Поствоспалительные стриктуры желчных протоков

Повторные приступы холецистита могут вести к прогрессивному фиброзу и сморщиванию желчного пузыря. Воспалительный процесс может распространяться на общий печеночный проток, вызывая воспалительный стеноз и приводя к желтухе и холангиту. Большой камень в области кармана Гартманна может разрушить общий печеночный проток и вызвать холецистохоледохеальный свищ (синдром Мириззи). В таких случаях, попытка удаления желчного пузыря приводит к повреждению общего печеночного протока или удалению части его. Пациенты с длительным холелитиазом и желтухой никогда не должны подвергаться операции без предварительной чрескожной или эндоскопической холангиографии.

У пациентов с воспалительными стриктурами общего печеночного протока в сочетании с хроническим холелитиазом рентгенологическая картина может быть неотличима от холангиокарциномы.

Пациенты с наличием продленной стриктуры нуждаются в операции внутреннего дренирования желчных протоков. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуоденальная сфинктеропластика не подходят из-за большой протяженности стриктуры. С этой целью может использоваться холедоходуоденостомия. Но часто эта операция не является лучшим выбором, поскольку окружающая воспалительная реакция может сделать двенадцатиперстную кишку ригидной и менее мобильной. Кроме того, общий желчный проток может быть вовлечен в перидуктальный фиброз и лишь минимально расширен. В данном случае предпочтительным вмешательством является холедохоеюностомия на У-образно выключенной петле.

ДРУГИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПХЭС

Раневая боль

Отдаленная постхолецистэктомическая боль, приписываемая области рубца после холецистэктомии (боль или послеоперационная вентральная грыжа), встречается в 3-27%, в зависимости от того, какая операция была выполнена: открытая и лапароскопическая.

Остаток пузырного протока или желчного пузыря

Исторически сложилось, что остаток пузырного протока считался ответственным за постхолецистэктомическую боль у многих пациентов: в литературе до 1970 г. сообщалось о более чем 500 пациентах (Bodvall, 1973). Описывают синдром культи пузырного протока состоящий из повторяющихся приступов желчной колики, тошноты и рвоты. Было предложено множество теорий о причине боли при синдроме культи пузырного протока, включая растяжение культи при повышенном давлении в ОЖП, повышение давления сфинктера Одди, воспаление культи, развитие ампутационной невриномы и резидуальные конкременты в остатке пузырного протока/желчного пузыря.

Однако, следует отметить, что не отмечалось какого-либо купирования симптомов после иссечения культи, кроме случаев наличия конкрементов в пузырном протоке или ОЖП. Это говорит о преувеличении роли культи пузырного протока в развитии ПХЭС, и наиболее вероятном наличии, в большинстве случаев, других причин болевого синдрома.

Холедоходуоденальный свищ

До введения в практику ЭРХПГ считалось, что холедоходуоденальные свищи являяются относительно редкими. Однако, в последнее время они распознаются все чаще. Эти свищи вызваны воздействием и последующим отхождением конкрементов ОЖП или возникают после ревизии ОЖП.

Роль этих свищей в возникновении постхолецистэктомической боли является спорной. Предполагалось, что симтоматика является следствием рефлюкса дуоденального содержимого в ОЖП. Однако, эта причина боли кажется теперь невероятной вследствие отсутствия подобных симптомов при часто выполняемой эндоскопической сфинктеротомии. Относительная частота холедоходуоденальных свищей диагностированных эндоскопически по сравнению с их более редким выявлением при интраоперационной ревизии подтвердила убеждение, что большинство таких свищей являются бессимптомными, и вряд ли являются причиной постхолецистэктомической боли.

"Потерянные" желчные конкременты

Излитие желчи и "рассыпание" желчных конкрементов в результате перфорации желчного пузыря является довольно частым осложнением (от 6% до 40%) холецистэктомии, начиная с введения в практику лапароскопической методики. Это "рассыпание" обычно происходит во время отделения желчного пузыря от его ложа в печени, в результате интраоперационной тракции или во время экстракции желчного пузыря через брюшную стенку. Хотя это осложнение, несомненно, встречалось и при открытой операции, оно редко вызывало проблемы, поскольку конкременты легко обнаруживались и извлекались. Более полное отмывание излившейся в брюшную полость желчи также могло быть выполнено при открытой операции. Существует много публикаций об осложнениях при "рассыпании" конкрементов с возникновением частых ретроперитонеальных и внутрибрюшинных абсцессов с широким диапазоном клинических проявлений, включая выделение конкрементов через свищ в легкое и мочевой пузырь.

Все экспериментальные исследования с внедрением желчных конкрементов и желчи человека в организм кроликов, крыс и собак показали доброкачественное течение с развитием ограниченных спаек и, в некоторых случаях, формирования абсцессов у крыс, но при этом без образования свищей или каких-либо отдаленных проблем. Было высказано предположение, что стерильные камни не вызывают увеличение числа осложнений во время или после лапароскопической холецистэктомии. Инфекционные осложнения, наиболее вероятно, будут встречаться при билирубиновых конкрементах, посколку эти камни часто содержат жизнеспособные бактерии.

Общая частота осложнений, относящихся к резидуальным конкрементам, составила 0,6% из числа всех пациентов и 3% из числа больных с перфорированными желчными пузырями. Все усилия должны быть направлены на извлечение "рассыпанных" конкрементов при лапароскопической холецистэктомии с помощью пинцета, мешочков, и системы аспирации/ирригации. Фактическая частота осложнений, однако, настолько низка, что не рекомендуется проводить конверсию до открытого вмешательства с целью извлечения конкрементов, поскольку болевой синдром после лапаротомии, вероятно, нивелирует все преимущества лапароскопической методики у большинства пациентов.

Дисфункция сфинктера Одди

Дисфункция сфинктера Одди является проблемой с диагностической и терапевтической точек зрения. Клинически синдром плохо определен, четко не понят и трудно диагностируем. Использовалось множество терминов, чтобы описать данную клиническую ситуацию (например, папиллостеноз, склерозирующий папиллит, билиарный спазм, билиарная дискинезия, постхолецистэктомический синдром). Чтобы избежать путаницы, на основании особенностей патогенеза были предложены два типа дисфункции сфинктера Одди: стеноз и дискинезия.

Стеноз сфинктера Одди

Стеноз сфинктера Одди – структурная патология с сужением части или всего сфинктера в результате хронического воспаления и фиброза. Это состояние может быть вызвано панкреатитом или повреждением вследствие миграции желчных камней через сосочек, травмой вследствие интраоперационной манипуляции в ОЖП или другими причинами. Оно связано с повышением базального давления сфинктера и изменением фазовых сокращений, измеренных с помощью эндоскопической манометрии.

Дискинезия сфинктера Одди

Дискинезия сфинктера Одди – преходящая функциональная блокада зоны высокого давления сфинктера. Она является следствием спазма, гипертрофии или денервации мышцы сфинктера. Это состояние может отражать расстройство моторики сфинктера, подобное расстройству моторики в любом другом месте ЖКТ (например, гипертензия нижнего пищеводного сфинктера).

Идеальный тест на выявление дисфункции сфинктера Одди до сих пор не определен, хотя некоторые авторы считают "золотым стандартом" эндоскопическую манометрию.