Предметная цикловая комиссия хирургии
ПРЕДМЕТНАЯ ЦИКЛОВАЯ КОМИССИЯ ХИРУРГИИ
МАТЕРИАЛЫ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ
Специальность «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
АНТИСЕПТИКА
Антисептика – комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию микроорганизмов в ране, патологическом очаге и организме в целом.
Антисептика делится на виды: механическая, физическая, химическая, биологическая.
МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА – это уничтожение микроорганизмов механическими методами. Механические методы являются основными. К ним относятся:
- ТУАЛЕТ РАНЫ – удаление гнойного экссудата, сгустков, очищение раневой поверхности и кожи.
- ПХО – позволяет превратить инфицированную рану в рану стерильную за счет иссечения краев, стенок и дна раны вместе с инородными телами и зонами некроза. ПХО – основной способ лечения инфицированных ран.
- ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ – иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, гематом, вскрытие карманов и затеков.
ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА – это уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов. К ним относятся:
- ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИГРОСКОПИЧЕСКОГО ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА – введение в рану гигроскопического материала значительно увеличивает объем эвакуированного экссудата. Обычно используют марлю, из которой приготавливают тампоны, шарики и салфетки различных размеров.
- ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ РАСТВОРЫ – для улучшения оттока из раны используют гипертонические растворы. Чаще всего используют 10% раствор хлорида натрия, в детской практике применяют 5% раствор хлорида натрия.
- ДРЕНИРОВАНИЕ – этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости. Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное.
Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины, так называемый «сигарообразный дренаж», когда внутрь резиновой перчатки или ее пальца вводится тампон, смоченный антисептиком, резиновые и полихлорвиниловые трубки.
При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляются специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос.
При проточно-промывном дренировании в рану устанавливают не менее 2 дренажей. По одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение антисептического раствора, а по другому она вытекает. Такой метод используется при лечении остеомиелита, перитонита (перитонеальный диализ).
- СОРБЕНТЫ- в рану вводят вещества, которые адсорбируют на себя токсины. К таким веществам относятся полифепан, различные угли, используемые для гемосорбции и гемодиализа.
- ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ – это промывание и высушивание раны, обработка раны пульсирующей струей раствора антисептика или антибиотика, вакуумная обработка раны.
- ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА - ультразвуковая и лазерная обработка раны.
ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА - это уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного и в среде вокруг него с помощью различных химических веществ.
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ХИМИЧЕСКИХ АНТИСЕПТИКОВ:
1) ГРУППА ГАЛОИДОВ: ЙОД 1-5-10% спиртовая настойка, используется для обрабобтки кожи вокруг раны при перевязке, для обработки ссадин, царапин, поверхностных ран.
ЙОДИНОЛ 1% раствор – для промывания ран, полоскания зева.
ЙОДОНАТ, ЙОДОПИРОН 1% раствор для обработки операционного поля.
ПОВИДОЙ-ЙОДИН 0,1-1% раствор для обработки кожи при перевязках и операции, а так же обработки ран (аэрозоль).
2) СОЛИ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ
НИТРАТ СЕРЕБРА 0,1-2% раствор для промывания конъюнктивы, слизистых оболочек, 5-20% для обработки избыточных грануляций.
ПРОТОРГОЛ, КОЛЛАРГОЛ – для смазывания слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря.
3)СПИРТЫ
ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ 79% - антисептическое действие, 96% - дубящее действие. Применяется для обработки рук хирурга, краев раны при перевязке.
1) КРАСИТЕЛИ
БРИЛЛИАНТОВЫЙ ЗЕЛЕНЫЙ 1-2% спиртовой или водный раствор для обработки поверхностных ран, ссадин, слизистой полости рта, кожи.
МЕТИЛЕНОВЫЙ СИНИЙ 1-2% чпиртовой или водный растворы для обработки поверхностных ран, ссадин, слизистой полости рта, кожи, 0,2% раствор для промывания ран.
2) КИСЛОТЫ
БОРНАЯ КИСЛОТА -2-4% раствор обладает кератолитическим действием, входит в состав присыпок, мазей.
3) ОКИСЛИТЕЛИ
ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА -3% раствор для промывания гнойных ран.
ПЕРМАНГАНАТ КАЛИЯ 2-5% раствор используется для лечения ожогов и пролежней, 0,02-0,1% раствор для промывания ран и слизистых оболочек.
4) ДЕТЕРГЕНТЫ
ХЛОРГЕКСИДИНА БИГЛЮКОНАТ 0,5% спиртовой раствор используется для обработки рук хирурга и операционного поля, 0,1-0,2% водный раствор для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран.
ДЕГМИН, ДЕГМИЦИД используется для обработки рук, операционного поля.
5) ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОФУРАНА
ФУРАЦИЛИН - раствор 1:5000 для лечения гнойных ран, промывания ран и слизистых.
ЛИФУЗОЛЬ- для лечения поверхностных ран.
ФУРАДОНИН, ФУРАГИН, ФУРАЗОЛИДОН – «уроантисептики»
6) ПРОИЗВОДНЫЕ ХИНОКСАЛИНА
ДИОКСИДИН 0,1-1% РАСТВОР ДЛЯ ПРОМЫВАНИЯ ГНОЙНЫХ РАН, СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК. При сепсисе и тяжелых инфекциях может вводиться в/в капельно.
7) ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОИМИДАЗОЛА
МЕТРАНИДАЗОЛ – эффективен в отношении простейших, бактероидов и ряда анаэробов.
БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА
Биологическая антисептика разделяется на два вида:
1) Вещества биологического происхождения, непосредственно воздействующие на микроорганизмы – биологическая антисептика прямого действия:
- антибиотики,
- протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, террилитин, мазь «Ируксол»), - средства пассивной иммунизации (противостолбнячная сыворотка, противостолбнячный g-глобулин, противогангренозная сыворотка,
- антистафилококковый, антистрептококковый анти-коли, поливалентный бактериофаги, - - антистафилококковая гипериммунная плазма).
2) Вещества и методы, оказывающие воздействие на организм больного, стимулирует способности по уничтожению микроорганизмов – биологическая антисептика опосредованного действия. К ним относятся:
- методы стимуляции неспецифической резистентности (кварцевание, витаминотерапия, полноценное питание, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, переливание крови и ее компонентов),
- вещества, стимулирующие неспецифический иммунитет: (препараты вилочковой железы- Тималин, Т-активин), продигиозан, левамизол),
-препараты, стимулирующие специфический иммунитет – стафилококковый и столбнячный анатоксин.
3. АНЕСТЕЗИЯ ОБЩАЯ -искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.
Классификация.
1. по факторам, влияющим на ЦНС: - фармакодинамический- действие фармакологических веществ;
электронаркоз - действие электрическим полем; гипнонаркоз - воздействие гипнозом.
2. по способу введения препаратов: ингаляционный- введение препаратов через дыхательные пути: масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальный. неингаляционный — введение анестетиков, минуя дыхательне пути: в/венный, в/м, ректальный, подкожный, пероральный, внутри брюшинный.
3. по количеству используемых препаратов: мононаркоз — использование одного наркотического средства;
- смешанный - одновременное использование двух и более наркотических препаратов;
- комбинированный - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотиков с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма.
4. по применению на разных этапах операции: вводный - кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения; поддерживающий(главный,основной) - применяется на протяжении всей операции;
- базисный (базис-нар коз) - на его фоне применяются другие виды обезболивания; дополнительный — добавление к основному наркозу действия другого вещества.
ВИДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ:
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ:
- масочный наркоз применяется при малотравматичных непродолжительных операциях., - эндотрахеальный наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндобронхиального наркоза проводится интубация трахеи.
- эндобронхиальный наркоз используется при некоторых операциях на легких.
Изолированно ингаляционный наркоз для больших полостных операций не применяется. В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНТУБАЦИОННЫЙ НАРКОЗ. Последовательность проведения наркоза: премедикация, вводный наркоз (барбитураты), введение миорелаксанта (дитилин), интубация трахеи, основной наркоз (смесь закиси азота, кислорода, фторотана), введение нейролептиков.
ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Условно во всей внутривенной анестезии можно выделить собственно внутривенный наркоз, центральную анальгезию, нейролептанальгезию и атаральгезию.
Для в/ анестезии используются следующие препараты:
- барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) используются для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях,
- пропанидид – небарбитуратовый анестетик ультракороткого действия используется для индукции, а так же при кратковременных операциях и эндоскопических исследованиях,
- кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью. Анальгезия наступает через 1-2 минуты после введения препарата.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ – в основу положен принцип многокомпонентности общей анестезии. При этом анальгезии отводится доминирующая роль. Выраженная анальгезия достигается введением наркотических анальгетиков. Кроме наркотических анальгетиков используются средства для вводного наркоза, миорелаксанты, ИВЛ.
НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ – метод в/в анестезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила. Преимуществами метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию.
ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ (ПРЕМЕДИКАЦИЯ)
ПРЕМЕДИКАЦИЯ – введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.
Премедикация необходима для решения нескольких задач:
-снижение эмоционального возбуждения,
- нейровегетативная стабилизация,
-снижение реакций на внешние раздражители,
- создание оптимальных условий для действия анестетиков,
- профилактика аллергических реакций,
- уменьшение секреции желез.
ПЕРЕД ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИЕЙ больным вводят промедол 2%-1 мл, атропин – 0,01 мг/кг. По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.
ПЕРЕД ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИЕЙ обычная схема премедикации включает в себя:
1. На ночь накануне снотворное (фенобарбитал 2 мг/кг и транквилизатор (феназепам 0,02мг/кг).
2. Утром 7 утра (за 2-3 часа до операции) – дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).
3. За 30 минут до операции – промедол 2% - 1,0, атропин (0,01 мг/кг), димердол ().3 мг/кг).
- Подготовка пациента к наркозу.
1. проверить проходимость носовых ходов, подвижность шеи, нижней челюсти;
2. санировать полость рта;
3. выяснить наличие аллергических и хронических заболеваний;
4. проверить пульс, АД, температуру тела;
5. обеспечить исследование крови, мочи, электролитного, водного, кислотно-щелочного баланса, анализ крови на группу, резус-принадлежность;
6. поставить очистительную клизму вечером или за 2ч до операции по назначению врача;
7. контролировать соблюдение запрета на прием пищи и воды;
8. обеспечить опорожнение мочевого пузыря перед операцией;
9. провести вечернюю и утреннюю премедикацию по назначению врача.
КРОВОТЕЧЕНИЕ.
КРОВОТЕЧЕНИЕ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Кровотечение (haemorragia) – это истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки
КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ
АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Артериальное кровотечение
Венозное кровотечение.
Капиллярное кровотечение.
Диагностические пункции
-Пункция плевральной полости – при подозрении на гемоторакс.
- Пункция сустава – при подозрении на гемартроз.
- Пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум.
- Люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом.
- Пункция заднего свода влагалища – при подозрении на разрыв кисты яичника или нарушенную внематочную беременность.
Эндоскопические методы
-При кровотечении в просвет ЖКТ выполняется эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия.
- При гематурии – цистоскопия.
- При гемартрозе – артроскопия.
- При кровотечении в брюшную или грудную полость – лапаро- или торакоскопия состветственно.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Классические признаки кровотечения: бледные влажные кожные покровы, тахикардия, снижение артериального давления.
Жалобы:слабость, головокружение, особенно при подъеме головы, «темно в глазах», «мушки» перед глазами, чувство нехватки воздуха, беспокойство, тошнота.
При объективном исследовании: бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,гиподинамия,
заторможенность и другие нарушения сознания, тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД, одышка,
снижение диуреза.
Приблизительная величина кровопотери определяется по «шоковому» индексу Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического АД. При потере 20-30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0, при потере более 30% - 1,5, при потере более 50% - 2,0.
ТАКТИКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ:
1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путем.
- Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холодных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы).
- Комплексное консервативное лечение.
КОМПЛЕКСНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ:
1. Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего следует учитывать объем кровопотери (табл.1).
- Собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия).
- Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора соды).
- Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функции основных органов и систем организма ( прежде всего сердечно-сосудистой, легких и почек).
ГЕМОСТАЗ
СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Временные способы остановки кровотечения: наложение жгута, пальцевое прижатие артерий, максимальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, тампонаду раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд, временное шунтирование.
СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические (термические), химические и биологические.
Механические методы
А) ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА. Сосуды перевязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. Различают два вида перевязки сосудов: перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении.
Б) ПРОШИВАНИЕ СОСУДА
В) ЗАКРУЧИВАНИЕ, РАЗДАВЛИВАНИЕ СОСУДОВ
В) ТАМПОНАДА РАНЫ, ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА
Г) ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ
Введение искусственного эмбола (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.
Д) СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода- зонд Блэкмора
Е) СОСУДИСТЫЙ ШОВ И РЕКОНСТРУКЦИЯ СОСУДОВ– только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей.
Физические методы.
А)ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
МЕСТНАЯ ГИПОТЕРМИЯ: в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом, при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).
При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (4 С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).
КРИОХИРУРГИЯ. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.
ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГОРЯЧИХ РАСТВОРОВ: в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 минут, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.
ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ: метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.
ЛАЗЕРНАЯ ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ, ПЛАЗМЕННЫЙ СКАЛЬПЕЛЬ
Химические методы
МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИМЕ СРЕДСТВА
Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.
Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении
Ингибиторы фибринолиза – эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.
Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, используется при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.
Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «залепляют» поврежденные плоские кости черепа ( в частности. При операции трепанации черепа).
Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах.
Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).
Хлорид кальция – используется при гипокальциемии, так как ионы кальция – один из факторов свертывающей системы крови.
Вещества, ускоряющие образование тромбопластина – дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).
Вещества специфического действия. Например, использование питуитрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.
Синтетические аналоги витамина К (викасол) Способствуют синтезу протромбин. Особо показан при нарушении функции печени (например при холемических кровотечениях).
Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).
Биологические методы
Местные биологические методы разделяются на два вида:
- использование собственных тканей организма, местное применение средств биологического происхождения.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ БИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свертывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.
Тромбин – используется только местно! В порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлажденной смеси эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).
Фибриноген – в чистом виде в качестве гемостатического средства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатичесих средств, фибриновых клеев. Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция,ХШ фактора свертывающей системы и готовят из отдельных составляющих ex tempore. Клеи находят широкое применение, начиная с заклеивания ссадин и заканчивая остановкой кровотечений из печени, селезенки, легких. Выпускаются под различными наименованиями («Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол»)
Гемостатическая губка – представляет из себя лиофилизированную плазму. Различные ее виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда – ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяются для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.
Методы общего применения
Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование: ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал), фибриноген, переливание цельной крови (гемостатическая доза – 250 мл), переливание плазмы крови, переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов – болезнь Верльгофа), антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда)
ИНФУЗИИ И ТРАНСФУЗИИ
ПОНЯТИЕ О ГРУППЕ КРОВИ
Группа крови – это сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которое наследственно детерминировано и является биологическим свойством каждого индивидуума.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.
Предоперационный период начинается с момента поступления больного в хирургический стационар и продолжается до начала хирургического вмешательства. Он делится на:
- ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ,
- ПЕРИОД ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД имеет своей целью поставить диагноз и уточнить показания и противопоказания к операции, наметить метод операции и выбрать способ обезболивания, выявить осложнения и сопутствующие заболевания.
Для постановки диагноза проводятся: лабораторные и инструментальные исследования, контрастные и рентгенологические исследования, эндоскопические исследования, УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, ПЭТ.
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ к плановой операции заключается в проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Они могут быть общие и специальные.
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ прежде всего включают подготовку психики и общего физического состояния больного. Настроение пациента, его эмоции, чувства и мысли перед операцией могут непосредственно отразиться как на успехе самого хирургического вмешательства, так и на течении послеоперационного периода.Больные боятся умереть во время операции, боятся неэффективной анестезии, потери контроля над своим телом, беспокоятся по поводу исхода операции, боли и дискомфорта, возможных послеоперационных осложнений.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.
ПОДГОТОВКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: осмотр, общий анализ крови, б/х крови, измерение частоты пульса и АД, снятие ЭКГ , с учетом кровопотери заготовка крови, ее препаратов инструментальные и лабораторные методы исследования.
ПОДГОТОВКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ: отказ от курения, ликвидация воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, проведение дыхательных проб (Штанге и Сообразе),обучение больного правильному дыханию и откашливанию, флюорография грудной клетки или рентгенография.
ПОДГОТОВКА ЖКТ: санация полости рта, промывание желудка, отсасывание содержимого желудка,
питание накануне операции, постановка очистительных клизм.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ: гигиеническая ванна или душ накануне, утром – бритье операционного поля, обработка кожи этиловым спиртом.
ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ К ЭКСТРЕННЫМ ОПЕРАЦИЯМ: больной должен быть подготовлен в кратчайший срок, больной осматривается врачом, делаются срочные анализы крови, мочи,
проводится частичная санитарная обработка, промывание желудка через зонд, кожу в области операционного поля бреют сухим способом без намыливания.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Послеоперационным называется период лечения больного, начинающийся с момента окончания операции и длящийся до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность.
Периоды: ранний (3-5 дней), до выписки больного (2-3 недели), отдаленный (до восстановления кровотечения, трудоспособности) – реабилитационный или выход на инвалидность.
ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.
Все осложнения можно разделить на ранние: кровотечения, эвентрация, перитонит, гипостатическая пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, непроходимость кишечника на фоне пареза, тромбоэмболии, тромбофлебиты, аспирация рвотных масс, паротит, свищи (лигатурные, кишечные).
ПОЗДНИЕ: послеоперационные грыжи, спаечная кишечная непроходимость
НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА ОПЕРИРОВАННЫМ БОЛЬНЫМ
А) ОПАСНОСТИ В ПЕРИОД ПРОБУЖДЕНИЯ ПОСЛЕ НАРКОЗА: вред операционной ране, рвота, аспирация рвотных масс.
Б) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПОВЯЗКОЙ- больной может срывать повязку, повязка может промокать, осуществляется контроль за дренажами.
В) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ОБЩИМ СОССТОЯНИЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЬНОГО
Состояние бывает: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, соответствующее оперативному вмешательству, агонирующее.
Г) НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА КОЖНЫМИ ПОКРОВАМИ. ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ.
Д) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМОЙ
Мед сестра должна вести постоянное наблюдение за пульсом. Если у прооперированного больного частота пульса опережает рост температуры или имеется расхождение (температура снижается, а пульс учащается), это указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода.
Необходимо измерять АД, снижение которого может свидетельствовать о наличии кровотечения.
Возникновение тромбозов и эмболий у лиц пожилого и старческого возраста предупреждается:
- активностью поведения в постели,
- введение гепарина, низкомолекулярных гепаринов (клексана, кливарина, фрагмина, фраксипарина),
При заболеваниях сердца необходим мониторинг ЭКГ, АД, ЦВД, сердечного выброса, газов артериальной крови, гематокрита, содержания калия и кальция в крови. Больной должен находиться в отделении реанимации в течение 72 часов после операции. Инфаркт миокарда чаще всего возникает на 2 или 3 сутки после операции. Сердечная недостаточность часто проявляется артериальной гипотонией или олигурией.
Е) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ.
Частым осложнением в послеоперационном периоде является пневмония, развивающаяся вследствие уменьшения дыхательных экскурсий, задержки кашля.
Дыхательная недостаточность может быть обусловлена различными причинами: аспирацией мокроты или крови, остаточной мышечной слабостью после введения миорелаксантов. Активная профилактика дыхательной недостаточности позволяет свести к минимуму неблагоприятные последствия общей анестезии (снижение емкости и податливости легких, уменьшение ЖЕЛ и функциональной остаточной емкости легких). Наркотические анальгетики назначают в малых дозах и с малыми интервалами, чтобы достичь обезболивания без излишней сонливости. Устранение боли значительно облегчает дыхание.
ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИИ: дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж, вакуумный массаж, полусидячее положение, равномерное согревание тела, применение банок, проведение антибиотикотерапии, ингаляции щелочными растворами, назначение обезболивающих средств, дыхание увлажненным кислородом, надувание резиновых игрушек.
Ж) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ
Сразу после операции обычно продолжает действовать правило «ничего внутрь». Прием пищи разрешают после полного восстановления сознания и функции кишечника.
Наиболее частыми осложнениями являются: послеоперационный парез кишечника, стоматиты, паротиты,
Необходимо проводить санацию полости рта путем частого полоскания, у тяжелобольных обрабатывать ее антисептическими растворами: 1:5000 р-ром фурациллина, 2% раствором борной кислоты, 0,1% раствором калия перманганата. Язык следует смазывать глицерином. Помочь почистить зубы. Для усиления слюноотделения можно дать пожевать лимон.
ПРИЧИНЫ АТОНИИ ЖКТ: операционная травма, наркоз, боль, нарушение водно-электролитного обмена при рвоте, поносе, нарушение иннервации (симпатэктомия, операции на головном и спинном мозге), интоксикация, воспалительные процессы в брюшной полости, неподвижность больного в послеоперационном периоде.
ЛЕЧЕНИЕ: до операции очистка кишечника и желудка, активное поведение больного (ЛФК, движения в кровати), в/в капельное введение калия хлорида, 10% раствора натрия хлорида,постановка клизм,введение газоотводной трубки,для улучшения работы кишечника откачивание желудочного содержимого через зонд, дренирование брюшной полости, проведение паранефральной новокаиновой блокады.
НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ. Наиболее частое нарушение – это задержка мочеиспускания. ПРИЧИНЫ: боязнь боли при сокращении мышц брюшной стенки, неумение мочиться лежа.
ЛЕЧЕНИЕ: позволить мочиться в привычном для него положении, грелка на проекцию мочевого пузыря,
небольшая теплая клизма, условные раздражители,катетеризация или постоянный катетер Фолея,
И) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НЕРВНОЙ СИСТЕМОЙ: нарушение сна, - психозы (частое злоупотребление алкоголем). Необходимо устранить причину, которой может быть: беспокойный сосед по палате, плохо застеленная кровать, вздутие кишечника, боль в ране, неудобная повязка, дренаж.
УХОД ЗА ДРЕНАЖАМИ И ЗОНДАМИ.
Дренажи устанавливают либо с лечебной целью (обеспечение оттока гноя, крови, экссудата, декомпрессия полости тела), либо с профилактической целью. Назогастральный зонд используют для декомпрессии желудка, т.е для отсасывания жидкости и газа. Аспирация через назогастральный зонд – важнейший компонент лечения кишечной непроходимости любой этиологии, в том числе паралитической. Периодически зонд промывают физиологическим раствором (30-50 мл) или слегка изменяют его положение.
Длинные кишечные зонды устанавливают перед операцией или во время нее для декомпрессии растянутой и переполненной тонкой кишки, для облегчения ушивания брюшной стенки, фиксации кишечника в определенном положении. Аспирацию через длинный кишечный зонд проводят только в прерывистом режиме, используя малое разряжение. Для поддержания проходимости зонд время от времени промывают. Извлечение длинного кишечного зонда требует времени. Его ни в коем случае нельзя удалять одномоментно. Каждый час извлекают зонд на 15 см и прочно прикрепляют к носу или щеке, чтобы он не сместился в обратном направлении. Когда кончик зонда достигнет желудка, зонд можно удалить полностью
Дренаж общего желчного протока устанавливают для декомпрессии желчных путей и обеспечения оттока желчи при холангите, после ревизии общего желчного протока и холедохолитотомии.
В раннем послеоперационном периоде отложения желчи и кровяные сгустки легко удаляются при осторожном промывании дренажа физиологическим раствором или водой. Перед удалением дренажа через него обязательно проводят холангиографию. После исследования дренаж на несколько часов подсоединяют к закрытой дренажной системе с пассивным оттоком. Если на холангиограмме нет отклонений, пережимают дренаж и наблюдают за больным в течение суток. Затем извлекают дренаж.
К дренированию плевральной полости прибегают при травмах груди для эвакуации воздуха или крови, после торакальных операций, при эмпиеме плевры, спонтанном пневмотораксе, ятрогенном пневмотораксе, а также для удаления опухолевого выпота при злокачественных новообразованиях. При дренировании плевральной полости используют либо водяной затвор, либо вакуумную дренажную систему. Пассивное дренирование с водяным затвором эффективно при небольшом количестве отделяемого. Сосуд с водой устанавливают на 15 см ниже грудной клетки. Наружный конец дренажа опускают в сосуд на 1-2 см ниже уровня воды. Аспирационное дренирование показано при отделении большого количества жидкости или воздуха. Обычно достаточно отрицательного давления 15-20 мм вод ст. Дренаж должен функционировать непрерывно, поэтому нужно следить за его проходимостью. Нельзя пережимать дренаж, особенно при выделении воздуха – это опасно, так как может развиться напряженный пневмоторакс. Дренажную систему располагают ниже кровати больного, чтобы предотвратить обратное поступление жидкости в плевральную полость.
ОПУХОЛИ
Опухоль – это местное патологическое разрастание тканей, не контролируемое организмом. Клетки опухоли имеют особые биологические свойства, отличающие их от нормальных клеток по темпам роста, строению и характеру обмена веществ. Опухоли могут развиваться во всех органах и тканях организма. До сих пор нет единой общепринятой теории, объясняющей истинную причину их возникновения. Большинство ученых считает, что причинами возникновения опухолей может быть воздействие на организм многих факторов. Физических (ионизирующее, электромагнитное, ультрафиолетовое излучение), химических – канцерогенных веществ ( высшие углеводороды, бензпирены, аминоазотистые соединения), хронических стрессов, вирусов, травм, хронических воспалительных процессов. Но какова бы ни была причина возникновения опухоли, она должна действовать продолжительное время или с периодичностью. Различают доброкачественные и злокачественные новообразования.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ. Характеризуются медленным ростом, отграничены от окружающих тканей капсулой, клетки опухоли не разносятся по организму с током крови или лимфы, т.е. они не дают метастазов. Доброкачественные опухоли не отражаются на общем состоянии больного до тех пор, пока не начнет сдавливать окружающие ткани, органы, нервные стволы, кровеносные сосуды, вызывая нарушение их функции. Доброкачественная опухоль может быть радикально удалена оперативным путем. Различают эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли.
К ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМ относятся: ПАПИЛЛОМА – опухоль, основой которой является соедин<