Консервативная терапия при синдроме механической желтухи.

Механическая желтуха- выраженный эндотоксикоз, поэтому все лечебно-диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре проводятся на фоне комплексной консервативной терапии, направленной, главным образом, на профилактику печеночной и почечной недостаточностию

· на фоне диеты (стол 5а), обогащенной углеводными и белковыми продуктами, проводится массивная инфузионная терапия. Последняя включает в себя низкомолекулярные кристаллоидные растворы (р-р глюкозы с инсулином, р-р Рингера, физиологический раствор), препараты гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол), дезинтоксикационные средства (гемодез, полидез), препараты, улучшающие реологию крови (реополиглюкин), белковые препараты, препараты крови.

· Комплексная витаминотерапия.

· Гепатопротекторы

· Аминокислоты.

· Антигистаминные препараты.

· Анаболические гормоны.

· Стероидные гормоны.

· Антибактериальные препараты.

· Симптоматическая терапия. По показаниям – аналбгетики, спазмолитики, сердечные гликозиды, дыхательные аналептики и др.

ПОВТОРНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛСТВА НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ.

1) ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)- рассечение БСДК электрическим папиллотомом, осуществляемое через фиброгастродуоденоскоп с боковой оптикой. Выделяются следующие показания к этой операции:

1. ущемленный камень БСДК.

2. стеноз БСДК.

3. камни внедуоденального отдела желчных протоков.

4. сочетанные поражения желчных протоков в виде литиза или стеноза БСДК, осложненных холангитом или острым панкреатитом.

К противопоказаниям применения ЭПСТ относят протяженную стриктуру дистального отдела холедоха, вызванную индуративным панкреатитом; деформацию и сужение 12-перстной кишки, затрудняющие канюляцию БСДК; крайнюю тяжесть состояния больного. Средипротивопоказаний к ЭПСТ выделяют околососочковые дивертикулы, создающие большие трудности для канюляции сосочка.

Эндоскопическое вешательство на БСДК выполняют с использованием фиброгастродуоденоскопа, диатермокоагулятора и рентгенотелевизионной установки. В качестве инструмента для рассечения сосочка обычно применяют папиллотомические петли.

Важно, чтобы лечебный успех был достигнут во время первого эндоскопического вмешательства, создающего условия для оттока желчи в кишечник.

При обнаружении конкрементов в желчных протоках возможно выполнение механической литоэкстракции корзинкой Дормиа, петлей или баллонным катетером. При наличии крупных конкрементов, возможность самостоятельного отхождения которых крайне мала. Выполняется литотрипсия. Литотрипсия выполняется в виде контактной, при которой разрушается камень агент (механический литотом, лазерный, ультрозвуковой или пьезоэлектрический) непосредственно подвоится к камню через манипуляционный канал дуоденоскопа или холедохоскопа или же дистанционной (экстрокорпоральной), при которой с помощью установки –литотриптора электромагнитная ударная волна наводится из вне и трипсия осуществляется за счет ее фокуссации в месте расположения конкремента.

К осложнениям ЭПСТ относят: кровотечения из рассеченного БСДК, острый панкреатит, обрыв корзинки Дормиа, повреждение задней стенки 12-перстной кишки.

Назобилиарное дренирование желчных протоков.

Декомпрессия желчных протоков при механической желтухи до операции может быть достигнута путем назобилиарного дренирования. Выполнение этой лечебной процедуры требует предварительного проведения ЭПСТ, что позволяет легко ввести катетер в желчные протоки. Для назобилиарного дренирования используются дренажные катетеры диаметром 1,8-2,5мм.

Эндоскопическое вмешательство на желчных протоках завершают назобилиарным дренированием в тех случаях, когда в связи с наличием камня или рубцовой стриктуры резко нарушен желчеотток в кишечник или он полностью блокирован. А также при сопутствующем гнойном холангите. Если в первом случае назобилиарный дренаж способствует устранению желчной гипертензии, то во втором случае его используют для санации желчных протоков. К сожалению, при вколоченных камнях и выраженном рубцовом сужении нередко не удается провести дренажный катетер выше места обтурации желчного протока.

Назобилиарное дренирование обеспечивает отток наружу застойной желчи, при этом за сутки потеря желчи может составлять 450-1200 мл. санация желчных протоков путем их промывания способствует купированию явлений гнойного холангита и снятию отека стенок желчных протоков, а также размыванию желчного детрита и камней, что делает их подвижными и создает тем самым условия для спонтанного отхождения камней в просвет 12-перстной кишки. При проведении назобилиарного дренирования необходим ежедневный контроль за функционированием дренажа, так как возможно его выпаждение из гепатикохоледоха, с одной стороны, и необходим учет объема желчи и возмещения потерь путем приема per os.

Полостные вмешательства.

Реконструктивная хирургия желчных протоков один из наиболее сложных разделов абдоминальной хирургии. Выполнение этих операций требует идеального знания топографической анатомии и виртуозной техники оперирования.

Основным элементом повторных вмешательств на желчных путях традиционным доступом является холедохотомия. В зависимости от выявленных изменений она может быть закончена:

Ø «глухим» швом холедоха

Ø наружным дренированием желчного дерева

Ø внутренним дренированием (билиодигестивный анастомоз)

«глухой» шов холедоха возможен при наличии одиночных камней, отсутствии холангита и хорошей проходимости дистальной части холедоха. Наружное дренирование может быть реализовано во временном, продолжительном, длительном и постоянном вариантах. К настоящему времени накоплен большой опыт применения дренажей в хирургии желчных путей, которые используются в следующих целях:

1) для декомпрессии желчных путей и профилактики желчной гипертензии;

2) для предупреждения развития стеноза анастомоза и желчных протоков;

3) для улучшения условий формирования анастомоза;

4) для рентгенологического и эндоскопического контроля за состоянием желчных путей;

5) для проведения внутрипротоковых манипуляций (введение лекарственных препаратов, экстракция инородных тел и т.д.)

наиболее часто применяют дренажи по Керу, Вишневскому, Керте. Смотри приложение.

Внутреннее дренирование показано при дилятации холедоха свыше 12мм, а так же при непроходимости дистального билиарного русла, при условии невозможности восстановления тока желчи малоинвазивными методами.

В настоящее время используются различные методики билиодигестивных анастомозов, представляющих собой соустье между одним из отделов желчевыводящих путей и тонкого кишечника.

При необходимых препятствиях в дистальном отделе холедоха выполняются различные варианты супрадуоденальной холедоходуоденостомии (по Юрашеву, Финстереру,Флеркену). Смотри приложение.

Соустья желчных протоков с тонкой кишкой выполняются при наличии дуоденостаза, рубцово-инфильтративных изменениях двенадцатиперстной кишки. Анастомоз формируется на петле тощей кишки по Ру длинной не менее 60 см., определенное место занимают трансдуоденальные вмешательства- трансдуоденалдьная папиллосфинктеропластика, холедоходуоденостомия.

При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняются сложные реконстуктивные операции, направленные на востановление тока желчи. Формирование билиодигестивных анастомозов при высоких стриктурах совсем нередко сопряжено со сложностями , когда проксимальный отрезок протока оказывается нешироким, а тем более узким. В таких ситуациях рекомендуется использовать дренажи, которые устанавливаются внутри созданного анастомоза, а верхний отрезок дренажной трубки проводят через печень наружу (операция Прадери-смитта) или нижний – через 12-перстную кишку(операция Фелкера) выводят тоже наружу и укрепляют, чтобы обеспечить надежность стояния дренажа. Применяют так же сквозные дренажи. Соединяющие выведенные наружу проксимальный и дистальный отрезки. Это дает возможность менять внутрипротоковую часть дренажа каждые 3-4 месяца, так как такое дренирование в среднем приходится сохранять в течениии 1 года. Помимо самого дренирования с обеспечением поступления желчи в кишку, делается расчет на каркасные свойства таких дренажей для сохранения надежного просвета сформированного билиодигестивного соустья. Смотри приложение.

В отдельных случаях из-за очень обширного разрушения проксимальных отделов желчных протоков наложение анастомоза с наружными желчными путями оказывается неосуществимыми. Логичным выходомявляется соединение с кишкой внутрипеченочных протоков, которые у больных со стриктурами как правило расширены. Классическими вмешательствами этого типа являются операции Лонгмайера (анастомоз тощей кишки с левым долевым протоком путем обнажения его через резекцию ткани печени), Долиотти и Фольятти (выполняется субтотальная резекция левой доли печени и обнаруженный на разрезе в 111 сегменте проток оанастомозируется с желудком, Шампо и Пино (производится расширенный транспеченочный подход к левому печеночному протоку во 11 и 111 сегментах вблизи круглой связки с еюноанастомозом) и многие другие.

Последними достижениями в области реконструктивной хирургии желчных путей является стент-протезирование. Ретроградным или антеградным доступом проводится бужирование стриктуры специальным инструментарием или же баллонная дилятация с помощью баллонов разного диаметра (4-8 мм). Затем выше области стриктуры заводитс билиодуоденальный рентгеноконтрастный стент-протез с памятью формы. В случае необходимости он может быть заменен на стент большого диаметра. Существует возможность антеградной постановки стента под УЗ- контролем без предварительной дилятации или бужирования протока у больных со "свежей" стриктурой. Стент при доброкачественной стриктуре персистирует не менее года, поскольку в этот период прекращаются морфологические изменения в области стриктуры, созревание коллагена и эпителизация. Четкие показания к этой методике при доброкачественных стриктурах находятся в стадии разработки, в то время как у пациентов с опухолевыми поражениями, данная методика может являться единственной возможностью туннелизации опухоли, тем более что эта манипуляция малоинвазивна, и может стать методом выбора.

Консервативное лечение ПХЭС включает в себя:

До 6 месяцев после холецистэктомии:

· Стол №5 (увеличение растительных волокон, зелени; пюре, соки)

· Витамины: поливитамины - курсами по 2-3 недели с интервалом 1 месяц.

· Ферментные препараты- креон , мезим форте и т.д. во время еды по 1 капсуле 4 раза в день.продолжительность терапии 1 мес.

· Минеральные воды через 1,5-2 часа после еды; щелочного типа («Смирновская», «Славяновская» и др.) курсами по 1 месяцу с интервалом по 1-1,5 месяцев

· ЛФК, дозированная ходьба.

· Санаторно-курортное лечение не ранее 3 мес. со дня операции.

Спустя 6 месяцев после холецистэктомии:

· мебеверин (дюспаталин) 200 мг 2 р/д, или дицетел 50-100 мг Зр/д и др. в течение 2-4 недель.

· Гепатопротекторы (эссенциале, карсил)

· Витамины

· Санаторно-курортное лечение

Профилактика ПХЭС.

1. Тщательное дооперационноеобследование всех органов ГПДЗ (УЗИ, ФГДС с осмотром БСДК, РПХГ в необходимых случаях)

2. Тщательное интраоперационноеобследование протоков и большого дуоденального соска.:

Особо следует остановиться на интраоперационной холангиографии. Показания к ней в последние годы резко сузились в связи с широким применением до операции УЗИ и РПХГ. Однако нередко, в экстренных ситуациях эти методы до операции не применяются. В таких случаях интраоперационная холангиография является методом выбора.Абсолютными показаниями к ней являются:

1. Возникновение интраоперационных неожиданных технических
трудностей (особенности анатомии и т.д.) .

2. Отсутствие дооперационной РПХГ при наличии к ней абсолютных показаний:

- механическая желтуха (в момент исследования)

- сочетание печеночных колик и биохимических признаков синдрома
холестаза - цитолиза (увеличение прямого билирубина, повышение АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ).

3. Адекватная техника оперирования(варианты холецистэктомии от дна, от шейки; на вскрытом пузыре и пальце, по Прибраму; показания к тампонаде, дренированию билиарного дерева и брюшной полости и т.д.).