Классификация тяжести стеноза АК
Стеноз аортального клапана
Аортальный стеноз – наиболее часто встречающийся клапанный порок в Европе и Северной Америке. У лиц старше 65 лет частота дегенеративного АС – 2-7% популяции. У молодых пациентов доминирует врожденная аномалия АК с развитием АС – двухстворчатый АК. Ревматический АС встречается редко и всегда сопровождается поражением МК.
Классификация тяжести стеноза АК
| Легкий | Умеренный | Тяжелый | |
| Площадь аортального отверстия, см2 | > 1,5 | 1-1,5 | <1 |
| Средний градиент, мм рт.ст. | < 25 | 25-40 | >40 |
| Пиковая скорость трансаортального потока, м/c | < 3 | 3-4 | >4 |
Анамнез
Течение стеноза АС у взрослых включает длительный латентный период, в течение которого заболеваемость и смертность являются очень низкими. Даже при умеренном стенозе средняя скорость прогрессирования стеноза следующая - увеличение среднего градиента давления: 7 мм рт. ст. ежегодно, уменьшение площади отверстия аортального клапана: 0.1 см2 ежегодно. Прогрессирование стеноза АК может быть более быстрым у пациентов с дегенеративным атеросклерозом (кальцификацией), чем у пациентов с двухстворчатсым АК или ревматизмом. Но невозможно предсказать скорость прогрессирования у каждого конкретного пациента. Поэтому постоянное клиническое наблюдение обязательно для всех пациентов с легким и умеренным бессимптомным стенозом АК.
Стенокардия, обмороки или сердечная недостаточность развиваются после длительного латентного периода, и последующие изменения весьма драматичны. После появления признаков рассчитанное выживание ограничивается 2 - 3 годами с высоким риском внезапной смерти. Таким образом, появление указанных признаков знаменует критическую точку в анамнезе стеноза АК. Лечебные мероприятия в значительной степени основаны на этих данных; большинство клиницистов лечат бессимптомных пациентов консервативно, тогда как корректирующая хирургия рекомендуется пациентам с симптомами, предполагая, что эти симптомы принадлежат стенозу АК.
Показания к протезированию АК
- Тяжелый АС и любые симптомы, связанные с АС
- Тяжелый АС и планируемые КШ, операции на восходящей аорте или других клапанах
- Тяжелый АС и дисфункция ЛЖ (ФВ < 50%) у бессимптомных пациентов
- Тяжелый АС и патологический результат нагрузочного теста (симптомы или снижение АД на нагрузке) у бессимптомных пациентов
Медикаментозное лечение
Статины оказались не эффективны для уменьшения прогрессирования дегенеративного АС и не должны использоваться именно с этой целью. Статины у таких пациентов используются по показаниям для профилактики атеросклеротических ССЗ.
Симптомные пациенты с тяжелым АС должны быть направлены на оперативное лечение, так как нет медикаментозной терапии, способной улучшить выживаемость в этой ситуации.
Неоперабельные пациенты, которым не может быть проведено протезирование АК или транскатетерная имплантация АК могут получать дигоксин, диуретики, ИАПФ или сартаны при наличии симптомов ХСН. Также требуется лечение сопутствующей АГ. Необходимо избегать развития гипотензии и тщательно титровать дозы препаратов. Важным является поддержание синусного ритма. Если стенокардия является основным симптомом, то показано осторожное назначение нитратов и бета-блокаторов. При обмороках, если он не вызван бради- или тахиартмией, какой-либо специфической терапии нет.
Аортальная регургитация
Аортальная регургитация может быть вызвана первичным поражением створок АК и/или нарушениями геометрии корня аорты. Наиболее частыми причинами АР являются идиопатическое расширение аорты, врожденные пороки аортального клапана (двустворчатый клапан), склеротическая дегенерация, ревматизм, инфекционный эндокардит, системная гипертензия, миксоматозная дегенерация, расслоение восходящей аорты и синдром Марфана. Менее частые причины включают травматические повреждения аортального клапана, анкилозирующий спондилит, сифилитический аортит, ревматоитдный артрит, синдром Ehlers-Danlos. Большинство этих причин приводят к хронической АР с постепенной и скрытой дилатацией ЛЖ и с длительной бессимптомной фазой. Другие причины, в частности инфекционный эндокардит, расслоение аорты и травма, чаще приводят к острой тяжелой АР, которая может вызвать внезапное катастрофическое повышение давления наполнения ЛЖ и снижение сердечного выброса.
Классификация тяжести АР
| Легкая | Умеренная | Тяжелая | |
| Полуколичественная оценка потока регургитации | 1+ | 2+ | 3-4+ |
| Ширина струи регургитации у основания | < 0,3 | 0,3-0,6 | >0,6 |
| Размер ЛЖ | Увеличен |
Медикаментозная терапия
У пациентов с хронической тяжелой АР и ХСН при противопоказаниях к оперативному лечению могут использоваться ИАПФ или сартаны при наличии АГ. Также ИАПФ или сартаны могут назначаться, если после операции сохраняется дисфункция ЛЖ. Положительный эффект этих препаратов, а также дигидропиридиновых антагонистов кальция у бессимптомных пациентов без АГ в отношении отдаления сроков операции не доказан.
У пациентов с синдромом Марфана бета-блокаторы могут замедлить скорость дилатации аорты и снизить риск осложнений аортального поражения и должны быть назначены до и после оперативного лечения.
Митральный стеноз
Классификация тяжести МС
| Легкий | Умеренный | Тяжелый | |
| Площадь отверстия МК, см2 | >1,5 | 1,0-1,5 | <1,0 |
| Средний градиент, мм рт.ст. | <5 | 5-10 | >10 |
| СДЛА, мм рт.ст. | < 30 | < 30-50 | > 50 |
При МС возможно проведение двух видов вмешательств - протезирование митрального клапана или чрескожной митральной комиссуротомии (ЧМК) (баллонной вальвулотомии). ЧМК всегда предпочтительнее при подходящей морфологии клапана из-за меньшей инвазивности и меньшего риска операционной смертности. При противопоказаниях к ЧМК выполняют протезирование МК.Любое вмешательство (ЧКМ или протезирование) проводится только у пациентов с клинически значимым МС (митральное отверстие < 1,5 см2)
Медикаментозная терапия
Бета-блокаторы и ритмурежающие антагонисты кальция могут улучшать толерантность к нагрузкам. Антикоагулянтная терапия с достижением МНО 2-3 показана пациентам с любой формой ФП. При синусном ритме антикоагулянтная терапия проводится после первичного эмболического эпизода или тромбозе ЛП.
Митральная регургитация
Классификация тяжести МР
| Легкая | Умеренная | Тяжелая | |
| Полуколичесвтенная оценка МР | 1+ | 2+ | 3-4+ |
| Ширина основания струи регургитации, см | <0,3 | 0,3-0,7 | >0,7 |
| Увеличение ЛП и ЛЖ | Увеличены |
Медикаментозная терапия
Вазодиляторы, в том числе ИАПФ, не показаны пациентам с тяжелой хронической МР без симптомов ХСН. Если у пациента с тяжелой МР появляются симптомы сердечно недостаточности ИАПФ могут улучшить состояние и должны быть назначены, если оперативное лечение противопоказано или сохраняются симптомы ХСН после оперативного лечения. Бета-блокаторы и спиронолактон также могут быть использованы в этой ситуации.
Стеноз аортального клапана
Аортальный стеноз – наиболее часто встречающийся клапанный порок в Европе и Северной Америке. У лиц старше 65 лет частота дегенеративного АС – 2-7% популяции. У молодых пациентов доминирует врожденная аномалия АК с развитием АС – двухстворчатый АК. Ревматический АС встречается редко и всегда сопровождается поражением МК.
Классификация тяжести стеноза АК
| Легкий | Умеренный | Тяжелый | |
| Площадь аортального отверстия, см2 | > 1,5 | 1-1,5 | <1 |
| Средний градиент, мм рт.ст. | < 25 | 25-40 | >40 |
| Пиковая скорость трансаортального потока, м/c | < 3 | 3-4 | >4 |
Анамнез
Течение стеноза АС у взрослых включает длительный латентный период, в течение которого заболеваемость и смертность являются очень низкими. Даже при умеренном стенозе средняя скорость прогрессирования стеноза следующая - увеличение среднего градиента давления: 7 мм рт. ст. ежегодно, уменьшение площади отверстия аортального клапана: 0.1 см2 ежегодно. Прогрессирование стеноза АК может быть более быстрым у пациентов с дегенеративным атеросклерозом (кальцификацией), чем у пациентов с двухстворчатсым АК или ревматизмом. Но невозможно предсказать скорость прогрессирования у каждого конкретного пациента. Поэтому постоянное клиническое наблюдение обязательно для всех пациентов с легким и умеренным бессимптомным стенозом АК.
Стенокардия, обмороки или сердечная недостаточность развиваются после длительного латентного периода, и последующие изменения весьма драматичны. После появления признаков рассчитанное выживание ограничивается 2 - 3 годами с высоким риском внезапной смерти. Таким образом, появление указанных признаков знаменует критическую точку в анамнезе стеноза АК. Лечебные мероприятия в значительной степени основаны на этих данных; большинство клиницистов лечат бессимптомных пациентов консервативно, тогда как корректирующая хирургия рекомендуется пациентам с симптомами, предполагая, что эти симптомы принадлежат стенозу АК.