Настоящее состояние больного (status praesens)
Настоящее состояние:
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Нормостенического телосложения. Рост 180 см. Вес 86 кг. ИМТ (индекс массы тела Кетле) = 26,5 кг/м2.
Кожный покров: сухой, чистый, розового цвета.. Окраска видимых слизистых розовая. Ногтевые пластины обычной формы. Рост волос по мужскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка: Развита чрезмерно, равномерно, по мужскому типу. Толщина складки на передней брюшной стенке – 4 см, над трёхглавой мышцей плеча – 4 см. Видимых отеков (на лице, голенях, в области крестца) нет.
Лимфатическая система: Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, околопупочные, паховые, подколенные) пропальпировать не удалось.
Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. Гипертрофии и атрофии отдельных мышц не выявлено. Мышцы при пальпации безболезненны, нормального тонуса.
Костная система: Видимых патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены. Объем активных и пассивных движений сохранен. Повышение температуры кожи над суставами не определяется.
Окружность суставов на момент осмотра:
| Суставы | Правый | Левый |
| Локтевой | 28 см | 28 см |
| Лучезапястный | 17 см | 17 см |
| Коленный | 37 см | 37 см |
| Голеностопный | 25 см | 25 см |
Дыхательная система:
Жалобы: На момент осмотра пациент предъявлял жалобы одышку. Одышка появляется при поднятие по лестнице на уровне 3 этаж. Продолжительность около 2-3 минут.
Осмотр верхних дыхательных путей: Дыхание через нос свободное. Голос тихий, чистый. Осиплости нет. Боли при разговоре и глотании в гортани отсутствуют, форма нормальная, расположена срединно, при ощупывание безболезненная.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенического типа, выбухание надключичных и подключичные ямок не наблюдается , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, отчётливо виден угол Людовика, эпигастральный угол 900, рёбра в боковых отделах имеют направление, близко горизонтальному. Деформаций грудной клетки не отмечается. При дыхании движения грудной клетки синхронные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного. Частота дыхательных движений в покое 16 в 1 минуту. Одышки есть, при нагрузке
( поднятие по лестнице на уровне 3 этаж) . Ритм дыхания правильный.
Окружность грудной клетки: В покое – 75 см. При глубоком вдохе – 79 см. При глубоком выдохе – 73 см. Максимальная дыхательная экскурсия – 6 см.
Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание: не ослаблено, проявляется с одинаковой силой над симметричными отделами лёгких. Очаговых изменений голосового дрожания не выявлено.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная: перкуторнный звук легочный, одинаковый над симмертичными отделами легких. Очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.
Топографическая:
| Верхняя граница лёгких | ||||||||||
| Справа | Слева | |||||||||
| Спереди | На 3 см выше уровня ключицы | На 3,5 см выше уровня ключицы | ||||||||
| Сзади | На уровне остистого отростка СVII | На уровне остистого отростка СVII | ||||||||
| Поля Кренига | 6 см | 6 см | ||||||||
| Нижняя граница лёгких | ||||||||||
| Линии | Справа | Слева | ||||||||
| Окологрудинная | V м/р | - | ||||||||
| Срединно-ключичная | VI м/р | - | ||||||||
| Передняя подмышечная | VII м/р | VII м/р | ||||||||
| Средняя подмышечная | VIII м/р | VIII м/р | ||||||||
| Задняя подмышечная | IX м/р | IX м/р | ||||||||
| Лопаточная | X м/р | X м/р | ||||||||
| Околопозвоночная | На уровне остистого отростка ThXI | На уровне остистого отростка ThXI | ||||||||
| Подвижность нижнего края лёгкого | ||||||||||
| Линии | Справа | Слева | ||||||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарная | На Вдохе | На выдохе | Суммарная | |||||
| Срединно-ключичная | 3 см | 3 см | 6 см | - | - | - | ||||
| Средняя подмышечная | 4 см | см | 8 см | 4 см | 4 см | 8 см | ||||
| Лопаточная | 2,5 см | 2,5 см | 5 см | 2,5 см | 2.5 см | 5 см | ||||
Аускультация лёгких: Основной дыхательный шум представлен везикулярным дыханием над всей поверхностью обоих легких. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы:
-при физической нагрузке учащенное сердцебиение и одышка
- На повышение артериального давления до значений 200/120 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью в затылочной области.
Пальпация области сердца: верхушечный толчоквысокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см отсреднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчокневыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется.Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.|Граница |Местонахождение ||Правая |на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 || |межреберье ||Левая |На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 || |межреберье ||Верхняя |В 3-м межреберье по l.parasternalis | границы абсолютной сердечной тупости|Правая |Левого края грудины в 4 межреберье ||Верхняя |У левого края грудины на 4 ребре ||Левая |на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 || |межреберье | Ширина сосудистого пучка – 6см. Поперечник сердца – 17см (12см). Длинник сердца – 15см (13см). Конфигурация сердца – митральная.Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушиваетсясистолический шум. На основании II тон громче I. Выслушивается до 2-3экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушкеи точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется.Пульс80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80. Пульс пальпируется накрупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных и сонных артерийПальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артерияхверхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльнойартерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височнаяартерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозныхрасширений.При аускультации крупных артерийшумов не выявлено.. АД 135/85 мм. Рт. Ст ( на фоне гипотензивных препаратов)
Система пищеварения.
Жалобы:
ü Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая,иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.
ü Боль в эпигастральной области, малой интенсивности, опоясывающая. возникающая периодически через 1-2 часа после приема пищи, особенно жирной; проходит самостоятельно через 1-2 часа.
ü Практически постоянно беспокоящая тошнота
ü Чувство горечи во рту
Исследование органов пищеварения:
Исследования полости рта:
Запах обычный. Язык обложен белым налетом по всей поверхности, сосочки выражены, отпечатков зубов нет, трещин, язвочек, воспаления не выявлено. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовой окраски. Пигментаций, трещин не выявлено. Дёсны: розового цвета, не кровоточат. Зубы: санированы. Боли при жевании не испытывает. Глотание свободное.
Зубная формула:
Условные обозначения:
П – пломба
О – отсутствует
Исследование живота:
Осмотр: участвует в акте дыхания. Округлой формы, выбуханий и втяжений в области передней стенки живота не отмечается. Ограниченные выпячивания стенки живота и пупка при натуживании отсутствуют. Послеоперационные рубцы (4 шт) в правом подреберье. Патологических пигментаций на коже не найдено. Видимой пульсации и гиперперистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 106 см. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях слабо выражены.
Перкуссия живота: При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
Пальпация живота:
Поверхностная: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжевые выпячивания не пальпируются. Симптом Василенко отрицательный. Зон кожной гипералгезии нет. Флюктуация не выявлена.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско-Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 4 см в виде цилиндра диаметром 2 см, плотная, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, неурчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, расширенного книзу, диаметром 2-3 см, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, при пальпации слышно урчание.
Восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пропальпировать не удалось.
Определение нижней границы желудка
Большая кривизна желудка пальпируется на 4 см выше пупка, пальпация безболезнена. Методом стетоакустической пальпации, методом определения шума плеска после выпитого стакана воды и методом тихой перкуссии нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Поздний шум плеска не выявлен.
Аускультация живота: Над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Сосудистые шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины не определяется.
Исследование печени:
Определение перкуторных границ и размеров печени в горизонтальном положении:
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Высота печеночной тупости |
| Окологрудинная | V м/р | На 2 см ниже Х Ребра | 12,0 см |
| Срединно-ключичная | VI м/р | На 2 см ниже реберной дуги | 12,0 см |
| Передняя подмышечная | VII м/р | На 2 см ниже реберной дуги | 10,0 см |
| Граница левой доли печени | Определяется по левой окологрудинной линии по краю левой рёберной дуги. |
Перкуссия печени по Кулову:
| 1 размер (прямой) | 2 размер (прямой) | 3 размер (косой) |
| 12 см | 10см | 8 см |
Пальпация печени: нижний край печени пальпируется на 2 см ниже правой рёберной дуги по срединно-ключичной линии, закруглённый, ровный, эластичный, чувствительный при пальпации.
Исследование желчного пузыря: отмечается чувствительность в точке желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и нижнего края печени – на 3 см. ниже края реберной дуги). Симптомы Ортнера, Мерфи, Захарьина, Василенко, Мюсси-Георгиевского, Кера – отрицательные.
Исследование селезёнки
Перкуссия селезёнки: границы селезёночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии. Верхняя граница – верхний край IX ребра. Нижняя граница – XII ребро. Поперечник селезёнки 4 см. Длинник селезёнки 12 см.
Пальпация селезёнки: в положении на правом боку на высоте вдоха не пальпируется нижний полюс.
Per rectum- на высоте стояния пальца патологических образований не определяется, в ампуле кал обычной окраски, без патологических изменений. Исследование безболезненно
Мочевыделительная система.
Жалобы. На момент опроса жалоб, указывающих на патологию мочевыделительной системы, не выявлено.
Осмотр. Гиперемии и припухлостей в области почек не выявлено
Исследование почек. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется. Болезненности в области мочевого пузыря и пояснице нет.
Эндокринная система.
Жалобы: жалоб, указывающих на патологию эндокринной системы, не выявлено.
Осмотр: Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади - 40см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные
Нервно-психическая сфера
правильно ориентирован в окружающем пространстве, времени и собственной личности. На вопросы отвечает без задержки. Поведение адекватно окружающей обстановке. Память на текущие события сохранена. Мышление не нарушено.
Предварительный диагноз
Основное заболевание – хронический калькулезный холицистит.
Осложнения основного заболевания – отсутствуют.
Сопутствующие заболевания – ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.
Обоснование диагноза
На основании жалоб:
ü Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая, иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.
данных анамнеза:
ü по данным УЗИ – утолщение стенок желчного пузыря, наличие в полости пузыря камня (с 2011г.)
данных осмотра:
ü чувствительность в точке желчного пузыря