Ставится диагноз: Хронический калькулезный холецистит? Желчекаменная болезнь?
На основании жалоб:
ü Боли в грудной клетке, жгучего характера, средней интенсивности, возникающие при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъём выше 3 этажа), иррадиирующие в лопатку и в левую руку; боль проходит после отдыха в положении стоя и приема таблетки валидола под язык.
Данных анамнеза:
ü с 2001 г. отмечает появление этих симптомов.
ü По данным суточного мониторирования ЭКГ – 4 эпизода депрессии ST (2005г.)
Ставится диагноз: ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения.
На основании жалоб:
ü На повышение артериального давления до значений 200/120 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью в затылочной области.
Данных анамнеза:
ü Около 30 лет страдает повышением АД.
Данных осмотра:
ü Артериальное давление 135/85 мм рт. ст.(на фоне гипотензивных препаратов снижено)
ü Акцент II тона во II точке аускультации.
ü Расширение левой границы сердца до левой срединно-ключичной линии в V межреберье по данным перкуссии.
Ставится синдром артериальной гипертензии.Гипертоническая болезнь III cт.
План обследования:
Лабораторные методы исследования
1. Общий анализ крови. (Обязательное исследование при госпитализации).( повышение уровня лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ – оценка наличия воспалительного процесса)
2. Общий анализ мочи. . (Обязательное исследование при госпитализации).(для оценки белок-синтетической активности печени)
3. ВИЧ, RW, HBS-ag. . (Обязательное исследование при госпитализации).
4. Биохимический анализ крови. (Данные необходимы для проведения оперативного вмешательства).( повышение уровня прямого билирубина, холестерина и активности ЩФ, ГГТП – потверждение синдрома холестаза)
5. Группа крови, резус-фактор. (Данные необходимы для проведения оперативного вмешательства).
6. Коагулограмма
Инструментальные методы исследования
1.ЭКГ. (Обязательное исследование при госпитализации). (показания: подтверждение гипертрофии миокарда левого желудочка, выявление возможных депрессий сегмента ST для подтверждения диагноза: ишемическая болезнь сердца)
2. Узи органов брюшной полости.( потверждение диагноза хронического панкреатита; хронического холецистита, желчнокаменной болезни)
3.Рентгеноскопия грудной клетки. (показания: подозрения на гипертрофию миокарда левого желудочка и атеросклероз аорты)
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования
Лабораторные методы исследования.
Клинический анализ крови
08.10.2012. и 11.10.12
| дата | HB | Эритр | лейкоц | Тромб | палочкояд | сегментояд | Лимфоц | моноц | СОЭ |
| 08.10.12 | 5.2 | 10.5 | |||||||
| 11.10.12 | 4.79 | 9.5 | -- | - | - | -- | - | ||
| норма | 130-160 | 4.0-5.0 | 4-9 | 180-320 | 3-5 | 51-67 | 19-37 | 3-11 | 2-10 |
Заключение: 1. От 08.10.12.лейкоцитоз,эритроцитоз. От 11.10.12 лейкоцитоз
Общий анализ мочи
09.10.12 и 16.10.12
| Дата | Уд.вес | Белок | Сахар | лейкоциты | Эритр | Ц.гиал | Ц.зерн |
| 09.10 | Нет | Нет | - | - | - | - | |
| 16.10 | Нет | Нет | - | - | - | - |
Заключение:норма
Исследование сыворотки крови на ВИЧ, HBs
01.10.12.
Антитела к ВИЧ (ИФА), Abs-Ag не обнаружены.НСV-положителен
Анализ крови на сифилис
01.10.2012.
РПГА – отрицательно.
РМП – отрицательно.
Биохимический анализ крови
| Дата | Об.белок | мочевина | Об.бил | Креат | амилаза | АЛТ | АСТ | АЛП | К | Na | Глю |
| 09.10 | 77.1 | 6,6 | 6,2 | 103,9 | 45,9 | 107,6 | 75.1 | 61,1 | 4,22 | 141,8 | 5,81 |
| 16.10 | 71.2 | 6,0 | 12.4 | 93,8 | 37,8 | 65.4 | 46.1 | 53,7 | 4,59 | 144,0 | 5,54 |
| норма | 62-85 | 2,5-8,3 | 8,5-20,5 | 44-150 | 25-125 | 10-40 | 10-40 | 32-92 | 3,5-5,0 | 135-145 | 3.5-6,0 |
Заключение:09.10.12 общий билирубин снижен-указывает на состояние после кровопотери.Повышенные АЛТ И АСТ указывают на патологию печени-гепатит под вопросом.
Результат исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела
08..09.2012.
AB0 I
KELL-антиген отрицаткльный
Кровь резус-отрицательный, антител нет.
6.. Коагулограмма от 16.10.12
| Показатели | 09.10.12 | 16.10.12 | Норма |
| АЧТВ,С | 32,8 | 35-45 | |
| Фибриноген,г/л | 21,8 | -- | 2-4 |
| Тромбиновое время,с | 21,8 | -- | 28-32 |
| ПТВ,% | 12,7-93,4 | 12,8-85 | 90-105 |
| МНО | 1,04 | 1,11 | 08-1,5 |
Результат: Укорочение АЧТВ отражает избыток плазменных факторов (кроме VII и XIII) и наблюдается при их увеличении. Укорочение АЧТВ указывает на преобладание гиперкоагуляции. ПТВ подтверждает это.
ВСК от 08.10.12
| Время | Начало | Конец |
| 18:00 | 12:30 | 13:30 |
ВСК от 16.10.12
| Время | Начало | Конец |
| 18:00 | 9:00 | 10:00 |
Инструментальные методы исследования.
ЭКГ
10.10.2012
P 0,08
PQ 0,16
QRS 0,10
Q-T 0,40
ЧСС 69 в мин
Ритм правильный,синусовый, положение электрической оси сердца горизонтальное, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
УЗИ
9.10.12
Печень не увеличена, контуры ровные, край острый, плотность не изменена, очаговых образований нет.
Желчный пузырь увеличен, камень круглой формы 0,8 см в d.Поджелудочная железа не увеличена, диффузно уплотнена.Селезенка,поча-без патологии.
Закл: признаки гепатоза.Хронический холецистит, камень в желчном пузыре.
12.10.12. Холедох до 0,8 см. в d, в ложчке желчного пузыря «скопления» жидкости нет.