Синдром длительного сдавления.

Синдром длительного сдавления представляет собой своеобразное патологическое состояние, развивающееся в результате длительного закрытого повреждения (размозжения) значительного количества мягких тканей. Клиническая картина заболевания складывается из местных и общих симптомов. Последние включают проявления шока, острой почечной недостаточности, миоглобинурии, которые во многом определяют прогноз заболевания.

Клиника отличается циклическим течением, в связи с чем различают 3 периода (М. И. Кузин): ранний, промежуточный, поздний.

Ранний периодначинается через несколько десятков минут или несколько часов после освобождения от сдавления продолжается 2-3 дня, проявляется общими и местными симптомами.

Местные симптомыначинаются с быстрого нарастания напряженного отека пострадавшей части тела. Кожа при этом приобретает бледно-синюшнюю окраску, холодна на ощупь. В дальнейшем на коже образуются пузыри, нередко содержащие геморрагическую жидкость. Развиваются гемодинамические расстройства, характерные для шока в его торпидной фазе (артериальная гипотония, тахикардия и др.). При освобождении пострадавших, находившихся под завалом в течении 24-48 часов, может наступить смертельный исход от вторичного (токсического) шока.

Второй (промежуточный) период развивается с 3-по 12 день от начала сдавления. После короткого "светлого" промежутка появляются типичные признаки ОПН: олигоанурия, вялость, рвота, азотемия, гиперкалиемия. В первые дни у пострадавших выделяется моча бурого цвета, обусловленного миоглобинурией. В течении ОПН при СДС различают начальную (совпадает с периодом шока), олигоанурическую, полиурическую стадии и стадию выздоровления.

В симптоматологии третьего периода (с конца 2-й недели до 2-3 месяцев), преобладают признаки местного поражения: некрозы кожи, трофические язвы, повреждения нервов, в дальнейшем - рубцы, контрактуры и др. Восстановление функции почек завершается обычно на протяжении этого же периода и сопровождается полиурией, никтурией, умеренной протеинурией, цилиндрурией, микрогематурией.

Патогенез СДС сложен и выяснен не полностью. Важнейшими патогенетическими факторами являются: нервнорефлекторный (нервно-гуморальный), токсемия и плазмопотеря. Ведущее значение придается нервно-рефлекторному фактору, способствующему перераздрожению ЦНС, что снижает приспособительные возможности организма к воздействию токсемии, плазмопотере. Токсемия сопровождается гиперкалиемией, является основной причиной развития острой сердечной недостаточности в раннем периоде СДС. Масса циркулирующей крови снижается при СДС на 22-56%, что приводит к выраженным метаболическим расстройствам.

Основной причиной ОПН является первичная ишемия почек, обусловленная гемодинамическими нарушениями при шоке с последующим острым нарушением внутрипеченочного кровообращения. Существенное значение имеет повреждение канальцевого аппарата продуктами миолиза (распада миоглобина) и протеолиза.

Для легких форм характерны умеренные, преходящие расстройства общей и почечной гемодинамики, умеренное нарушение функции почек. Преобладают местные нарушения. Выраженной олигурии и анурии не возникает. В течение нескольких дней выделяется моча бурого цвета, содержащая миоглобин, белок и цилиндры. Нередко развивается полиурия, отражающая нарушение концентрационной функции почек. Такие формы развиваются обычно при небольшом сдавлении мягких тканей длительностью до 4-х часов.

К средней тяжести относят случаи СДС, характеризующиеся гемодинамическими нарушениями и отчетливым проявлением ОПН. При этом отчетливо выражена симптоматика двух первых периодов шока и ОПН. Такие формы возникают при сдавлении одной или двух ног, рук продолжительностью более 6 часов.

Крайне тяжелая степень СДС наступает при особенно обширных и длительных повреждениях (раздавливание обеих рук и ног в течение более 6 часов), характеризуется развитием тяжелого шока, заканчивающегося смертью в течение 1-2 суток.

В раннем периоде больные СДС могут погибнуть от шока, в промежуточном периоде - от уремической комы и тяжелых нарушений водно-электролитного баланса. До внедрения в клиническую практику гемодиализа от острой почечной недостаточности умирало почти 2/3 пострадавших с тяжелыми формами СДС.

Терапия должна быть направлена на предупреждение и уменьшение воздействия на организм токсических продуктов миолиза и протеолиза, поступающих из размноженных тканей, борьбу с шоком, ОПН и электролитными нарушениями.

Оказание помощи, включает очищение дыхательных путей, освобождение туловища, наложение жгута, затем освобождение травмированной конечности, замену жгута давящей повязкой (при кровотечении жгут оставляется), транспортную иммобилизацию, гипотермию конечности, введение обезболивающих средств. При отсутствии повреждения внутренних органов дают 50 мл разбавленного спирта, обильное щелочное питье(2-3 г соды на стакан воды). Сразу же приступают к внутривенному введению реополиглюкина 5 % раствора глюкозы, 4% раствора гидрокарбоната натрия, лактасоля; внутримышечному – столбнячного анатоксина. По показаниям назначаются седативные, сердечно-сосудистые, антигистаминные средства. Выше жгута проводится новокаиновая блокада, после чего жгут снимают. Пострадавшие эвакуируются в первую очередь, лежа, на носилках.

Большое значение имеет своевременное наложение жгута, полноценная иммобилизация конечностей. Полезной признается футлярная новокаиновая блокада проксимальнее того уровня, где был наложен жгут. В дальнейшем, в случае необходимости, может быть произведено широкое рассечение напряженных тканей.

Занятие 11

ВЫВИХИ, ПЕРЕЛОМЫ.

Вывихи.

Вывих - стойкое смещение суставных концов костей относительно друг друга в результате травмы, приведшей к превышению физиологического объёма движений в суставе.

По этиологическому фактору вывихи подразделяют на травматические, патологические, врожденные, привычные.

По времени, прошедшему с момента возникновения травмы различают свежие (до 3 – 4 дней), несвежие (до 3-4 недель), застарелые (более месяца). При повреждении нервов вблизи суставов травмы считают осложненными.

Вывих с повреждением кожных покровов, суставной капсулы считают открытыми, без повреждения – закрытыми.

Патоморфологически вывих сопровождается кровоизлияниями, разрывом суставной сумки, повреждением окружающих тканей.

При осмотре больного с подозрением на вывих следует определить пульс на периферических артериях поврежденной конечности. чувствительность кожных покровов.

Соответственно месту возникновения различают вывихи свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 недель), застарелые (свыше 3 недель). Переломовывих - вывих, сочетающийся с одновременным суставным переломом.

Относительные признаки вывиха: травма в анамнезе вследствие падении, резкого движения, внезапнаярезкая боль в области сустава, ощущение резкого «щелчка» в нем, изменение его формы, вынужденное положение конечности, изменение относительной длины, отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений.

Абсолютные признаки. вывиха: симптом «пружинящей фиксации» или «пружинящего сопротивления» при попытке выполнить какое бы то ни было движение; пальпирующийся или совсем не определяющийся суставный конец в обычном месте.

Подвывих - неполное смещение суставных поверхностей.

Переломовывих имеют место пои переломах бедра, плеча,

При застарелых вывихах суставная впадина заполняется соединительной тканью с последующим образованием рубцов ложных суставов.

При переднем вывихе плеча больной поддерживает здоровой рукой травмированную конечность, согнутую в локтевом суставе. При переднем вывихе бедра конечность отведена и повернута кнаружи.***** Характерно удлинение конечности, ротация ее; смещение суставной головки с запустеванием суставной капсулы, пружинящее сопротивление при попытке произвести пассивное движение.

Переломы

В зависимости от причины повреждения выделяют травматические и патологические переломы.

К механическим переломам относятся производственные, бытовые, уличные, особенно транспортные, экологические, спортивные, огнестрельные, осколочные. Патологические переломы возникают при туберкулезе, плазмоцитоме и др.

Различают переломы закрытые, открытые, с выступающими отломками костей из раны.

Переломы возникают в результате прямого или непрямого воздействия травмирующего фактора (удара, сжатия, сдавления, перегиба). Соответственно механизму травмирующего фактора они подразделяются на вколоченные, винтообразные, косые, дырчатые, компрессионные, поперечные, оскольчатые

При повреждении средней части трубчатой кости переломы называют диафизарными, конечных участков её (эпифизов)- эпифизарными.

При сдавлении или сжатии трубчатых костей в поперечном направлении развиваются поперечные переломы, продольном – компрессионные или вколоченные, в результате скручивания – винтообразные или спиральные, сгибания - трещины, косые, оскольчатые.

В зависимости от количества переломов у больного говорят об одиночных или множественных переломах.

Сочетание переломов с поражением внутренних органов называют осложненными.

Осложненные переломы протекают с кровотечением, поражением внутренних органов, нервов, травматическим шоком.

Признаки переломов: изменение положения туловища, конечности, укорочение её; нарушение функции, возникающее сразу же после травмы; самопроизвольная или вызываемая пальпацией боль особенно при нагрузке по оси конечности. Наблюдается также деформация, припухлость, отёк, кровоподтёк, кровотечение. Обнаруживаются костные отломки в ране, крепитация в месте травмы, патологическая подвижность в области её, особенно при сочетании с повреждением сухожилий, мышц.

Достаточные (абсолютные) признаки при открытом переломе: патологическая подвижность, крепитация (костный хруст), наличие костных отломков в ране.

Диагноз верифицируется по данным рентгенологического исследования.

Каждый раз при появлении болей в конечности, сопровождающихся нарушением ее функции следует предположить перелом.

Вывихи и переломы шейного отдела позвоночника чаще возникают в результате удара головой. Для них характерны: боль в области шеи, вынужденное положение головы, невозможность движения.

Переломы и вывихи грудного, поясничного отделов позвоночника происходят при резком сгибании туловища под тяжестью или падении с высоты, проявляются болями в области позвоночника, усиливающимися при движении, наклоне в противоположную сторону.

Переломы костей таза возникают при сдавлении, падении с высоты или сильного удара. сопровождаются болями в месте травмы, невозможностью поднять ногу, лежать на боку.

Оказание помощи. Прежде чем приступить к оказанию помощи необходимо: оценить общее состояние пострадавшего, выяснить в сознании ли пострадавший, не нарушены ли у него жизненно важные функции – дыхание, кровообращение. В зависимости от результатов обследования пострадавшему придают соответствующее положение. вводят сердечные, кардиовазотонические средства, анальгетики, приступают к непрямому массажу сердца, искусственной вентиляции легких.

Если нет подручных материалов, поврежденную ногу прибинтовывают к здоровой, руку – к туловищу. Нижнюю конечность фиксируют в выпрямленном положении, верхнюю – приведя плечо к туловищу и согнув предплечье под прямым углом. Верхнюю конечность при переломе ключицы, плеча, предплечья можно фиксировать мягкой повязкой Дезо. Не следует проводить иммобилизацию грудной клетки при переломе ребер. В этом случае достаточно дать обезболивающие, придать больному полусидячее положение.

Оказывая помощь пострадавшим с травмой шейного отдела позвоночника нужно быть предельно осторожным. Пострадавшего следует уложить на твердую поверхность (щит, жесткие носилки). Под голову и шею положить валик из одежды или одеяла, чтобы голова была неподвижна. Поднимать пациента с земли и перекладывать на носилки должны несколько человек по команде так, чтобы голова его оставалась неподвижной. По обеим сторонам головы желательно положить валики

Больного с переломом шейного и грудного отдела позвоночника следует осторожно уложить на ровную, твердую поверхность, не допуская сгибания спины. Если нет щита или листа фанеры, пациента можно транспортировать на мягких носилках лицом вниз, положив под грудь валик из одежды или подушку.

При переломе костей таза пострадавшего укладывают на щит, под колени кладут валики «поза лягушки».

Вывихи не следует вправлять на месте происшествия, а при вывихе бедра это категорически запрещено. В результате неумелого вправления, без анестезии может произойти перелом или развиться болевой шок. В случае вывиха плеча, предплечья, кисти первая помощь заключается в подвешивании руки на косынку. При вывихе бедра поврежденную конечность оставляют в том же положении, положив под ногу подушку или одеяло. При вывихе голени шина накладывается от верхней трети бедра до стопы, при вывихе стопы - от коленного сустава до пальцев. Транспортировать пострадавших в травмпункт, травматологическое отделение следует как можно быстрее. В случае травмы верхних конечностей можно использовать любой транспорт, при переломах позвоночника, костей таза, нижних конечностей – санитарный, в положении лежа, соблюдать осторожность при его перекладывании.

Оказание помощи необходимо проводить незамедлительно. От своевременности, эффективности ее зависит не только восстановление функции конечности, но в ряде случаев здоровье или даже жизнь пострадавшего.

Оказание помощи начинают с купирования боли, придания физиологического положения, иммобилизации конечности, остановке кровотечения. Проводят мероприятия по профилактике шока, инфицирования раны.

При открытом переломе следует обработать рану, наложить стерильную повязку, но не вправлять отломки, так как при этом могут травмироваться ткани, сосуды, нервы, усилиться или возникнуть кровотечение, инфицироваться рана.

Проводить ощупывание конечности, особенно с целью определения патологической подвижности, следует осторожно, обеими руками, чтобы максимально уменьшить боль, не вызвать повторной травмы близлежащих тканей.

При открытом переломе проводить ощупывание и обследование области травмы не следует.

Иммобилизацию осуществляют с целью профилактики болей, предотвращения опасности возникновения дополнительных повреждений мягких тканей и внутренних органов, шока, инфицирования, создания условий скорейшего и эффективного сращения переломов.

При открытом переломе необходимо остановить кровотечение, обработать рану, наложить асептическую повязку, применить антибиотики, антибактериальные средства, остановить кровотечение. При продолжающемся кровотечении наложить жгут на короткое время, помня о возможности травмирования окружающих тканей. Не следует вправлять отломки, снимать одежду, при необходимости – вырезать окно над раной. Иммобилизацию при переломах нижних конечностей лучше проводить с использованием шины Дитерихса, Крамера, пневматических, пластмассовых шин. При их отсутствии применяют подручные материалы (картон, фанеру, пластик и т.д.). В крайнем случае, прибинтовывают поврежденную конечность к здоровой, туловищу.

При накладывании шины конечности придают физиологическое, наименее травмирующее положение или сохраняют его таким, каким оно оказалось на момент травмы. Шину накладывают поверх мягкой прокладки (платка, косынки, одежды и т.д.). Во время переноса на носилки, каталку, кровать следует поддерживать поврежденную конечность.

Шину необходимо накладывать так, чтобы она захватывала два-три соседних сустава.

При переломе предплечья лестничную шину Крамера предварительно моделируют на здоровой конечности. Для этого локтевой сустав сгибают под прямым углом, руку поворачивают ладонью к грудной клетке примерно под углом 45 градусов Подготовленную шину накладывают по наружной стороне конечности от середины плеча (плечевой кости) до пястно-фаланговых сочленений Кисть немного сгибают. В ладонь кладут плотный ватно-марлевый валик, после чего шину фиксируют бинтом к конечности. Руку подвешивают на косынке, ремне, поясе и т.д.

При переломе эпифиза плечевой кости лестничную шину фиксируют так, чтобы кончики пальцев были свободны. Верхний конец изгибают под прямым углом и в области лопаток пригибают к спине. В подмышечную впадину вкладывают ватно-марлевый шарик. Конечность фиксируют к туловищу, после чего подвешивают на косынке.

При отсутствии стандартных шин используют подручный материал, который накладывают так, чтобы верхний конец его доходил до подмышечной впадины с внутренней стороны и выступал за плечевой сустав – с наружной. Нижние концы должны заходить за локоть. Предплечье подвешивают на косынке или прибинтовывают к туловищу.

При травмах лучезапястного сустава и кисти применяют лестничные и сетчатые шины в виде желоба или листы фанеры, картона размером, равным расстоянию от локтя до кончиков пальцев. Шину накладывают с ладонной, а при значительном повреждении и с тыльной стороны, Кисти придают физиологическое положение, в ладонь вкладывают плотный ватно-марлевый шарик (валик). Шину фиксируют к предплечью бинтом. Концевые фаланги пальцев оставляют свободными.

При переломе бедра, тазобедренного сустава лучше использовать шину Дитерихса, при отсутствии ее – несколько лестничных шин.

Техника наложения шины Дитерихса. Предварительно шину моделируют таким образом, чтобы с наружной стороны ее поперечные отростки доходили до подмышечной ямки, а с внутренней – до промежности. К стопе прибинтовывают «подошву» («подстопник») с закруткой и шнуром. Затем прикладывают шины с наружной и внутренней стороны бедра вырезками поперечных отростков к телу; закрепляют шарнирным запором; через отверстие в нем проводят шнур-закрутку и закручивают до натяжения Шину фиксируют к телу бинтом.

Иммобилизация лестничными шинами: две лестничные шины связывают между собой так, чтобы верхний конец наружной шины касался подмышечной ямки, нижний – загибался на стопу, третью накладывают от ягодичной складки до кончиков пальцев, после чего шины фиксируют к телу мягкими бинтами. При их отсутствии по той же методике применяются подручные средства или же прибинтовывают травмированную конечность к здоровой.

В случае повреждения голени помощник приподнимает ногу за пятку. Плавно тянет ее на себя. Оказывающий помощь накладывает шину так, чтобы верхний конец их с обеих сторон заходил за коленный, нижний - за голеностопный сустав. Можно отмоделировать лестничную шину, наложив ее от ягодичной складки до голеностопного сустава, по обеим сторонам приложить фанерные шины.

При травме шейного отдела позвоночника применяют петлю, изготовленную из широкого марлевого бинта, полосок марли длинной 1,5 м. Петлю складывают вдвое, одну ее половину накладывают на подбородок, другую - на затылок. В области челюстных суставов проделывают отверстие, через которое петли соединяют между собой, укладывают пострадавшего на спину. Под голову подкладывают валик высотой 10-15 см с целью резкого запрокидывания головы назад. Петлю натягивают и привязывают к головному концу носилок.

В случае перелома костей таза пострадавшего укладывают на жесткие носилки в положении с полусогнутыми и слегка разведенными в коленях ногами. Под колени подкладывают валик.

В стационарных условиях при свежих переломах накладывают гипс, лонгету.

Занятие 12