Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки
Постинфарктный ДМЖП (рис. 5.13) – это одно из наиболее тяжёлых осложнений инфаркта миокарда с разрывом перегородки и формированием внутрисердечного шунта со сбросом крови слева направо.
Рис. 5.13. Интраоперационный вид постинфарктного ДМЖП.
Так как данная патология часто сочетается с постинфарктной аневризмой сердца, во время операции хирургу приходится выполнять сложную реконструкцию полости левого желудочка, одновременно устраняя и аневризму сердца, и дефект межжелудочковой перегородки. Как правило, такие операции выполняются в острый период ИМ и зачастую хирург вынужден выполнять обширную резекцию инфарцированной зоны ЛЖ. Поэтому при такой коррекции пластика ЛЖ и ДМЖП осуществляется при помощи заплаты.
Разрыв МЖП встречается в 1-4 % случаев ОИМ. Терапевтическая летальность составляет 90 %. При сопутствующем кардиогенном шоке только выполнение оперативного вмешательства в течение 48 часов может сохранить жизнь больного. Общая операционная летальность составляет 34% (операция на первой неделе), 11 % – при операциях в более поздние сроки.
Постинфарктная недостаточность митрального клапана
Определенное значение в патогенезе гемодинамических расстройств при аневризме сердца имеет возникновение митральной регургитации вследствие дисфункции папиллярных мышц, дилатации фиброзного кольца митрального клапана, изменения взаиморасположения папиллярных мышц при нарушенной геометрии ЛЖ. Наличие сопутствующей митральной недостаточности значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с аневризмами сердца. Митральная недостаточность 3-4 степени (иногда 2 степени) является показанием для реконструктивного вмешательства на митральном клапане.
Задача хирургической коррекции состоит в устранении порока в условиях искусственного кровообращения путём восстановления запирательной функции митрального клапана. Чаще всего это достигается протезированием клапана механическим или биологическим протезом. При ограниченных изменениях клапана могут быть выполнены клапаносохраняющие операции: шовная вальвулопластика, анулопластика, сужение фиброзного кольца специальным жёстким синтетическим кольцом, восстановление подклапанных структур, а также изолированное протезирование створок клапана ауто- или ксеноперикардом. Следует отметить, что результаты хирургического лечения недостаточности митрального клапана в значительной степени зависят от своевременности определения показаний к оперативному лечению.
Нарушения сердечного ритма
Нарушения ритма при ИБС весьма вариабельны. Клинически значимые брадиаритмии, вызванные слабостью предсердного узла, СА- или АВ-блокадами, обычно корригируются имплантацией электрокардиостимуляторов.
У ряда пациентов, особенно с аневризмой ЛЖ, могут формироваться нарушения ритма сердца, в основе которых лежит механизм “re-entry”. Эктопические очаги находятся в субэндокардиальном слое на границе рубца и жизнеспособного миокарда. Нарушения ритма, такие как предсердная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия ещё более усугубляют нарушение сократительной функции ЛЖ. Поэтому очень важно наряду с восстановлением коронарной гемодинамики, реконструкцией постинфарктной аневризмы левого желудочка выполнять хирургическую коррекцию желудочковых тахиаритмий. Эта коррекция может проводиться эндоваскулярно (путём радиочастотной деструкции, криодеструкции или изоляции аритмогенных зон) или путём операции на открытом остановленном сердце.
К новым технологиям в лечении жизнеугрожающих аритмий можно отнести использование имплантируемого автоматического кардиовертера-дефибрилятора, который позволяет спасти многих пациентов от внезапной смерти.
Список сокращений
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АИК – аппарат искусственного кровообращения
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ВОК – ветвь острого края
ВСР – вариабельность сердечного ритма
ВТК – ветвь тупого края
ГЛП – гиперлипопротеидемия
ДА – диагональная артерия
ДЛП – дислипопротеидемия
ЖТ – желудочковая тахикардия
ЗБВ – заднебоковая ветвь
ЗЛЖВ – задняя левожелудочковая ветвь
ЗМЖА – задняя межжелудочковая артерия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
КДО – конечный диастолический объем
КСО – конечный систолический объем
КСХ – кардиальный синдром Х
КФК – креатинфосфокиназа
КШ – коронарное шунтирование
ЛЖ – левый желудочек
ЛКА – левая коронарная артерия
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛП – левое предсердие
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности
МЖП – межжелудочковая перегородка
МИКШ – минимально инвазивное коронарное шунтирование
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МОС – минутный объем сердца
мсКТ – многослойная компьютерная томография
ОА – огибающая артерия
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЖ – правый желудочек
ПП – правое предсердие
ППЖ – поздний потенциал желудочков
ПКА – правая коронарная артерия
ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия
ПЭТ – позитронная эмиссионная томография
РФП – радиофармпрепарат
СИ – сердечный индекс
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТГ – триглицериды
ТМЛР – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация
УО – ударный объем
ФВ – фракция выброса
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХС – холестерин
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ-ВР – электрокардиография высокого разрешения
ЭЛКТ – электронно-лучевая компьютерная томография
ЭЛКТКА – электронно-лучевая компьютерная томография коронарных артерий
ЭЭД – эффективная эквивалентная доза
Список использованной литературы
1. Абдулаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная эхокардиография. – Харьков: Фортуна-Пресс, 1998. – 240 с.
2. Алехин М.Н., Седов В.П. Допплер-эхокардиография. – М.: Информатика, 1997. – 78 с.
3. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Киев: Здоровье, 1998. – 704 с.
4. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. – Киев: Книга плюс, 1999. – 425 с.
5. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. – М.: Медицина, 2000. – 143 с.
6. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. – М.: Медицина, 1989. – 312 с.
7. Воронков Л. Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения. – Киев: Морион, 1999. – 128 с.
8. Гасилин B.C., Сидоренко Б.А. Стенокардия. – М.: Медицина, 1987. – 240 с.
9. Горбачев В.В., Горбачева В.Н. Витамины, микро- и макроэлементы. – Минск: Книжный Дом, 2002. – 352 с.
10. Горбачев В.В. Недостаточность кровообращения. – Минск: Высшая школа, 1999. – 500 с.
11. Горбачев В.В. Практическая кардиология. – Минск: Высшая школа, 1997. – 311 с.
12. Горбачев В.В., Мрочек А.Г. Профилактика преждевременной и внезапной смерти. – Минск: Высшая школа, 2000. – 464 с.
13. Гришкин Ю. Н. Дифференциальная диагностика аритмий. Атлас ЭКГ и внутрисердечных электрограмм с подробными комментариями. – СПб.: Фолиант, 2000. – 480 с.
14. Гроер К., Кавалларо Д. Сердечно-легочная реанимация / Пер. с англ. – М.: Практика, 1996. – 128 с.
15. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ. – М.: Медицина, 1993.
– 704 с.
16. Джерелей Б.Н. Сердечно-легочная реанимация. Практикум. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – 480 с.
17. Джанашия П.Х., Круглов В.А., Назаренко В.А., Николенко С.А. Кардиомиопатии и миокардиты: Учеб. пособие. — М.: Изд-во Рос. гос. мед. ун-та, 2000. –112 с.
18. Иванов Г.Г., Иванова П.Р. Электрокардиография высокого разрешения. – М.: Триада, 2003. – 304 с.
19. Кактурский Л.В. Внезапная сердечная смерть: Клиническая морфология. –М.: Медицина для всех, 2000. – 127 с.
20. Козлов К.Л. Интервенционная пластика венечных артерий. – СПб.: Элби, 2000. – 230 с.
21. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. 2 тома. – М.: Медицина, 1991. – 656 с.
22. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 192 с.
23. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. – М.: Видар, 2006. – 720 с.
24. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. – СПб.: Питер, 2000. – 256 с.
25. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 320 с.
26. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М.: МИА, 2001. – 528 с.
27. Руксин В. В. Неотложная кардиология. – М.: Гэотар-Медиа, 2007. – 512 с.
28. Сердечно-сосудистая хирургия. Под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. – М.: Медицина, 1996. – 768 с.
29. Струтынский А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 206 c.
30. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей: в 4 т. – М.: Медицина, 1992.
31. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. – М.: Практика, 2005. – 344 с.
32. Шлант Р. К., Александер Р. В. Клиническая кардиология. Краткое руководство. – СПб.: Бином, Невский Диалект, 1998. – 558 с.