Результаты реваскуляризации миокарда

· Госпитальная летальность 1,5 – 2,5%

· 10-летняя свобода от инфаркта 65 - 75%

· 10-летняя выживаемость 75 – 85%

· 10-летняя проходимость артериальных шунтов 87 – 94%

5.3. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

Более 10-15% больных ИБС имеют такие тяжелые поражения коронарных артерий и особенно их дистальных отделов, что выполнить реваскуляризацию путем шунтирования не представляется возможным. В этой большой группе больных единственным методом, позволяющим улучшить кровоснабжение миокарда, может являться трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация.

Предпосылкой послужил тот факт, что не у всех живых существ, имеющих сердечно-сосудистую систему, питание сердечной мышцы осуществляется через систему коронарных сосудов. Например, у рептилий в стенках желудочка имеются каналы, по которым кровь поступает в мышцу прямо из полости желудочка. Имеются экспериментальные данные о том, что образованные пучком лазера микроканалы в стенке левого желудочка в дальнейшем не тромбируются, соединяя мелкие коллатеральные сосуды, а также имеющиеся в толще миокарда редуцированные сосуды-лакуны (сосуды Тебезия), которые в нормально кровоснабжающемся сердце не работают. По этим каналам, как предполагается, капиллярная сеть миокарда способна заполняться из полости левого желудочка в отсутствие магистрального кровотока.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) проводится при торакотомии как одновременно с аортокоронарным шунтированием, так и в качестве самостоятельной процедуры (рис. 5.7).

Метод ТМЛР достаточно эффективен и современен, он снижает ФК стенокардии, улучшает перфузию, функцию и метаболизм миокарда левого желудочка. Причем улучшение перфузии отмечается только в зонах лазерного воздействия при наличии жизнеспособного миокарда. Результаты 5-летнего наблюдения 80 больных с тяжелой рефрактерной стенокардией показали, что у 20% после ТМЛР с использованием высокоэнергетического СО2-лазера стенокардия полностью исчезает, а приблизительно у 90% больных ИБС функциональное состояние больного улучшается (уменьшается, по крайней мере, на один класс согласно Канадской классифакации). Однако связанная с операцией смертность составляет 5-10%, а дополнительная смертность в течение 1 года – еще 10%. Высокий риск смертности больных в связи с этой операцией разрешает ее проведение по ограниченным показаниям: больным стенокардией III–IV ФК, которым невозможно проведение других методов хирургической реваскуляризации (т.е. с анатомической невозможностью выполнения прямых методов реваскуляризации миокарда по данным коронарографии из-за распространенности и тяжести поражения коронарных артерий, диффузного поражения коронарных артерий, поражения дистального русла, мелких (нешунтабельных) артерий).

Рис. 5.7. Схема и фотография операции ТМЛР.

При планировании процедуры ТМЛР у этой категории больных следует подтвердить наличие жизнеспособности миокарда с помощью методов ядерной медицины (планарная сцинтиграфия с 201-Tl, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография).

5.4. Технология лечения ИБС стволовыми клетками

Термин "стволовая клетка" был введён в биологию Александром Максимовым в 1908 году на съезде гематологического общества в Берлине. Однако родоначальником клеточной терапии общепринято считать русского врача-эмигранта С. Воронцова, который в 20-30-е годы в Париже пытался пересаживать фетальные ткани в случаях преждевременного старения. Несмотря на это, статус большой науки эта область клеточной биологии получила в последнее десятилетие ХХ века. Только в 1981 году американскому учёному Мартину Эвансу впервые удалось выделить недифференцированные плюрипотентные линии стволовых клеток из эмбриобласта (внутренней клеточной массы) бластоцисты мыши. В 1998 году Д. Томпсон и Д. Герхарт изолировали бессмертную линию эмбриональных стволовых клеток, а в 1999 году журнал Science признал открытие эмбриональных стволовых клеток третьим по значимости событием в биологии после расшифровки двойной спирали ДНК и программы "Геном человека".

Стволовые клетки – это недифференцированные клетки, способные к пролиферации (делению), самоподдержанию и продукции большого числа дифференцированного, функционального потомства для регенерации тканей после повреждения. Стволовые клетки не только играют важную роль в развитии плода, но и сохраняются в детском и взрослом организме. Правда, доля стволовых клеток в тканях взрослого организма, как правило, очень мала. Из-за этого возможности органов по регенерации сильно ограничены. Стволовые клетки присутствуют в костном мозге и, в меньших количествах, в самой крови. В течение всей жизни организма они делятся, образуя различные типы клеток крови. Небольшие количества стволовых клеток присутствуют в тканях многих органов (например, в базальном слое эпидермиса – стволовые клетки эпидермиса, в криптах кишечника, стволовые клетки кишечника). Такие стволовые клетки называются региональными (соматическими) при повреждении тканей соответствующего органа, находящиеся в нем стволовые клетки мигрируют к зоне повреждения, делятся и дифференцируются, образуя в этом месте новую ткань. Таким образом, в регенерации повреждений организма участвуют два вида стволовых клеток – специализированные тканевые и универсальные стромальные клетки костного мозга.

Регионарные стволовые клетки могут быть получены как из эмбрионов и плодов, так и тканей взрослого организма (например, костный мозг, периферическая кровь). Таким образом, в настоящее время по способу получения выделяют 2 группы стволовых клеток:

1. Аллогенные стволовые клетки (полученные из донорского материала);

2. Аутологичные или собственные стволовые клетки.

В настоящее время показано, что при трансплантации стволовых клеток путем интрамиокардиального или интракоронарного введения возможно создание новых устойчивых ростков нормально функционирующей здоровой ткани в миокарде. В результате этого могут наблюдаться более положительные результаты лечения определённой патологии миокарда, по сравнению с классическими способами лечения. Сегодня исследованиями по клеточной кардиомиопластике при сердечно-сосудистых заболеваниях занимаются в ведущих клиниках Европы, Азии, США и России.

5.5. Хирургические методы лечения осложнений ИБС