Повреждения аорты и крупных сосудов.
При проникающем ранении аорта может быть повреждена в любом месте. При тупой травме груди обычно происходит разрыв дуги аорты под левой подключичной артерией на уровне артериальной связки. Самый частый механизм подобных травм — резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет. Реже встречаются разрывы восходящей аорты и нисходящей аорты у аортального отверстия диафрагмы. При разрыве аорты большинство пострадавших погибает на месте происшествия. Среди госпитализированных летальность в первые сутки достигает 50%, если не установлен диагноз и не проведено лечение.
Переломы ребери другие повреждения грудной стенки приводят к ограничению дыхательной экскурсии грудной клетки, ателектазу, пневмонии. В результате может развиться острая дыхательная недостаточность. Наиболее опасны окончатые переломы — множественные двойные или двусторонние переломы ребер с образованием «реберного клапана». Однако даже изолированный перелом ребра может привести к тяжелым нарушениям дыхания. При переломах одного-двух ребер, не осложненных гемо- или пневмотораксом, показаны амбулаторное лечение, обезболивание (наркотические анальгетики внутрь) и дыхательная гимнастика. Через несколько суток после травмы проводят повторную рентгенографию грудной клетки для исключения плеврального выпота, пневмоторакса и пневмонии. Повязки (бинт, лейкопластырь) не рекомендуются, поскольку они не обеспечивают должной иммобилизации и, кроме того, затрудняют дыхательные движения. Если перелом ребра обнаруживают во время операции или случайно ломают ребро ранорасширителем, края отломков иссекают, чтобы предупредить болезненное трение отломков друг о друга. Каркасная функция грудной клетки при этом не страдает.
Ушиб легкогохарактерен для тупой травмы груди и часто локализуется под «реберным клапаном». В течение 24—48 ч после травмы может развиться острая дыхательная недостаточность. Клиническая картина и данные рентгенографии при ушибе легкого напоминают пневмонию, однако в первое время нет лихорадки и признаков инфекции. Диффузное пропитывание кровью паренхимы легких, обусловленное множественными кровоизлияниями, может привести к выключению из вентиляции пораженного участка легкого, внутрилегочному шунтированию крови и гипоксемии. Эти изменения развиваются постепенно и достигают максимума через 24—48 ч после травмы, поэтому диагноз часто ставят с опозданием. Лечение консервативное: ингаляция кислорода, физиотерапия, отсасывание мокроты, при дыхательной недостаточности — ИВЛ, при инфекционных осложнениях — антибиотики. Впоследствии в зоне ушиба могут сформироваться полости, в этом случае показаны антибиотикотерапия или резекция легкого (в тяжелых случаях — и то, и другое).
У больных с травмами груди нередко развивается «шоковое легкое» — острая дыхательная недостаточность, обусловленная нарастающим отеком легких. В основе этого осложнения лежит повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Характерны тяжелая гипоксемия, не реагирующая на увеличение давления O2, снижение податливости легких и увеличение работы дыхания; на рентгенограмме — диффузная инфильтрация легких. Признаки инфекции отсутствуют. Из многочисленных причин следует выделить ишемию легкого, обусловленную шоком; жировую эмболию, возникающую при переломах длинных трубчатых костей; массивное переливание крови и массивную инфузионную терапию. Для профилактики « шокового лёгкого» при переливании крови нужно использовать микропористые фильтры и не допускать объемной перегрузки.
Лечение: проводят ИВЛ, ограничивают поступление жидкости, назначают диуретики. Кортикостероиды не рекомендуются.
Повреждения живота нужно исключить у каждого больного, получившего автодорожную, производственную или спортивную травму. Даже незначительная травма может сопровождаться тяжелыми повреждениями органов брюшной полости. Диагностика закрытых повреждений живота сложна. Симптомы иногда появляются не сразу; при повреждении нескольких органов или систем одни признаки могут быть завуалированы другими. Клиническую картину нередко искажают сопутствующие повреждения других анатомических областей. Нарушения сознания и травма спинного мозга чрезвычайно затрудняют обследование. Если при первичном осмотре повреждения живота не выявлены, обязательно проводят повторное обследование.Разрыв полого органа обычно сопровождается симптомами раздражения брюшины и отсутствием кишечных шумов. При первичном осмотре эти признаки могут отсутствовать. Так, при повреждениях тонкой кишки и мочевого пузыря ранняя симптоматика иногда бывает удивительно скудной, поэтому необходимы частые повторные обследования. При повреждении паренхиматозного органа (печени, селезенки) обычно возникает кровотечение. При шоке неясной этиологии, возникшем после травмы, следует в первую очередь предположить повреждение органов брюшной полости. Особенно часто при травмах живота страдают переполненный мочевой пузырь и беременная матка. Клиническая картина: Боль в животе и болезненность при пальпациимогут быть обусловлены повреждением брюшной стенки либо повреждением внутренних органов. Нарушения сознания (сопутствующая черепно-мозговая или спинномозговая травма), алкогольное и наркотическое опьянение значительно изменяют болевую чувствительность и затрудняют обследование. Анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза. Отсутствие болезненности при пальпации не исключает повреждения живота, в этом случае необходимы частые повторные осмотры. Вздутие живота — всегда зловещий признак. При проникающем ранении живота он может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда. При тупой травме вздутие живота может быть обусловлено паралитической кишечной непроходимостью, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга. Отсутствие кишечных шумов— показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях, которые на первый взгляд кажутся неглубокими. Неэффективность реанимационных мероприятийпри гиповолемическом шоке в сочетании с подозреваемой травмой живота — показание к срочному хирургическому вмешательству для остановки кровотечения. К сожалению, множественные переломы и обширные повреждения мягких тканей нередко отвлекают внимание врача и заставляют его терять время на безрезультатную инфузионную терапию вместо того, чтобы сразу предположить профузное внутрибрюшное кровотечение и принять соответствующие меры.
Обзорная рентгенография. Параллельно с инфузионной терапией проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и грудной клетки. Рентгенографию грудной клетки желательно провести в положении стоя, поскольку снимки, сделанные в положении лежа, трудно интерпретировать. Обращают внимание на следующие признаки: свободный газ в брюшной полости и забрюшинном пространстве (особенно рядом с двенадцатиперстной кишкой); высокое стояние купола диафрагмы; отсутствие тени поясничной мышцы; смещение газового пузыря желудка; измененное расположение кишечных петель; инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.
Компьютерная томография (КТ) завоевывает все большую популярность как метод диагностики повреждений паренхиматозных органов. Использование рентгеноконтрастных веществ (в/в или внутрь) расширяет возможности КТ и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Относительно преимуществ КТ перед перитонеальным лаважем до сих пор нет единого мнения. КТ позволяет обнаружить поврежденный орган (возможный источник кровотечения), а перитонеальный лаваж — кровь в брюшной полости.
Рентгеноконтрастные исследованиямочевых путей. Уретроррагия, неестественное положение предстательной железы или ее подвижность при пальцевом ректальном исследовании, гематурия — признаки повреждения мочевых путей или половых органов. Для диагностики повреждений мочеиспускательного канала проводят уретрографию. Внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря можно выявить с помощью цистографии; рентгеноконтрастное вещество вводят через катетер Фолея. Повреждения почек и забрюшинные гематомы выявляют с помощью КТ живота, которую нужно провести каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой. При проникающих ранениях живота показана экскреторная урография, которая позволяет быстро оценить состояние почек и мочеточников. При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.
Лабораторные исследования. Измерение гемоглобина и гематокрита сразу при поступлении малоинформативно для оценки состояния больного и объема кровопотери; однако, при продолжающемся кровотечении полученные данные служат отправной точкой для динамического наблюдения. Лейкоцитоз в отсутствие признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак).
Другие исследования. УЗИ — еще один метод диагностики внутрибрюшного кровотечения, который становится все более доступным. Если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при пальцевом ректальном исследовании, для выявления повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.
Всем больным с подозрением на травму живота устанавливают назогастральный зонд и мочевой катетер. Присутствие крови в полученной жидкости — признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.
Принципы лечения.Проникающие ранения (пулевые, ножевые, ранения дробью и т. п.) служат показанием к ревизии брюшной полости. К диагностической лапаротомии приступают немедленно, если имеется шок или вздутие живота. В остальных случаях целесообразно сначала провести перечисленные исследования. Выжидательная консервативная терапия возможна только при небольших ранах передней брюшной стенки, когда повреждение брюшины маловероятно. При появлении любых симптомов раздражения брюшины (болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки) и при исчезновении кишечных шумов необходима операция. Самая безопасная тактика ведения подобных больных — провести ревизию раны под местной анестезией и в случае обнаружения проникающего ранения перейти к диагностической лапаротомии под общей анестезией. Однако в большей части случаев, если симптомы раздражения брюшины отсутствуют, даже при колотых ранах передней брюшной стенки можно ограничиться наблюдением. Тактика лечения при тупой травме живота определяется клинической картиной и результатами диагностических исследований. Если находки незначительны, а подозрения на серьезное повреждение органов брюшной полости остаются в силе, больного госпитализируют, проводят наблюдение и повторную рентгенографию брюшной полости. Частые повторные осмотры должен проводить один и тот же врач.
Показания к диагностической лапаротомии при тупой травме живота:
1.Стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки или болезненность при пальпации.
2.Любые необъяснимые симптомы, выявляемые при каждом исследовании живота.
3.Признаки шока и кровопотери.
4.Патологические изменения на рентгенограмме брюшной полости и в лабораторных данных.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ВЕДЕНИЕ