наглядным, опытным. Анатомию изучали на трупах (доставлялись трупы, обнаруженные на улицах). Лекарствоведение изучалось в аптеках и аптекарских огородах. Терапия и хирургия – у постели больных. В русских госпитальных школах методика преподавания выгодно отличаласьот принятой в европейских университетах. Она была основана на клиническом принципе (в европейских университетах клинический принцип не привился) и ставила своей целью подготовку врачей широкого профиля. Решен вопрос о единстве медицины и хирургии.

Характерная особенность госпитальных школ –высокий общеобразовательный уровень подготовки учащихся. Контингент учащихся формировался, в основном, из числа семинаристов, знающих латинский язык, труды греческих и римских писателей и философов. Помимо лиц духовного звания, медицинские кадры пополнялись выходцами из непривилегированных сословий.

Госпитальные школы в XVIII в. выпустили примерно 2 000 врачей. Врачи, получившие образование в госпитальных школах, занимали ведущее место в русской медицине, некоторые из них стали преподавателями в этих школах, а позднее в Московском университете.Для подготовки научно-педагогических кадров П.З. Кондоиди добился направления в Европу 10 лучших выпускников школ. В европейских университетах на особо высоком уровне велось преподавание теоретических дисциплин. Поэтому до начала ХХ в. российские врачи регулярно ездили на стажировку в Западную Европу.

Школы просуществовали до 1786 г., когда они были отделены от госпиталей и преобразованы в медико-хирургические училища. Срок обучения в училище составлял 5 лет. Первые два года отводились естественно-научных дисциплинам, на третьем году обучения, помимо изучения теоретических курсов, учащиесядва раза в неделю должны былиупражняться «в препарировании собственными руками на мертвых телах в черной анатомии» (топографическая анатомия и оперативная хирургия). После трех лет обучения учащиеся получали звание подлекаря и направлялись в армию. Наиболее способные продолжали обучение еще 2 года и производились в лекари.

В 1798 г. в связи с возрастанием требований к подготовке врачебных кадров, медико-хирургические училища были преобразованы в медико-хирургические академии в Петербурге и Москве с более обширными программами и новым учебным планоми сроком обучения 4 года. Московская академия в первой половине XIX в. влилась в медицинский факультет Московского Императорского университета. Санкт-Петербургская медико-хирургическая академия – с конца XIX в. – Военно-медицинская академия (ныне Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова) стала основным центром подготовки высококвалифицированных медицинских кадров.

Другой центр подготовки медиков – Московский Императорский университет.До середины XVIII в. Россия – единственная страна в Европе, где не было университета: положение в области просвещения не способствовало развитию университетского образования. Но он был необходим для подготовки специалистов, способных решать государственные задачи, формирования интеллигенции, для престижа страны.

В основу проекта университета легли предложения М.В.Ломоносова. И.И. Шувалов, фаворит императрицы Елизаветы Петровны, покровительствовал развитию науки и культуры, помогал многим начинаниям М.В. Ломоносова. После ознакомления с представленным Шуваловым иЛомоносовым проектом учебного заведения Елизавета Петровна подписала указ об основании Московского университете 25 января 1755 г. В память этого события 25 января – день Св. Татьяны – «Татьянин день» стал праздноваться сначала как день рождения университета, а позднее как праздник российского студенчества (официально отмечается с 2005 г.).

В соответствии с планом М.В. Ломоносова в университете были образованы три факультета: философский, юридический и медицинский. Все студенты начинали обучение на философском факультете, где получали фундаментальную подготовку по естественным и гуманитарным наукам. Затем образование можно было продолжить, специализируясь на юридическом, медицинском или на том же философском факультете. Профессора читали лекции не только на общепризнанном тогда языке науки – латыни, но и на русском языке.

В перечень предметов преподавания М.В. Ломоносоввключил традиционные для медицинских факультетов химию, натуральную историю, анатомию– вероятно, идея состояла в том, что студенты должны были получать базовую подготовку, а в дальнейшем предполагалась специализация (об этом у Ломоносова ничего нет). Занятия на медицинском факультете начались в 1758 г., нопервоначально велась подготовка химиков для горнорудного дела. Преподавание «врачебных наук» удалось организовать в 1764 г., когда кафедру анатомии и хирургии занял известный акушер Иоганн Фридрих Эразмус, а на должность прозектора был приглашен Франц ФранцевичКерестури, впоследствие профессор анатомии и хирургии. В 1765 г. к преподаванию были привлеченывоспитанники университета, получившие степеньдоктора медицины за границей, П.Д.Вениаминов, С.Г.Зыбелин.На протяжении XVIII в. университет испытывал значительные трудности, не хватало профессоров.

Медицинский факультет в течение первых сорока лет своего существования состоял из трех кафедр: кафедры химии, профессор которой должен был обучать студентов «химии физической и особливо аптекарской», кафедры натуральной истории и кафедры анатомии. Все эти кафедры должны были обеспечить преподавание анатомии, физиологии, патологии, ботаники, минералогии и «медицину практическую». «Доктор и профессор анатомии должен обучать и показывать практическое строение тела человеческого и приучать студентов к медицинской практике». Преподавание практической медицины в XVIII в. велось только теоретически, клиники не было (не под силу организовать) с ориентацией на двухэтапную подготовку врача. Срок обучения в университете – 5 лет, затем послеуниверситетская практическая стажировка в Московском госпитале – «доколе достигнет в нем (лечебном искусстве) до совершенного познания».

В XVIII в. университет не стал ведущим центром подготовки врачей. Тем не менее, на русскую почву внедрена европейская традиция университетского образования, создана основа факультета, подготовлено около 30 выпускников, ставших впоследствии докторами медицины. Главное – факультет выжил.

В 1791 г. по указу Екатерины II Московский университет получил право присвоения степени доктора наук по медицинскому факультету. Первым этой степени в 1794 г.был удостоен выпускник университета Фома Иванович Барсук-Моисеев степени доктора медицины за диссертацию «О дыхании».

Московский университет выделялся демократическим составом студентов и профессоров: в нем могли обучаться выходцы из различных сословий, за исключением крепостных крестьян. Это во многом определило широкое распространение в университете передовых научных и общественных идей. Студенты находились на казенном содержании. Обучение приравнивалось к государственной службе.

Помимо учебных заведений, в XVIII в. сохранялись и другие формы медицинской подготовки: ученичество в военных госпиталях, у полковых и корабельных лекарей, городских и провинциальных врачей в больницах приказа общественного призрения. После экзаменов можно было получить звание подлекаря. Соискатели лекарского звания направлялись в генеральные госпитали на 2-3 года, затем сдавали экзамены. Лекарские ученики в госпиталях и больницах выполняли обязанности вспомогательного (среднего) медицинского персонала.