Острая и хроническая хирургическая инфекция
Под хирургической понимают инфекцию, вызывающую острые и хронические воспалительные заболевания, требующие оперативного лечения.
По клиническому течению выделяют острую гнойную, анаэробную, гнилостную, специфическую (рожистое воспаление, столбняк) и хроническую (туберкулез, актиномикоз) инфекцию.
Различают также острую очаговую и общую гнойную инфекцию; фазу инфильтрации, нагноения, ремиссии, выздоровления.
Возбудителями острой гнойной инфекции являются бактерии, вызывающие нагноение в ране (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, пневмококки и др.), анаэробы (клостридии, септический вибрион и др.).
Проникновению микробов в рану способствуют: повреждение кожи и слизистой, кровоизлияние, некроз тканей, инфицирование ее.
В фазе инфильтрации воспалительная реакция обусловлена расширением сосудов, повышением их проницаемости, выходом в межклеточное пространство лейкоцитов, эритроцитов, проникновением инфекции, образованием грануляционного вала.
Переход местной воспалительной реакции в общую зависит от состояния иммунитета, кровообращения, уровня инфицирования, вирулентности микробной флоры, величины раны, ее локализации и т. д.. При преобладании агрессивных факторов над защитными; в условиях хорошей питательной среды гноеродные микробы быстро размножаются. Выделяемый ими фибринолизин разрушает грануляционный вал, что приводит к переходу местной воспалительной реакции в общую.
Общая реакция проявляется выраженной потливостью, бледностью с желтушным оттенком.сСабостью, ознобом, головной болью, одышкой, сердцебиением, тахикардией, гипотонией, анемией. Нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфоцитопенией, повышением СОЭ.
С началом расплавления тканей, вскрытием гнойника, выделением гноя из раны наружу состояние больного улучшается, воспалительная реакция затухает, начинается грануляция с последующим заживлением раны. При вскрытии гнойника в кровеносное русло развивается сепсис.
Профилактика острой хирургической инфекции заключается в: поддержании должного санитарно-гигиенического режима на предприятиях, в быту; предотвращении и своевременном лечении микротравм; активном наблюдении и лечении хронической инфекции; заболеваний, сопровождающихся гнойными осложнениями, (сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга, Аддисона и др.); соблюдении требований асептики и антисептики.
Абсцесс – это скопление гноя в тканях и органах, ограниченное пиогенной оболочкой, образовавшейся при воспалении или некрозе.
Пути проникновения гнойной инфекции: повреждение кожи, слизистой, (заусеницы, царапины),.Попадание инородных тел (занозы, элементы одежды и т.д.). Перенос с током крови, лимфы из гнойного очага, нагноившейся гематомы, места инъекции.
При абсцессе подкожной клетчатки на первом этапе наблюдается гиперемия, отек. Уплотнение, боль, истончение, размягчение, флюктуация, заканчивающиеся вскрытием.
Клинически абсцесс сопровождается болезненной припухлостью шарообразной формы, местным повышением температуры, лихорадкой,
При глубоко расположенных абсцессах на первый план выступают боль, нарушение функции конечности.
При абсцессе внутренних органов доминирует клиника основного заболевания, общей реакции гнойного процесса.
Флегмона - острое гнойное воспалительное заболевание соединительной ткани с быстро распространяющимся некрозом окружающих тканей, не имеющее четких границ, грануляционного вала, флюктуации.
Гидроаденит – острое гнойное воспаление потовых желез, чаще в подмышечной ямке. Проявляется плотными болезненными инфильтратами, уплотнением сине-багрового цвета в виде сосковидных образований.
Карбункул – это множественное острое гнойное воспаление с некрозом волосяных мешочков, сальных желез, распространяющееся на кожу, подкожную клетчатку, иногда на подлежащие ткани.
Карбункул локализуется на задней поверхности, спины, лице (губы, щёки). Пояснице, ягодицах, Чаще бывает одиночным. Особую опасность представляют карбункулы лица вследствие возможности проникновения инфекции внутрь черепа.
Клиника начинается с небольшого, быстро увеличивающегося узелка, болезненного инфильтрата багрово-красного цвета с множественными гнойными очагами (пробками) на его поверхности, выраженного отека и гиперемией вокруг него. Больных беспокоят сильные боли рвущего характера, озноб, выраженная слабость, головная боль, рвота, сердцебиение, одышка.
Объективно: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, гипотония. Часто наблюдаются осложнения – лимфаденит, лимфангоит, тромбофлебит.
Оказание помощи - при появлении первых признаков заболевания обратиться к врачу.
Панариций – острое и подострое гнойное воспаление пальцев, в большинстве своем возникающее на тыльной стороне ладони. Чаще остальных заболеваний этой группы вызывает значительную временную нетрудоспособность, нарушение функции пальцев, инвалидность.
Обычно панариций появляется после мелких травм (ссадин, трещин, царапин, порезов, заусениц, проколов, заноз, потертостей, уколов и т.д.), полученных во время работы без рукавиц.
Различают легкие (поверхностные) – кожный, подкожный, подногтевой и тяжелые (глубокие) формы панариция– сухожильный, суставный, костный.
Воспаление околоногтевого ложа (паронихия) в большинстве своем развивается в результате проникновения инфекции через заусеницы.
Нередко одна форма панариция переходит в другую – кожная в подкожную, подкожная в сухожильную и т.д..Возможно развитие пандактилита – воспаления всех тканей пальцев.
Гнойный процесс 1 и 4 пальцев может распространяться на ладонь, предплечье, причиной чему является общее сухожильное влагалище.
Клиника определяется формой заболевания. Общими признаками являются боли в пальцах, подчас очень острые, пульсирующие, лишающие больного сна, гиперемия, припухлость, отек, ограничение подвижности, повышение температуры тела вплоть до высоких цифр Выраженность их зависит от степени тяжести, течения заболевания.
Осложненияпанариция - лимфадениты, лимфангоиты, флегмоны кисти, предплечья, некроз сухожилий, остеомиелит «костоед», сепсис.
Оказание помощи: удаление заусениц, заноз. Обработка раны салициловой мазью, спиртовым раствором йода, спиртом, наложение спиртовой влажно-высыхающей повязки, бактерицидного пластыря, теплые ванночки с раствором марганцовокислого калия в течение 15 – 20 минут, промывание 2% раствором перекиси водорода и т.д.. При повышении температуры, появлении нагноения (белая точка в центре воспаления) следует обратиться к врачу.
Пиодермия – поверхностное гнойное воспаление рогового слоя кожи, развивающееся вследствие нарушения целостности, инфицирования, потертостей, участков раздражения кожи, нарушения санитарно-гигиенических требований, проявляющееся гнойничковой сыпью.
Флебит – воспаление вен, тромбофлебит – воспаление тромбированных вен - может быть самостоятельным заболеванием или осложнением гнойного воспаления кожи. Протекает остро или хронически.
Флебит проявляется болью, гиперемией, отеком по ходу вен, нарушением функции конечности. Тромбофлебит дополнительно к тому сопровождается уплотнением в зоне воспаления.
Оказание помощи - обращение к врачу.
Фурункул – гнойное воспаление сальных желез и волосяных мешочков часто распространяющееся на подкожно-жировую клетчатку.
Предрасполагающие факторы; нарушение санитарно-гигиенических правил ухода за кожей. Ссадины, расчесы. Заболевания, резко ослабляющие защитные силы организма (авитаминоз, истощение, переохлаждение, сахарный диабет и др.).
Особенно опасны фурункулы лица (губы, нос, глазницы). Причиной тому является богато разветвленная венозная и лимфатическая сеть, сообщающаяся с сосудами мозговой оболочки.
Заболевание начинается с появления округлого болезненного уплотнения красновато-синюшного цвета, превращающегося через 5-7 дней в гнойник. с некротизированным волосяным мешочком (стержнем) в центре его. Сопровождается выраженной болью, высокой температурой, симптомами интоксикации.
Первая доврачебная помощь и профилактические меры подобны таковым при панариции. При появлении стержня следует обратиться к врачу, так как выдавливание его приводит к распространению инфекции на окружающие ткани, особенно при фурункулах лица. В тяжелых случаях больные подлежат госпитализации. В целях профилактики рекомендуется диспансерное наблюдение, лечение заболеваний, предрасполагающих к фурункулезу (сахарный диабет, болезнь Иценко-Кунинга), прием поливитаминов, пивных дрожей, УФО, инсоляции.
Лимфадленит – воспаление лимфатических узлов. Появляется вследствие проникновения инфекции, токсинов по лимфатическим путям. Сопровождается их увеличением, уплотнением, болезненностью, в тяжелых случаях - размягчением, нагноением.
Лимфангоит - воспалительное заболевание лимфатических сосудов, развивающееся у больных с гнойным воспалением кожи, подкожной клетчатки вследствие распространения инфекции по лимфатическим сосудам. Проявляется жжением, зудом, отеком, красными полосами, идущими от очага воспаления к лимфатическим узлам.
Первая доврачебная помощь - санация первичного очага, антибактерипальная терапия, повязки с мазью Вишневского, димексидом, иммобилизация.
Сепсис – тяжелое генерализованное гнойное заболевание, вызванное поступлением полиинфекции (стафилококки, синегнойная, кишечная палочка и др.), токсинов в кровеносное русло.
Различают первичный сепсис, когда источник не выявляется и вторичный - при наличии гнойного очага. Клинически в течении его выделяют стадию септицемии и септикотоксемии. По течению он бывает молниеносным, острым, подострым и хроническим.
Клинически сепсис характеризуется тяжелым общим состоянием, бледностью кожных покровов с желтушным оттенком, высокой температурой тела (до 40 градусов и выше), резкими перепадами температуры в вечерние и утренние часы, потрясающими ознобами проливными потами, бредом, галлюцинациями, потерей сознания, выраженной одышкой, тахикардией, гипотонией. При прогрессировании заболевания появляются мелкоточечные кровоизлияния, заостренные черты лица, истощение, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы, токсической зернистостью нейтрофилов.
Лечение - стационарное.
Столбняк – острое инфекционное специфическое заболевание, вызванное столбнячной палочкой, попадающей в организм при загрязнении раны землей, пылью, во время сельскохозяйственных работ, при транспортных авариях, огнестрельных ранениях. Возникает на 4-10 сутки после инфицирования.
Клиника. Первоначально появляется высокая (40–42градуса) температура, непроизвольное подергивание мышц в области раны, боли в эпигастрии, мышцах живота, затруднение при глотании; сокращение мимической мускулатуры, спазм жевательных мышц (тризм), приводящий к невозможности открыть рот. Вслед за тем, при малейшем раздражении, возникают мучительные судороги всех групп мышц, в том числе и дыхательных, удушье.
Лечение – стационарное
Профилактика - антисептическая обработка ран, незамедлительное обращение за медицинской помощью для введения противостолбнячного анатоксина.
Занятие 13
13.1 ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ.
ТРАВМАХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
Отравление – это заболевание, вызванное воздействием на организм токсических веществ экзогенного или эндогенного происхождения.
Отравления бывают бытовыми, профессиональными, медикаментозными, насильственными, смешанными.
В клинике отравлений принято различать токсикозы. токсемии, токсические состояния.
Токсикозычаще встречаются при заболеваниях эндокринных желез, например, тиреотоксикоз
Токсемияобусловлена циркуляцией в крови экзогенных (морфий, алкоголь) и эндогенных (азотистые шлаки при уремии, кетоновые тела, ацетон при сахарном диабете) токсических веществ.
Знание основных признаков отравлений токсическими веществами, их диагностики, оказания первой доврачебной помощи необходимы всем медицинским работникам, независимо от места выполнения ими своих функциональных обязанностей. Своевременное и профессиональное оказание ее, особенно с учетом причины отравления, практически всегда приводит к положительному результату.
В клинике отравлений различают(общую, неспецифическую) реакцию, обусловленную токсическим воздействием на органы и ткани, и специфическую, основанную на строго определенных физиологических процессах в организме.
В основе любого отравления лежат обменные нарушения, приводящие к дистрофическим, дегенеративным или некротическимизменениям. В большинстве своем, при этом страдают сердечно-сосудистая система, печень, нередко поражаются почки, легкие, кожа и слизистые оболочки.
Проявление первых признаков заболевания чаще всего зависят от пути поступления яда в организм.
При пероральном приеме появляется тошнота, усиленное слюноотделение, неприятный вкус во рту, боль в подложечной области.
В случае поражения глаз наблюдается слезотечение, гиперемия коньюнктивы, боль, чувство рези, песка в глазах.
Ингаляционный путь поступления отравляющих веществ манифестируется осиплостью голоса, болями в горле, кашлем, одышкой.
Относительно точная причина отравления устанавливается на основании расспроса пострадавшего или окружающих его лиц, обнаружения на месте происшествия остатков яда или его упаковки с этикеткой, исследования химического состава вещества, найденного возле больного, рвотных масс, крови, мочи, фекалий.
Более достоверно признаки отравления устанавливаются на основании данных объективного обследования: появления никотиноподобного и мускариноподобного эффекта, снижения активности холинэстеразы при отравлении антихолинэстеразными соединениями; наличия ртути в биологических субстратах, синдрома несахарного диабета- при отравлении ртутноорганичесикими соединениями; синдрома «теплового удара», образование метгемоглобина при действии нитрофенолов; зеленого или сине-зеленого цвета рвотных масс, синей окраска языка и слизистой рта, поперечных полос, обесцвечивания на ногтях – при отравлении препаратами мышьяка.
Точный, но поздний, диагноз устанавливается в химкоаналитической лаборатории СЭС, судебно-медицинской экспертизы. Методы оказания первой доврачебной помощи оказываются на основаниипатофизиологических особенностей воздействия на организм отравляющих веществ, фармакокинетики, фармакодинамики лекарственных препаратов. путей попадания их в организм.
В случае острых отравлений необходимо провести следующие мероприятия: прекратить дальнейшее поступление яда в организм, удалить их из органов и тканей, применить антидоты, провести дезинтоксикационную, посиндромную, симптоматитческую терапию, незамедлительно доставить пострадавшего в медицинское учреждение.
Прекращениедальнейшего действия яда на организм включает:
а) при ингаляционных отравлениях - надевание противогаза, удаление пострадавшего из зоны заражения, полоскание рта, глотки;
б) при попадании яда на кожу следует: вынести (вывести) пострадавшего из пораженной зоны, снять загрязненную одежду, промыть пораженный участок специальными растворами или проточной водой в течение 10-15 минут, дать обильное питье с последующей полной санитарной обработкой;
в) при подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств местно назначить холод на 6-8 часов. В случае большой концентрации этих препаратов сделать крестообразный разрез в течение 30 минут после инъекции, наложить повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Для обезболивания перед разрезом в место инъекции ввести 5 мл 0,5% раствора новокаина и 0,03 мл 0,1% раствора адреналина;
г) при попадании отравляющих веществ внутрь (перорально) необходимо:промыть желудок зондовым или беззондовым методами, дать солевое слабительное, со взвесью активированного угля, антидотом, назначить адсорбенты, обволакивающие средства, промыть кишечник.
Беззондовое промывание желудка назначается при невозможности, противопоказании к введению зонда, групповом отравлении, сохранении сознания.
Методика беззондового промывания желудка: больному предлагают выпить 1-1,5 литра воды или слабого раствора марганцовокислого калия комнатной температуры, после чего указательным и средним пальцем произвести несколько движений по слизистой ротоглотки или же ввести после приема жидкости апоморфин подкожно. Больным в бессознательном состоянии введение апоморфина противопоказано. После рвоты вновь дают такое же количество жидкости. Процедуру повторяют до чистых промывных вод.
В качестве обволакивающих средств применяют: белковую воду, приготовленную путем тщательного взбивания 2-3 яичных белков в литре воды; молоко, сыворотку, слизистые отвары, кисели, желе, взвесь муки и крахмала, белую глину, адсобар, белосорб и др..
Зондовое промывание осуществляется путем многократного введения в желудок 500-1000 мл воды общим объемом до 10-15 л. Показателем достаточности промывания являются чистые промывные воды или исчезновение постороннего запаха. Промывание наиболее эффективно в первые 3-4 часа. Не следует исключать этот метод и в более поздние сроки.
При бессознательном состоянии пострадавшего промывание желудка нужно проводить осторожно, опасаясь аспирации рвотных масс, попадания зонда в дыхательные пути, в положении лежа на боку со слегка приподнятой верхней половиной туловища; избегать переполнения желудка промывными водами; следить за характером дыхания. общим состоянием. пациента.
К воде для промывания желательно добавлять адсорбент (активированный уголь, белосорб, белую глину, жженую магнезию).соду, марганцевокислый калий.
Адсорбентызадерживают на своей поверхности токсические вещества, перманганат калия, сода разрушают молекулы яда, превращая его в менее стойкие соединения. Наиболее часто в качестве адсорбентов применяется активированный уголь (карболен) - 2-3 столовых ложки в 200-300 мл воды, сульфат натрия, магния - 25-30 г в 150-200 мл воды. Особенно эффективно применение пасты, состоящей из 5.0 танина, 50,0 активированного угля, 25,0 жженой магнезии.
После промывания желудка обязательно дать солевое слабительное -30,0 сернокислой магнезии или столько же сульфата натрия. При бессознательном состоянии их вводят через зонд.
При отравлении ядами наркотического действия применяют сульфат натрия из расчета 25-30 г на 150-200 мл воды, а при возбуждении -сульфат магния в той же дозе. В случае воздействия жирорастворимых ядов (хлорированные углеводороды, нефтепродукты и др.) вместе с солевыми слабительными дают 150-200 мл вазелинового масла. Растительные масла в этом случае противопоказаны.
д) попавший в глаза яд следует немедленно промыть водой.
В резорбтивной фазе применяют антидоты, средства, нейтрализующие токсическое воздействие отравляющего вещества из организма. (противоядия химического, физикохимического, функционального действия, кровопускание, обменное переливание крови, дезинтоксикационную терапию, осмодиуретитки и др.).
Антидотная терапия проводится одновременно с мероприятиями по удалению яда из организма пострадавшего.
В случае отравления фосфором, анилином назначение обволакивающих средств, содержащих жиры, противопоказано.
При попадании яда через дыхательные пути проводят следующие мероприятия: выносят больного в хорошо проветриваемое помещение, освобождают от стесняющей одежды, применяют оксигенотерапию; в случае недостаточного самостоятельного дыхания или остановке его прибегают к искусственной вентиляции легких. При раздражении слизистых оболочек дыхательных путей(чихании, кашле, гиперемии и т.д.), рефлекторном нарушении дыхания (приступе кашля, спазме голосовой щели), отеке легких промывают слизистые оболочки 2% раствором гидрокарбоната натрия, назначают отхаркивающие, ингаляции кислорода.
С целью удаления всосавшегося яда дают большое количество щелочных минеральных вод, 2% раствор питьевой соды, теплый чай, молоко, прикладывают теплые грелки к ногам.
Болевой синдром купируют подкожным введением морфина или атропина, папаверина, внутримышечными инъекциями ненаркотических анальгетиков.
В случае судорог начинают ингаляции закиси азота, вводят хлоралгидрат в клизме (40-50 мл 2% раствора).
При острой сердечной недостаточности больному придают горизонтальное положение с приподнятыми ногами, опущенным изголовьем, накладывают венозные жгуты на три конечности, осушают полость рта.
Для стимуляции дыхательного центра пострадавшему дают подышать парами нашатырного спирта, растирают кожу, похлопывают по тылу кистей, ставят горчичники на грудную клетку.
В случае резкого нарушения дыхания, цианозе, замедлении пульса, начинающемся отеке легких делают кровопускание или накладывают венозные жгуты на 3 конечности.
При аллергическом синдроме отменяют прием лекарственных препаратов, вызвавших аллергию, вводят адреналин, антигистаминные средства, глюкокортикоиды, оказывают максимум внимания больному.
13.1.1 Применение специфических противоядий (антидотов).
Антидоты – средства, оказывающие действие, противоположное влиянию ядов и токсических веществ.
Различают антидоты специфического, неспецифического, различного, физиологического, химического действия.
К числу антидотов специфического (физиологического) действия относятся барбитураты, аналептики, амилнитрит, метиленовый синий, налорфин, неспецифического- унитиол, цистамин, цистеамин, витамины и др..
Специфическая группа антидотов вступает в реакцию с самим ядом и его метаболитами, токсином, физиологически действует в точке их приложения
К антидотам неспецифического действия относятся витамины С. В1, В2, В6, фолиевая, никотиновая кислоты, унитиол, цистамин, цистеамин и др.. Антитоксический эффект их действия обусловлен разрушением яда посредством окисления, стимуляции процессов образования малотоксичных продуктов и их удаления. Антитоксическое действие унитиола обусловлено активной связью содержащихся в нем сульфгидрильных групп с тиоловыми ядами тяжелых металлов типа ртути и металлоидов типа мышьяка. В результате от ядов освобождаются заблокированные SН-группы ферментов, образуются малотоксичные соединения яда с унитиолом. которые хорошо растворяются и быстро выводятся из организма.
При отравлениях цианидами вдыхают 0,5 мл амилнитрита, внутривенно вводят до 50 мл 1% раствора метиленового синего или 20-50 мл 30% раствора тиосульфата натрия.
В случае отравления фосфорорганическими соединениями иньецируют внутримышечно и внутривенно от 2-5 и более мл 0.1% раствора сернокислого атропина, или афин, будаксим.1 мл внутримышечно, 1-2 мл 15% раствора дипироксима, 3 мл 40% раствора изонитразина внутривенно.
Отравления метгемоглобинообразователями (анилином, нитритами, нитратами, салицилатами, сульфаниламидами и др.) купируют внутривенным введением 10 мл 1% раствора метиленового синего.
При отравлении морфином назначают внутривенно 2-3 мл 0.5% раствора налорфина (анторфина).
В случае отравления холинолитиками (атропином, белладонной и др.) подкожно иньецируют 1-2 мл 0.05% раствора прозерина.
При отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем назначают внутрь 50 - 100 мл 10% раствора этилового спирта или вводят внутривенно 200 - 250 мл 5% раствора его.
Больным с отравлением мышьяком, солями мышьяка, ртути, висмута и др. тяжелых металлов внутримышечно, внутривенно инстилируют 5-10 мл 5% раствора унитиола.
В случае интоксикации солями свинца, кадмия и др. внутривенно назначают 20 мл 10% раствора тетацин-кальция (ЭДТА), пентацина.
С целью удаления из организма всосавшегося яда, прибегают к стимуляции процессов образования малотоксичных соединений, торможению процесса накопления токсических метаболитов.
При возбуждении центральной нервной системы показаны валерьяна, бром, малые дозы барбитуратов и другие седативные средства.
В случае возникновения судорогназначают сернокислую магнезию (5 мл 25% раствора внутримышечно). хлоралгидрат - 40-50 мл 2-4% раствора в клизме, независимо от особенностей клиники заболевания.
При появлении одышки, цианоза прибегают к оксигенотерапии, при бронхоспазме - вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина, 1-2 мл 5% раствора солянокислого эфедрина.
Отравления легкой степени сопровождаются общей слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой.
При тяжелых отравлениях появляются изменения со стороны нервной системы в виде резкого возбуждения или угнетения, обморока, коматозного состояния, судорог, возможен коллапс
Ингаляционные отравления проявляются одышкой. астматическим бронхитом, отеком легких, спазмом, отеком гортани с угрозой асфиксии.