Лечение острой токсемии и септикотоксемии.
Основными задачами трансфузионной терапии во 2-м и 3-м периодах ожоговой болезни являются: профилактика и лечение анемии, дезинтоксикация, обеспечение потребностей в белке, восполнение энергетических затрат и нормализация нарушений водно-электролитного баланса. Важнейшим компонентом комплексного лечения в эти периоды являются переливание крови до 1-1,5 литров. Лечение белковой недостаточности предусматривает трансфузии плазмы, альбумина, протеина. Расход плазмы на курс лечения от 2 до 15 литров. Восполнение энергетических затрат осуществляется в/венным введением гипертонических растворов глюкозы, фруктозы, жировых эмульсий, спиртов. Дезинтоксикационным действием обладают альбумин, протеин, гемодез. При выраженной интоксикации целесообразно использование форсированного диуреза. Терапия начинается с введения изотонических растворов – 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия в дозе 500-1000 мл, затем вводится белковые препараты /альбумин, протеин/, низкомолекулярные плазмозаменители /гемодез, реополиглюкин/, гипертонический раствор хлорида натрия 100-150 мл. После окончание инфузии вливают осмодиуретик – маннит или сорбит. Общее количество вливаемой за сутки жидкости – 2,5-3,5 л. В настоящее время среди способов активной детоксикации значительное место занимает гемосорбция и плазмофорез.
Борьба с инфекционными осложнениями:
Антибактериальная терапия назначается при глубоких ожогах от 5 до 10% поверхности тела через 1-!,5 недели после травмы – в эти сроки струп нагнаивается и начинает отторгаться, что сопровождается признаками острого воспаления. Курс не превышает 3-5 недель. За этот срок целесообразно сменить антибиотики 2-3 раза. Проводят стимуляцию иммунных защитных реакций.
Местное консервативное лечение ожоговначинают с первичной обработки ожоговой раны тампонами, смоченными антисептическими растворами или теплой мыльной водой. Кожа вокруг ожога очищается от загрязнения, после чего ее обрабатывают спиртом. С обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис. Напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Загрязненные участки ожога очищают марлевыми шариками, смоченными 3% раствором перекиси водорода. Ожоговую поверхность после этого высушивают стерильными салфетками. Первичный туалет ожоговых ран следует проводить после введения промедола или пантопона. В дальнейшем, в случае нагноения содержимого пузырей, отслоенный эпидермис удаляется. Последующее лечение проводят либо периодически меняя повязки /закрытый метод/, либо без повязок /открытый метод/. При закрытом методе для лечения ожогов II степени используют преимущественно эмульсии и мази. Перевязки проводят редко 1-2 раза в неделю. Местное консервативное лечение ожогов III-б и IV степеней определяется характером и фазой раневого процесса. Для скорейшего очищения ран следует осуществлять щадящую бескровную некрэктомию. Используются протеолитические ферменты. Некоторым больным перед перевязкой назначают общие теплые ванны.
Оперативное лечениепри глубоких ожогах включает некротомию, некрэктомию, кожную аутопластику, кожную аллопластику, комбинированную кожную пластику.
Некротомия – рассечение ожогового струпа – показана при циркулярных глубоких ожогах конечностей или грудной клетки.
Некрэктомия – иссечение ожогового струпа в сроки 7-8 дней после травмы, т.е. когда еще нет его самостоятельного отторжения. Раннее иссечение ожогового струпа позволяет сократить время лечения больного и предупредить возникновение инфекционных осложнений в ожоговой ране.
Кожная аутопластика – пересадка на ожоговую рану кожных аутотрансплантатов, т.е. лоскутов кожи, взятых у самого пострадавшего с необожженных участков тела.
Кожная гомопластика – пересадка на ожоговую рану кожи, взятой у другого человека /донора кожи/. Она играет роль биологической повязки: закрывает рану временно, уменьшает потерю плазмы, улучшает общее состояние, а потом отторгается.
При омертвении всех или почти всех тканей обожженной конечности сохранить функцию невозможно, в то же время она источник тяжелой интоксикации и опасности кровотечения из крупных артериальных стволов. При таком поражении производится ранняя ампутация /через 5-7 дней после травмы/. Ампутации конечности у обожженных в более поздние сроки показана в связи с развитием тяжелых гнойных осложнений в мягких тканях и суставах пораженной конечности.
ЭЛЕКТРОТРАВМА.
Электротавма - поражение человека электрическим током, возникает в результате действия технического или атмосферного /молния/ электричества.
Электротравма составляет от 0,24 до 10,9% всех травм и отличается высокой частотой смертельных исходов. Точных статистических данных электротравматизма привести нельзя, так как огромное число легких электрических поражений без потери трудоспособности не регистрируется.
Повреждения от электрического тока возможны, когда организм включается тем или иным путем в электрическую цепь, причем электрический ток может оказать воздействие и на расстоянии, и через предметы, с ним непосредственно не связанные. Преобладающей причиной электротравм является пренебрежение мерами безопасности или неисправности в технических установках.
Тяжесть и исход пораженияво многом определяются электрическим сопротивлением тела и предметов, находящихся между пострадавшим и источником электрического тока. Большое значение имеет общее состояние организма: утомление, алкогольное опьянение, истощение, возраст. Наиболее уязвимы лица с хроническими заболеваниями нервной системы, эндокринной /гипертиреоз/ и сердечно-сосудистой системы, люди старческого возраста и дети.
Особенности расстройств при электротравме зависят от характера тока, величины напряжения, силы тока, сопротивления кожи в зоне контакта, путей прохождения электрического тока в организме и длительности его воздействия, метеорологических и гигиенических факторов.
Электропроводность кожи имеет основное значение в патогенезе поражения. Она определяется ее целостью, толщиной, влажностью, васкуляризацией.
Наиболее уязвимы лицо, ладони, зона промежности; в наименьшей степени – поясничная область, область голеностопного сустава. Контакт с электрическим проводником при царапинах, ссадинах, гранулирующих поверхностях кожи и через введенные в сосуды и полые органы канюли, зонды, катетеры – повышает электроуязвимость.
Постоянный ток до 40 V не вызывает смертельных поражений. Описаны случаи смертельных поражений током 65 V. Опасными для жизни считаются переменные токи напряжением 120 V и выше. При воздействии тока напряжением 220-380 V частота смертельно опасных поражений составляет 20-30% , при напряжении 1000 V – до 50 %. Воздействие тока напряжением 3000 V и более - практически всегда смертельно.
Переменный ток напряжением 127-220-380 V и частотой 50 Гц более опасен, чем постоянный. При напряжении 500 V оба вида тока опасны в равной мере, при 1000 V вероятность тяжелых нарушений жизненно важных функций при постоянном токе больше. Переменный ток высокого напряжения /1500 V/, большой силы / 2-3 А/ и высокой частоты /10000-1 млн. Гц/ безопасен для человека и используется в лечебных целях.
Электрический ток распространяется в теле человека по ряду параллельных проводников с различным сопротивлением, хотя главная масса тока идет от места его входа к месту выхода. Главными проводниками тока в теле являются мышечные массы с питающей их капиллярной сетью. Этим и обусловлено многообразие явлений при электротравме.
Особенностями поражения электрическим током являются:
1) развитие нарушений по всему пути прохождения электротока в организме пострадавшего;
2) поражение на расстоянии;
3) появление в организме таких изменений, как ожог, механические повреждения, электролиз в тканях.
Патологические изменения, связанные с электротравмой объясняются:
1. Непосредственным воздействием электрического тока при прохождении его через организм. Эти нарушения являются специфическими и выражаются расстройствами деятельности центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Под влиянием тепла /джоулево тепло/, химического воздействия тока возникают характерные изменения – ожоги, так называемые знаки тока у места его входа и выхода.
2. Побочным воздействием тока, вызываемым при прохождении тока в окружающей среде /вне организма/. Эти нарушения являются неспецифическими и возникают в результате воздействия энергии, в которую превращается электрический ток вне организма /ожоги вольтовой дугой/, или в связи с действием тока /травма при падении, ожоги от воспламенения одежды, повреждение органа слуха/.
Нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем при электротравме позволяют говорить о существовании так называемого электрического шока. К развитию терминального состояния при электротравме, прежде всего, ведет нарушение деятельности сердца в результате фибрилляции желудочков, затем угнетение продолговатого мозга и титанический спазм дыхательной мускулатуры.
Наиболее опасным является прохождение тока по направлению рука-рука, рука-голова – это так называемые петли тока, или полная петля – две руки, две ноги.
Электрический ток может оказывать тяжелое воздействие и рефлекторным путем. Паралич центров продолговатого мозга может наступить не сразу, а в результате шока в течение ближайших 2-3 часов после травмы. Иногда глубокое первичное поражение ЦНС приводит к резкому торможению центров регуляции дыхания и кровообращения, вплоть до так называемой электрической летаргии – мнимой смерти с резким ослаблением функции органов и почти полным отсутствием признаков жизни у пострадавшего.
В остром периоде после электротравмы нередко возникает распространенный сосудистый спазм, проявляющийся резким похолоданием, цианозом, пятнистостью кожных покровов. Реже в последующем выявляются локализованные нарушения кровообращения вследствие разрывов артериальной стенки, тромбозов с развитием ишемии или отека конечности, подвергшейся воздействием тока.
Клиника электротравмы. Субъективные ощущения пострадавшего при прохождении электрического тока весьма разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожные сокращения и пр. После выключения электрического тока пострадавший нередко ощущает усталость, разбитость, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение, у него могут отмечаться нервно-психические расстройства и симптомы повышенного внутричерепного давления.
Со стороны сердца: ощущение тупых болей, расстройство сердечного ритма вплоть до мерцательной аритмии и фибриляции желудочков. Иногда отмечается спазм венечных сосудов. Особенно часто эти нарушения наблюдаются в тех случаях, когда петля тока проходит через грудную клетку. Артериальное давление может быть повышенным или пониженным.
Со стороны органов дыхания: одышка вплоть до полной остановки дыхания. Первичные нарушения легочного газообмена сохраняются только в период воздействия электрического тока и в ближайшее время после выключения пострадавшего из электрической цепи. Они обычно являются следствием титанического спазма дыхательной мускулатуры и голосовых связок, поэтому пострадавший не может позвать на помощь или обратить внимание на себя жестами в связи с невозможностью разжать кисти и самостоятельно оторваться от токоведущего предмета. Гораздо реже апноэ обусловлено поражением продолговатого мозга, когда петля тока захватывает дыхательный центр. В таких случаях остановка дыхания после прекращения контакта сохраняется, что требует искусственной вентиляции легких. Иногда наблюдаются небольшие легочные кровотечения.
Со стороны органов пищеварения отмечается повышенная саливация, рвота, понос, задержка стула.
Местные явления.Повреждения на местах входа и выхода электрического тока отличаются многообразием. Наиболее характерными являются знаки тока. Они представляют собой участки сухого некроза округлой, эллипсоидной или линейной формы, иногда в виде отпечатков проводника. Цвет их пепельно- или грязно-серый, бледно-желтый или молочный. В центре их имеется втяжение, края приподняты. Иногда знаки тока имеют вид подсыхающих пузырей после ожога, но наполненных не экссудатом, а газом. Волосы вокруг знаков тока штопорообразно скручены. Иногда знаки тока напоминают царапину, резаную или ушибленную рану, либо кровоизлияние. Обычно знаки тока более выражены на местах входа. На местах выхода знаки тока образуются при контакте с металлом.
Знаки тока могут возникать и на пути прохождения электрического тока, особенно на местах сгибов, где он проходит по более короткому пути с одного отрезка тела на другой; их называют этапными повреждениями, или знаками тока на протяжении.
В области входа и выхода электрического тока может наблюдаться металлизация в результате отложения в коже мелких частичек расплавленного проводника.
Нередко наблюдается сочетание знаков тока с ожогами. При интенсивном действии электрического тока на пораженном участке возникает первичный некроз, нередко, больших участков тела.
В более тяжелых случаях пораженные части тела обугливаются, а иногда, имеют вид препарированных участков. Кости в таких случаях плавятся.
При действии электрического тока на кости образуются трещины и некрозы с последующим отторжением участков костей, образованием жемчугоподобных серо-белых масс из фосфорнокислой извести. При сильном действии электрического тока могут возникнуть дырчатые и глубокие повреждения стенок полостей с поражением органов; это наблюдается при повреждениях черепа, грудной клетки, брюшной полости, суставов.
При поражении молнией, представляющей собой разряды атмосферного электричества до 2000 ампер/мин, 1 млн. вольт, 5000 джоулей с разгрузкой в одну десятитысячную секунды, у пострадавших наблюдаются явления сотрясения мозга, шока. Затем появляется сонливость, подавленность, головная боль, или, реже, возбужденное состояние, нередко различные церебральные явления, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, легочные кровотечения, расстройства пищеварения, зрения, слуха, разрывы мышц.
Местно определяются точечные пятна в виде ожоговых ран и фигур молнии. Они могут быть и отпечатком металлических предметов, находящихся вблизи тела. Наблюдаются так называемые «фигуры молний», которые представляют собой древовидно разветвленные, светло-розовые или красные полосы на коже, исчезающие от давления пальцев; они являются результатом расширения капилляров и в течение нескольких дней исчезают.
Несмотря на частую потерю сознания /80-90%/ при поражении молнией, такие поражения обычно вызывают менее опасные нарушения сердечной деятельности, что объясняется кратковременностью действия разряда. Исключение составляет поражения в голову. Нарушения дыхания при этом возникают вторично из-за рефлекторной остановки сердца, либо в результате повреждения грудины, ребер или ушиба мозга при отбрасывании и падении пострадавшего.
Особенности течения электротравмы. Знаки тока и другие проявления электротравмы обычно протекают без лихорадки, без боли, без наклонности к нагноению. Для течения процесса характерно длительное анабиотическое состояние тканей в области повреждения, скрытый период и медленное развитие. С этим связаны трудности в определении границ повреждения.
Осложнения. Характерным для электротравмы является хорошая регенерация, ограниченность процессов распада, гладкое заживление. Наблюдаются и осложнения. Из наиболее типичных осложнений следует отметить постепенно распространяющийся некроз тканей в связи с обширностью и глубиной изменений в тканях. Некроз может выявляться сразу же после травмы /первичный/ или впоследствии/вторичный/.
Могут возникнуть кровотечения, которые также бывают первичными и вторичными, которые появляются через 2-4 недели после травмы. Кровотечения трудно останавливаются, особенно если они исходят из сосудистого пучка.
Развивающееся воспаление приводит к остеомиелитам, менингитам, абсцессу мозга, невритам и невралгиям, контрактурам в области рубцов от втягивания в них мышц и нервов.
Иногда остаются местные изменения – депигментация кожи, выпадение волос, вегетативные расстройства.
Хронические воздействия электричества у электриков могут привести к раннему артериосклерозу, облитерирующему эндаретерииту.
Лечение электротравм.
Первая помощь состоит в немедленном освобождении пострадавшего от контакта с электрическим током, в предупреждении его падения в этот момент, выносе пострадавшего из зоны поражения. При освобождении пострадавшего от контакта с электрическим током необходимо соблюдать правила безопасности, чтобы не включиться в электрическую цепь.
Первую помощь в случаях тяжелых поражений необходимо оказывать на месте происшествия и во время транспортировки. Потеря времени перенос пострадавшего без оказания первой помощи недопустима.
Пораженным без дыхания, но с достаточным кровообращением сразу же начинают искусственную вентиляцию путем вдувания воздуха рот в рот или рот в нос. Если самостоятельное дыхание не восстанавливается в течение 30 минут, то по прибытии бригады скорой помощи интубируют трахею, продолжают ИВЛ и транспортируют пострадавшего в стационар.
Пострадавшим с признаками остановки деятельности сердцапроводится реанимация по полной схеме. Перед массажем сердца следует нанести 1-2 удара кулаком по нижней трети грудины. После восстановления сердечной деятельности и эффективного кровообращения выжидают 20-30 минут и транспортируют пострадавшего в стационар в сопровождении врача, хорошо владеющего приемами реанимации.
Если ритм сердца не восстанавливается, /сохраняется фибрилляция/ массаж сердца и ИВЛ проводят при транспортировке в стационар, где продолжают интенсивное наблюдение и лечение с учетом легочного газообмена и кровообращения. В стационаре при сохранении фибрилляции применяется дефибрилляция.
После успешной реанимации обязательно интенсивное наблюдение. Одновременно проводят противошоковые мероприятия /внутривенное введение сердечных средств, согревание, переливание внутривенно и внутриартериально крови, оксигенотерапия, лобелин/. По показаниям используются коронаролитики, антиаритмические препараты /изоптин, лидокаин/.
Реанимационные мероприятия должны быть настойчивыми. Комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление сердечной деятельности и дыхания проводится не менее 2-3 часов. Только ясно выраженные признаки биологической смерти /появление трупных пятен, окоченение, показания электрокардиограммы/ указывают на безнадежность реанимационных мероприятий.
При лечении местных повреждений во время оказания первой помощи ограничиваются наложением стерильной повязки. Терапия местных повреждений должна быть по возможности консервативной, в связи с неопределенностью границ поражения в первое время и значительным изменением сосудов на большом протяжении от места поражения. В основном проводится комплекс мероприятий, применяемых при лечении ожоговых ран.
Активная тактика /иссечение пораженных тканей/ возможна в тех случаях, когда иссечение тканей не приведет к снижению функции органа. С целью сокращения сроков заживления местных повреждений можно произвести иссечение некротических тканей после появления демаркационной линии, но не на пальцах кисти. Если возможно, то после иссечения края раны сближаются швами, при более обширных дефектах производится замещение их свободным трансплантатом кожи или кожно-мышечным лоскутом на ножке.
Лечение переломов, ран суставов также проводят консервативно.
При возникновении вторичного кровотечения, помимо первой помощи /давящая повязка, жгут/ производится окончательная остановка его в ране, чаще перевязкой сосуда на протяжении.
Инфекционные осложнения местных повреждений лечат по правилам гнойной хирургии. При затянувшейся эпитализации или наклонности тканей к рубцеванию с образованием контрактур показана пересадка кожи на поврежденные участки.
ОТМОРОЖЕНИЯ.
Отморожением называется повреждение тканей, вызванное воздействием низкой температуры.
При стихийных бедствиях, во время снежных буранов и бурь, при лыжных и иных походах, в горах и особенно на войне они могут быть массовыми. В обычных условиях жизни отморожения возникают редко, о чем, в частности, свидетельствуют наблюдения М. В. Алферова, который в условиях Архангельска за 14 лет мог обобщить данные только о 207 случаях.
Отморожения наблюдаются не только зимой, но весной и осенью при плюсовых температурах даже чаще, причем не только в северных но и в южных широтах. Известны массовые отморожения в период войн в Испании, Алжире и в других странах с жарким, постоянным климатом.
Одновременно с отморожением часто происходит общее охлаждение, особенно в случаях попадания пострадавшего в холодную воду (плавание в холодной воде, кораблекрушение и др.). В мировом океане ежегодно погибает до 200000 человек, в том числе и от охлаждения (из них 1/4 пользуется плавсредствами).
Основные факторы, которые приводят к отморожению, могут быть метеорологическими (влажность, сильный ветер, быстрая смена температуры), механическими (тесная одежда, обувь), понижение местной сопротивляемости организма (ранее перенесенные отморожения, неподвижность конечностей), понижение общей сопротивляемости организма в результате ранения, кровопотери,голода, утомления, истощения, алкоголизма и др.
Отморожение обусловлено не столько степенью холода, сколько его продолжительностью. Оно возникает лишь в том случае, если действие внешнего холода достаточно для развития местной тканевой гипотермии. В патогенезе отморожений ведущее место отводится сосудистым расстройствам, в частности длительному спазму сосудов с последующим формированием внутрисосудистого тромбоза. Некротические изменения вторичны и зависят от местных нарушений кровообращения.
От местного воздействия низких температур возможны следующие виды отморожений:
1. Отморожение, возникающее от действия сухого мороза, чаще локализуется на пальцах рук, лица, однако возможно поражение пальцев стоп. Температура, приводящая к отморожению 20-30 градусов С ниже нуля.Чаще возникает у лиц в состоянии алкогольного опьянения.
2. «Траншейная стопа» или «болотная стопа» - это исключительно отморожение 4 степени стоп, их полное или почти полное омертвение. В мирное время встречается редко. Отморожение характерно для позиционной войны и наблюдается не зимой, а в сырые и холодные осенние и весенние дни, т.е. при положительных температурах. Возникает у лиц, которые длительное время находятся в мокрой обуви. Температура стоп понижается. При температуре +10, +11 градусов С прекращается кровообращение. Сырая обувь не защищает от внешнего холода, а в силу утраты еще и чувствительности пострадавший не в состоянии правильно оценить тяжесть поражения.
«Иммерсионная стопа» - подобный же вид поражения стоп у лиц, длительное время находящихся на спасательных средствах в море.
3. Ознобление - возникает от воздействия умеренно низких температур у лиц с пониженной индивидуальной чувствительностью к холоду, чаще у молодых людей. Типичные локализации - пальцы рук, лицо, уши. При озноблении отмечается отек и гиперемия в зоне поражения. Ознобление исчезает в теплом помещении без последствий.
4. Контактные отморожения возникают при соприкосновении (контакте) пальцев рук, губ и иных частей тела с резко охлажденными металлами. Падение тканевых температур наиболее низкое, степень отморожения обычно 3 или 4, наблюдается у рабочих, ремонтирующих машины на открытом воздухе, а также у детей из озорства прикасающихся на морозе языком и губами к металлическим предметам.
Клиническая картина отморожений складывается из двух периодов: дореактивного и реактивного. В дореактивном периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому чувству холода, покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Этими признаками и исчерпывается скудная симптоматика отморожений в дореактивном периоде. Только в реактивном периоде можно определить глубину поражения тканей и определить степень отморожения.
Различают 4 степени отморожений.
При отморожениях I степени уровень падения тканевой температуры наименьший. Кожа в области отморожения синюшна, иногда появляется характерная мраморная окраска. Больные отмечают зуд, жгучие боли, парестезию в зоне поражения. Признаков некроза нет.
Отморожения II степени характеризуются омертвением рогового или поверхности сосочково-эпителиального слоя. Образуются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей покрыто фибрином и чувствительно к аппликации спирта (спиртовая проба) и к механическому раздражению.
При этой степени отморожений все изменения постепенно (в течение 2-3 недель) исчезают, не оставляя рубцов, сошедшие ногти отрастают. Развитие инфекции приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей, интоксикации.
При отморожении III степени граница омертвения проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожно-жировой клетчатки. Образовавшиеся пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, не чувствительно к болевым раздражениям. Заживление происходит с образованием грануляционной ткани и рубцов. Отрастания ногтей не происходит.
Отморожения IV степени характеризуются омертвением всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей, кости. Граница омертвения может проходить на уровне фаланг, пястных, плюсневых и других костей и на уровне суставов.
При отморожениях III и IV степеней патологический процесс может развиваться по типу сухой или влажной гангрены. Наиболее благоприятным является образование сухой гангрены. Некротизированные ткани мумифицируются, высыхают, окраска их темно-синяя. На границе со здоровыми тканями образуются грануляции, формируется демаркационный вал. После отторжения мертвых тканей формируется рубец.
В случае присоединения инфекции развивается влажная гангрена. Возникает резкий отек тканей, большое количество пузырей с геморрагическим содержимым, высокая температура, признаки интоксикации, головная боль, бессонница, лейкоцитоз, нейтрофиллез, развивается сепсис. Влажная гангрена представляет опасность для жизни.
Границы некроза при отморожениях III-IV степени можно определить только к 3-4 неделе, когда образуется демаркационная линия. С этого времени начинается отторжение некротизированных тканей. Период отторжения может затянутся до нескольких месяцев если граница омертвения проходит по крупным суставам и диафизам костей.
Лечение отморожений.Первая помощь по существу и является лечением в дореактивном периоде. Прежде всего необходимо устранить действие холода, согреть больного. Конечности больного, здоровую и отмороженную, согревают вместе с постепенным повышением температуры тела от 20 до 40 градусов в течение 40-60 минут. Одновременно проводят массаж конечности от периферии к центру. После того, как конечность будет согрета накладывают асептическую или спиртовую повязку, а конечности придают возвышенное положение. Пострадавшего помещают в согретую постель, дают горячее питье, горячую пищу, алкоголь.
В основе интенсивного лечения отморожений лежит спазмолитическая, дезагрегационная и антикоагуляционная терапия в сочетании с энергичной детоксикацией. В предельно ранние сроки в артерию пораженной конечности (бедренная, плечевая) вводят смесь следующего состава: 10 мл-0,25% раствора новокаина; 10 мл-2,4% раствора эуфиллина; 1 мл-1% раствора никотиновой кислоты. Пункции артерии показаны и в последующие дни. Применяются и другие средства, ликвидирующие спазм периферических артерий и улучшающих кровообращение. Назначается гепарин (по 5000 ЕД через б часов), реополиглюкин (400-600 мл в сутки), трентал и т.п. в течении 5-7 дней. Для устранения интоксикации – гемодез, полидез и другие препараты этой группы
Лечение в реактивном периоде. При отморожении I степени отмороженную поверхность протирают спиртом и покрывают асептической повязкой. При медленном уменьшении красноты и отека применяют физиотерапевтические процедуры.
При отморожении II степени кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри, удаляют отслоенный эпидермис, накладывают повязку со спиртом или диоксидином на 5-10 дней. Для профилактики инфекции применяют антибиотики.
При III и IV степенях отморожений до выявления границ омертвения лечение проводят также как и при отморожении II степени. Главная задача не допустить развития влажной гангрены. После появления демаркационной линии (8-14 дни) удаляют мертвые ткани (некрэктомия) или рассекают их (некротомия) для быстрейшего высушивания и уменьшения интоксикации. Иногда при IV степени отморожений приходится прибегать к ампутации или экзартикуляции конечности. После некрэктомии или некротомии раны лечат по общим правилам.
Общее лечение в реактивном периоде включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, богатое витаминами питание, ЛФК, физиотерапевтическое лечение. При необходимости назначаются обезболивающие и сердечно-сосудистые средства.
ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ.
Общее охлаждение (замерзание) наступает под влиянием низкой температры окружающей среды. В ледяной воде смертельное охлаждение развивается быстрее (30 минут), чем на воздухе (при 0 градусов за 10-12 ч.).
Общим охлаждением организма считают состояние, при котором температура тела снижается до 34-35 градусов. Отморожение дистальных отделов конечностей не всегда сопровождаются явлениями общего охлаждения.
Для общего охлаждения характерно: гипотермия, брадикардия, расстройство реакции зрачков, падение тонуса скелетной мускулатуры с последующим резким ее повышением. При охлаждении появляется легкая дрожь, температура кожи снижена, боли в пальцах рук и ног, спины, груди и др., "гусиная кожа" по всему телу. Речь затруднена, медленная, невнятная. Насморк, головная боль, чувство усталости. При своевременном принятии мер охлаждение не влечет опасных для жизни осложнений.
Различают III степени общего поражения холодом: легкую (адинамическую), средне-тяжелую (ступорозную) и тяжелую (судорожную). Следует помнить, что в самых тяжелых случаях общего охлаждения клиническая картина не предрешает смертельного исхода. Обратимость этого состояния потенциально высока.
Легкая степень охлаждения характеризуется снижением ректальной температуры до 33-35 градусов С. Отмечается адинамия, озноб, легкий цианоз кожи, "гусиная кожа", затрудненная речь. Пульс 64-72 уд/мин., АД чаще нормальное, дыхание нормальное. Возможны отморожения 1- 2 степени.
Средне-тяжелая степень охлаждения: ректальная температура 31-33 градуса С, ступор, возможно окоченение. Кожа холодная, бледная, синюшная. Акроцианоз. Пульс 50-60 уд/мин., слабый, АД снижено. Дыхание 8-12 в мин., поверхностное. Наблюдаются отморожения I-IV степени.
Тяжелая степень охлаждения развивается при ректальной температуре менее 31 градуса С. Больной без сознанья, судороги, рвота, непроизвольное мочеиспускание, кожа бледная, холодная на ощупь. Возможно оледенение стоп и кистей. Выраженное окоченение и тризм. Пульс слабый 35-37 уд./мин и менее, определяется на крупных артериях. Отмечается дефицит пульса.
Лечение общего охлаждения начинается с возможно более быстрого согревания пострадавшего путем погружения в ванну с водой температуры до 28 градусов С. При регидности, связанной с оледененением следует отказаться от реанимационных мероприятий и мероприятий, связанных с изменением положения тела. Согревание прекращают, когда ректальная тепература достигает 34 – 35 градусов С. Продолжительность согревания до 2 часов. При отсутствии оледенения перед погружением в ванну вводят внутривенно сосудорасширяющие препараты, а при судорогах – оксибутират натрия. Внутривенно вводят глюкозу, раствор соды , дезагреганты. После восстановления дыхания и кровообращения проводятся мероприятия по предупреждению и лечению отека головного мозга, отека легких, падения артериального давления, повышенного тонуса мышц. С этой целью применяются осмотические диуретики, мочевина, глюкокортикоиды, вливание коллоидных растворов, альбумина, плазмы. Назначаются седуксен, оксибутират натрия.
При оказании первой помощи тяжелым больным ошибочным является растирание снегом, введение препаратов, возбуждающих ЦНС, бесконтрольное применение грелки.