Деятельности медицинской сестры в онкологии.
Вопросы этики в медицине появились вместе с первыми лекарями, поэтому нельзя обойтись без краткого изложения истории развития биоэтики. Содержание классической медицинской этики восходит к «отцу медицины» Гиппократу (V-IV вв. до н.э.). Основные положения этики Гиппократа следующие: безусловное уважение к жизни пациента, цель медицины - благо больного, не навреди, медицинская тайна, оправдание "святой лжи" в медицине, отношение к неизлечимым и умирающим больным. Такой тактики европейская медицина придерживалась вплоть до XVIII в., а эффективная помощь умирающим стала развиваться только во второй половине XX в.
Медицинской этике уделяли внимание и Н.И. Пирогов (в частности, проблеме врачебных ошибок), и Г.А. Захарьин, и С.П. Боткин (например, и тот, и другой проблему правдивого информирования больных решали в соответствии с соответствующим наставлением Гиппократа). Н.Н. Петров дает классический для всей советской медицины «этический алгоритм» при информировании онкологических больных: «Терминов «рак», «саркома» лучше избегать совершенно, заменяя их словами «опухоль», «язва», «сужение», «инфильтрат» и т.п.». В свою очередь, другой онколог, президент АМН, академик Н.Н. Блохин издал книгу «Деонтология в онкологии», в которой высказал свои взгляды и на нормы этики для медработников в области онкологии: «В медицинском коллективе следует завести такой порядок, чтобы все разговоры о больном с ним самим и его близкими родственниками вел только врач», и на информированность пациентов в зависимости от настроя и психологии больного: «…в отношениях врача и больного никогда не должно быть шаблонов и обязательное сообщение больному всей правды о его болезни столь же неоправданно как и обязательное сообщение правды».
Уже в девяностые годы XX столетия за полную информированность онкологических больных по поводу диагноза и возможного прогноза течения заболевания выступал директор РОНЦ им. Н.Н. Блохина, академик Н.Н. Трапезников. К этому времени благодаря научно-техническому прогрессу онкология шагнула вперед и диагноз «рак» перестал быть синонимом быстрой и мучительной смерти, а также появились соответствующие законы на государственном уровне. Н.Н. Трапезников пропагандировал освещение заслуг в онкологии через средства массовой информации.
В 1993 г. в нашей стране принята новая конституция РФ, в которой провозглашаются гарантия и защита прав человека, а применительно к сфере здравоохранения – «прав пациента». Принцип «информированного согласия» нашел отражение в российской Конституции: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским или иным опытам» (ст. 21). Современный уровень представлений российского общества о правах пациентов мы находим в главном законе отечественного медицинского права «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», которые вступили в силу в августе 1993 г. Ст. 30 «Основ…» так и называется «Права пациента», в ней всего 13 позиций (юридических норм), из которых следует выделить следующие. Пациент имеет право на:
· свободный выбор врача;
· консультации других специалистов, проведение консилиума;
· облегчение боли, причем той, причиной которой является медицинское вмешательство;
· конфиденциальность;
· информированное добровольное согласие;
· получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья;
· возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинских услуг, если доказана вина медицинского работника;
· допуск к нему адвоката и священнослужителя;
Этическая проблема «святой лжи» в медицине очень сложная. Такого острого противоречия между требованиями Закона и нормами этики не должно быть. Новая редакция «Лиссабонской декларации о правах пациента» ВМА (принята в 1995 г.) в подобной ситуации предписывает: «в исключительных случаях, когда врач уверен в нанесении серьезного ущерба пациенту сообщением правдивой информации, такая информация может быть от пациента сокрыта», т.е., действующий российский закон решает эту труднейшую моральную дилемму слишком прямолинейно.
В 1997 году Российской ассоциацией медицинских сестёр принят Этический Кодекс медицинских сестёр России. Он содержит принципы и нормы, которые конкретизируют нравственные ориентиры в профессиональной деятельности медицинской сестры.
Медсестра должна быть готова взаимодействовать с любой личностью. В этом состоит одно из ее главных профессиональных качеств. Характер мировоззрения формируется социальным окружением личности, ее воспитанием и самовоспитанием. У каждого человека в процессе формирования его личностных качеств складывается индивидуальное представление о здоровье, болезни и факторах, приводящих к ней. Сестринский персонал должен включиться в решение проблем пациента, так как большая часть пациентов не адаптирована к изменению состояния своего здоровья, а отношение их к собственному состоянию здоровья можно охарактеризовать как чисто эмоциональное.
Однако, сосредоточившись на таком праве пациента как «информированное согласие», можно показать самое характерное в новых этических подходах, существующих в мировом здравоохранении на рубеже XX-XXI веков. В отношениях медперсонала и больного не должно быть шаблона, и обязательное сообщение пациенту всей истины о его болезни столь же неоправданно, как и тотальная дезинформация. А это значит, что врач должен освоить теорию и практику психологии, знать эту непростую науку не как дилетант, а профессионально. Медсестра, в свою очередь, не должна противоречить информации врача и всячески помогать пациенту в адаптации правильного восприятия заболевания, Знание основ психологии должно быть приоритетом современной медсестры.
Современное лечение онкологических больных является сложной проблемой, в решении которой принимают участие врачи различных специальностей: хирурги, лучевые специалисты, химиотерапевты, психологи. Такой подход к лечению больных требует также и от среднего медицинского персрнала решения многих разнообразных задач.
Основными направлениями работы медицинской сестры в онкологии являются:
· непосредственное проведение химиотерапии, гормонотерапии, биотерапии;
· участие в диагностике и лечении возникающих в процессе лечения осложнений;
· проведение симптоматического и поддерживающего лечения;
· психологическая и психосоциальная помощь больным;
· образовательная работа с больными и членами их семьи;
· участие в проведении научных исследований.
Таким образом, медицинская сестра в онкологической клинике играет сразу 4 большие роли: специалист-практик, учитель, консультант, исследователь. Все вышесказанное относится также и к работе медицинской сестры, участвующей в амбулаторном лечении онкологических больных.
К причинам, породившим необходимость реформирования сестринского дела в России, можно отнести низкий уровень качества медицинской помощи населению, низкий престиж профессии, низкий социальный статус медицинских сестер, отсутствие перспективы профессионального роста, несоответствие уровня сестринского образования требованиям времени, дефицит сестринских педагогических кадров, отсутствие научных исследований в области сестринского дела и незнание зарубежного опыта. Во многих развивающихся странах медицинские сестры активно пытаются определить самостоятельность, уникальность и принципиальное отличие своей профессии от деятельности других специалистов в сфере здравоохранении. Сейчас в профессиональный лексикон вошло понятие «сестринский процесс», цель которого заключается в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности, возникающие у пациента.
Сестринский процесс состоит из 5-ти основных этапов:
1. сестринское обследование, сбор информации;
2. выяснение проблем пациента и формулировка сестринского диагноза;
3. определение целей ухода и планирование сестринской деятельности;
4. реализация планируемых действий;
5. оценка эффективности проводимых мероприятий.
Центральное место в сестринском процессе занимает сестринская диагностика. Сестринский диагноз - состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
Ответственность за назначение химиотерапии лежит полностью на враче, однако не менее важной является роль медицинской сестры, как при введении лекарства, так и при уходе за пациентом. Наиболее ответственные моменты работы медсестры при проведении химиотерапии включают: обучение больных и их родственников плану лечебных мероприятий и их выполнению, зарядка и контроль за работой инфузаторов, специальный уход за катетерами, предупреждение и выявление таких осложнений, как окклюзия катетера, экстравазации, инфекции.
Использование противоопухолевых веществ часто сопровождается побочными реакциями. Среди них преобладают реакции, обусловленные поражением быстрообновляющихся (с высоким темпом пролиферации) клеток кроветворных и иммунокомпетентных органов (в первую очередь костного мозга, слизистой оболочки пищеварительного тракта, волосяных фолликулов и т.д.).
Роль медсестры в оценке осложнений. Помощь в уменьшении стресса при проведении химиотерапии. Психологическая и психосоциальная помощь, образование больных. Наиболее важна роль сестры при:
· тошноте, рвоте
· стоматите
· экстравазации, флебитах
· алопеции
Сложные терапевтические режимы, непростые требования к проводимому лечению вызывают возникновение специальных медицинских проблем и огромную необходимость в психологической поддержке и образовании онкологических больных.
Большая роль в решении этих проблем принадлежит сестре, участвующей в проведении химиотерапии. Тесное сотрудничество медсестры и врача оказывает значительное влияние на результаты лечения. Связь "медсестра - пациент" оказывает значительную эмоциональную поддержку, служит для образования больных, для точной оценки осложнений химиотерапии и помогает уменьшить смертность в результате суицидных попыток. Необходим высокий уровень эффективного общения для обмена информацией с больным с целью улучшения качества лечения. Важно также тесное сотрудничество "медсестра - медсестра", так как пациент находится под наблюдением различных медсестер на разных этапах лечения.
Медицинской сестре в ходе своей работы приходится осуществлять просветительскую деятельность. Сестринский процесс должен включать в себя обсуждение с пациентом и его близкими всех возможных проблем, с которыми он может столкнуться вследствие своего заболевания, а также оказание помощи в их решении, естественно в пределах сестринской компетенции. Медицинская сестра рассказывает больному о подготовке к диагностическим процедурам, о процессе лечения и целесообразности тех процедур и манипуляций, которым он подвергается, о соблюдении рациональной диеты.
Важным моментом при работе с пациентами является простота речи. Целесообразно использовать короткие фразы в действительном залоге, а также слова, состоящие не более чем из двух-трёх слогов. В объяснениях медицинских терминов должен использоваться тот язык, который больной понимает. Пациенту важно объяснить также:
1. цель приёма назначенного лекарственного средства;
2. потенциальные побочные эффекты и действия больного в случае их
возникновения;
3. время и способ приёма лекарственного препарата;
4. правила хранения лекарственного препарата;
5. продолжительность лечения;
6. последствия в случае несоблюдения режима лечения.
Болезнь оказывает влияние на человека в целом. Она может изменить привычный образ жизни, заставить пациента отказаться от любимого дела, нарушить эмоциональное равновесие. Подавленное настроение значительно ухудшает течение заболевания.
Работа медицинской сестры, если она проводится на высоком профессиональном уровне, повышает уверенность больного в благоприятном исходе болезни, учит пациента жить со своей болезнью более полноценно. Особенностью образования онкологических больных и потенциальных пациентов в онкологии является то обстоятельство, что, по данным социологических исследований, подавляющее большинство населения никогда не хотело бы слышать такие слова как "рак" и "онкология" ни по отношению к своим родным и близким, ни, тем более, по отношению к себе. Онкология и всё, что связано с понятием "рак", для большинства населения по-прежнему покрыто "страшными" тайнами.
Возможно, уже наступают времена, когда образование потенциальных пациентов онкологических учреждений по значимости будет сопоставимо с образованием онкологических больных, где роль медицинской сестры будет, несомненно, высока. Наступил период осторожного оптимизма с научным и индивидуальным подходом к лечению каждого больного. Одним из способов лечения злокачественных новообразований является лекарственная терапия. Надо отметить, что психологически пациенты больше настроены на проведение хирургического лечения и лучевой терапии, чем на химиотерапию. Определенный страх у них вызывают побочные явления этого метода лечения. В этой ситуации роль медицинской сестры неоспорима. Доверие больных к медицинским сёстрам высоко, так как медицинские сестры по долгу службы проводят с ними значительно больше времени, чем врачи. Особенно важными являются беседы пациентов и медицинских сестёр в вечернее время. Медицинская сестра обладает возможностью настроить больного на благоприятный результат лечения и на преходящий характер побочных эффектов.
К сожалению, в нашей стране пока нет единой программы образования пациентов. Попадая на приём к другому специалисту, или обращаясь к новой дежурной медсестре, пациент может услышать совершенно противоположные рекомендации. Сразу в мыслях больного человека возникает вопрос: "Кому верить?". Очень печально, что нередко пациент выслушивает и критику медиков в адрес своих коллег. Это недопустимое нарушение медицинской этики подрывает как личный авторитет медицинских работников, так и медицины в целом.
Синдром «сгорания» в самом общем виде можно определить как неадаптивную реакцию на стресс, возникающий в результате профессиональной деятельности. Сидром «сгорания» проявляется у врачей, медицинских сестер, учителей, консультирующих психологов, психотерапевтов, адвокатов и др.
Синдром "сгорания" не возникает внезапно, скорее можно сказать, что это процесс, в котором сам человек активно участвует. Исследователи выделяют три стадии этого синдрома.
Первая стадия: хроническая усталость, эмоциональное истощение и опустошенность. Люди, находящиеся на первой стадии синдрома "сгорания", часто приходят в состояние растерянности, теряют ясность мысли и способность разрешать проблемы. Избегание, дневные грезы, иллюзии, ощущение, что на них нападают, что они находятся в ловушке работы, частые смены настроения являются симптомами этой стадии.
Вторая стадия: на этой стадии описанные симптомы становятся более выраженными и постоянными. Фрустрация, неудовлетворенность, цинизм, нечувствительность к другому человеку и отрицание симптомов отмечаются на этой стадии. Становится трудно сосредоточиться. Энергетический уровень часто меняется и существенно снижается. Люди на этой стадии очень не уверены в себе и чрезмерно чувствительны к критике.
Третья стадия: на этой стадии люди чувствуют себя совсем разбитыми. Ощущение себя неудачником, отсутствие энергии, общая дисфункциональность, невозможность сосредоточиться, снижение иммунитета к болезням, депрессия - вот некоторые характеристики этой стадии.
Рассмотрим особенности профессиональной деятельности медсестер, которые способствуют возникновению синдрома «сгорания»:
1. В первую очередь, необходимо отметить повышенное чувство ответственности, свойственное людям, оказывающим помощь другому человеку, их готовность помогать за счет собственных личностных ресурсов. Стремление помочь является для многих из них мотивом деятельности и отвечает потребности быть нужным и полезным. Удовлетворение этой потребности поддерживает их и дает чувство уверенности. Вместе с тем, отсутствие проясненной профессиональной позиции приводит к смешению личного и профессионального пространств медицинской сестры и служит источником стресса.
2. Психологической трудностью является высокий психоэмоциональный накал, характерный для работы в онкологическом учреждении. Он связан с выраженными переживаниями, а также физическими и психологическими страданиями людей, находящихся в кризисном состоянии болезни, которая угрожает их жизни. Медицинские сестры, постоянно общаясь с тяжелобольными людьми, часто бывают вовлечены в чувства своих пациентов. Сильные эмоции и страдания людей вызывают сочувствие и сопереживание. Нередко возникает идентификация с больным, «восприятие жизни становится нерадостным». Появляется страх перед заболеванием (медсестра маммологического отделения, обнаружившая у себя доброкачественное заболевание молочной железы, вспомнила выражение: «Судьба подслушала»; медсестра другого отделения боится обращаться к врачам при обнаружении у себя симптомов болезни). В качестве бессознательной защитной реакции от идентификации с больным, у медсестер появляется отчуждение, которое выражается во враждебности, даже агрессивности по отношению к больным, обособленности, формальном исполнении своих обязанностей.
3. Разговоры с больными о лечении, его результатах и прогнозе инициируют собственные переживания, связанные со смертью. По мнению одной из медсестер, мысли о смерти и страданиях у нее возникают гораздо чаще, чем у ее ровесников.
4. Психологической трудностью того же ряда является отсутствие гарантий излечения.
5. Трудность вызывают так называемые больные с проблемами, которые «выплескивают» на медсестер свои чувства (раздражение, злобу), провоцируя их эмоционально вовлекаться в ситуацию.
6. Повышенное чувство ответственности приводит к нереалистическим ожиданиям от себя, переживанием своей некомпетентности и, как следствие, самообвинениям и непропорциональной критике. Вместо разделения ответственности возникает присвоение ее. D. Larson считает словосочетание: «Если бы я только была более…» мантрой профессионального сгорания.
7. Нарушение межличностных отношений на всех уровнях, напряженность и конфликты в профессиональной среде, отсутствие или недостаточная поддержка со стороны коллег, трудности в осознании и разрешении собственных личностных проблем и неумение справляться со стрессами приводят к преобладанию эмоциональных отношений над профессиональными и увеличивают возможность возникновения синдрома "сгорания".
8. Монотонная рутинная работа («каждый день одно и то же») также способствует «сгоранию».
Таким образом, наличие синдрома "сгорания" ухудшает качество работы медицинской сестры и негативно влияет на ее здоровье. Что является профилактикой синдрома «сгорания»? Сгоранию препятствует формирование профессиональной позиции на основе осознания своих мотивов и потребностей, реализуемых в трудовой деятельности. Размышления на эти темы делают процесс работы осознанным, позволяют понимать и принимать себя, помогают устанавливать границы своих ресурсов: что я могу, чего я не могу. Важным является умение разделить личное и профессиональное пространства и адекватно распределить ответственность.
Необходимы некоторые сведения об особенностях психологических реакций больных на заболевание и лечение с тем, чтобы понимать психологическое состояние пациента на том или ином этапе лечения. Понимание и сочувствие к больному должно основываться не на идентификации с ним, а на позиции эмпатии. Карл Роджерс писал: "Ощущение внутреннего мира пациента, как будто это ваш собственный внутренний мир, но при этом сохранение качества «как будто» - это и есть эмпатия… Таким образом, это означает ощущать боль или радость другого человека так, как он их ощущает, и ощущать их причины так, как ощущает их он, при этом никогда не забывая, что именно как будто я был ранен, как будто я радовался и т.п. Если это «как будто" утрачивается, происходит идентификация».
Профессиональная позиция более продуктивно формируется на тренинговых группах, во время которых происходит обучение общению с онкологическими больными.
Важно также участие в тренинговых группах, работа которых направлена на выработку умения справляться с собственными стрессами и обучению адекватной заботе о себе.
Особенное значение для профилактики синдрома «сгорания» у медицинских работников имеют балинтовские группы. В этих группах царит эмоционально свободная и дружески солидарная атмосфера, которая позволяет делиться своими переживаниями, возникающими в процессе общения с больными, обсуждаются случаи из практики. Работа балинтовских групп способствует осознанию медицинским работником своего опыта переживаний, связанного с общением с тяжелобольными людьми. Совершенно избежать синдрома «сгорания» в работе медицинской сестры сложно, но нельзя не обращать на этот феномен внимания и не стремиться к его предотвращению. С этой целью необходимо ввести в программу обучения медицинских сестер их психологическую подготовку.
Важнейшей задачей сестринского дела является достижение эффективной и качественной сестринской помощи населению. Для повышения профессионального авторитета сестринское дело должно иметь базу собственных научных исследований, составляющих основу практической деятельности медицинских сестер. Сестринские научные исследования в области онкологии в Европе широко проводятся с середины 80-х годов XX столетия. Развитие сестринской науки позволило поднять профессиональный статус медицинских сестер. В ряде европейских стран были созданы ассоциации медицинских онкологических сестер. Эти организации впервые стали проводить научные исследования в области онкологии. Первые исследования проводились с целью изучения профессионального образования и стандартизации сестринской практики. Полученные результаты стали основой для профессиональной подготовки онкологических медицинских сестер. Однако разный уровень сестринских исследований, сложность обмена информацией, невозможность использовать полученные результаты в других странах привело к созданию в 1984 году Европейской организации онкологических сестер (EONS). Сегодня EONS объединяет около 1000 медицинских сестер, работающих в онкологических учреждениях в 17 европейских странах. Первостепенной задачей сестринских ассоциаций является создание единой стратегии исследований в сестринском деле. Сестринские научные исследования в онкологии требуют более четкой организации, финансовой поддержки, высокого уровня профессиональной подготовки, широкого распространения и обсуждения полученных результатов.
При анализе исторических этапов развития сестринской онкологической науки удается проследить частые изменения приоритетных направлений. Сегодня приоритетами являются качество жизни, контроль боли, экономические затраты, влияющие на выживаемость, ранняя диагностика рака, этнические популяции рака, опухоли у молодых и пожилых пациентов, слабость и "усталость" от лечения, разработка стандартов для медицинских сестер, занимающихся генной терапией рака.
В отличие от развития сестринских исследований в онкологии в странах Европы, медицинские сестры России делают только первые шаги в этом направлении.
Прогресс в профессиональном совершенствовании онкологической медсестры идет параллельно с прогрессом в хирургическом, лучевом и медикаментозном лечении онкологических больных и в настоящее время онкологическая медсестра является важным участником многопрофильного коллектива, занимающегося лечением онкологических больных.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС.
Сепсис – генерализованный инфекционный процесс, возникающий в результате постоянного или периодического поступления в циркулирующий кровоток больного из гнойного очага микроорганизмов и их токсинов с развитием полиорганной недостаточности.
В последнее время в соответствии с решениями Чикагской Международной конференции стали выделять следующие формы септических состояний:
Бактериемия– присутствие жизнеспособных микроорганизмов в кровотоке. Наличие бактерий в системном кровотоке является возможным, но не обязательным проявлением сепсиса. Обнаружение микроорганизмов в крови больных в отсутствии признаков генерализации инфекции должно расцениваться как транзиторная бактериемия. Ее возникновение возможно, в частности, при тонзиллите, после диагностических манипуляций, таких как бронхо- или гастроскопия.
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – неспецифическая генерализованная реакция организма на инфекционный процесс, включающая два и более клинических признака:
1. температура выше 38º С или ниже 36º С
2. тахикардия выше 90 уд/мин
3. частота дыхательных движений выше 20 в минуту или РаСО2 более 4.3 kPa
4. количество лейкоцитов периферической крови выше 12 × 109/л или менее 4×109/ л.
Сепсис –синдром системного воспалительного ответа при наличии инфекционного очага, подтвержденного микробиологическим исследованием
Тяжелый сепсис – сепсис при наличии нарушений микроциркуляции, полиорганной недостаточности и управляемой артериальной гипотонии.
Септический шок – тяжелый сепсис на фоне прогрессирующей артериальной гипотонии, несмотря на адекватную интенсивную инфузионную, вазопрессорную терапию.
Таким образом, сепсис, в понимании большинства Российских школ, изучающих эту проблему, соответствует по чикагской классификации тяжелому сепсису и септическому шоку. В клинической практике ССВО и микробный очаг встречаются гораздо чаще, чем диагностируются, поскольку большинство банальных ифекционных хирургических заболеваний (острый холецистит, острый аппендицит, перитонит, флегмоны и даже панариций) должны квалифицироваться как сепсис, что не соответствует существующей практике. Однако диагностика сепсиса нацеливает клинициста на проведение адекватных лечебных мероприятий, что способствует предупреждению прогрессирования заболевания с переходом его в тяжелые формы.