ХV. Лист основных показателей состояния больного

За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изобретение арте­риального давления, число дыхательных движений, массу тела больного и, при необходимости, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о час­тоте дефекации и производимой гигиенической ванне.

На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лече­ния, а также динамика основных проявлений болезни (болей, удушья, размеров печени, отеков и пр.).

ХVI. Прогноз

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудше­ние при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);.

в)прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).

ХVII. Заключительный клинический диагноз

Заключительный клинический диагноз оформляется при выпис­ке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного.

Заключительный кли­нический диагноз включает:

а) основной диагноз,

б)осложнения основного заболевания,

в) сопутствующий диагноз.

Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного больному ранее. Однако все изменения и уточ­нения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т.д.).

ХVIII. Эпикриз:

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмерт­ный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клини­ческий диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1. ФИО больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (или смерти). Заключительный клинический диагноз.

2. Основные жалобы при поступлении (кратко),

3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие пред­ставление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4. Основные патологические данные по органам»

5.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рент­генологического исследования, биохимия крови, данные дру­гих методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

6.Проведение в стационаре лечения: режим, диета, медикамен­тозные средства (их дозировка и длительность приема), фи­зические методы лечения, операции и т.д.

7.Оценка результатов лечения в стационаре на основании ди­намики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

8.Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на ВТЭК.

9.Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения). Санаторно-курортное лечение.

XIX. Список литературы.

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории

Подпись куратора ________________________

Дата __________________________

Приложение №1 Наименование учреждения Медицинская документация

форма № 003 1-У № 1030

Утверждена МЗ РФ 04.10.80

Медицинская карта № __________

стационарного больного

Дата и время поступления _____________________________________________

Дата и время выписки ________________________________________________

Отделение _______________________________ палата № _________________

Проведено койко-дней______________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти ____________________________________________

Группа крови ________________________________

Резус-принадлежность_________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость)______________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

2. Пол ___________________________________

3. Возраст __________________________________

4. Постоянное место жительства: город, село

____________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия, должность ____________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной_____________________________________________________

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___________ после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз при поступлении ____________________________________________________________________________

9. Диагноз при выписке

____________________________________________________________________________10.Диагноз клинический ____________________________________________________________________________

Дата установки ________________________

11. Диагноз заключительный клинический

А) Основной: ____________________________________________________________________________

Б) Осложнения основного: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В) Сопутствующий ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно, всего раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции______________________ Дата, час ________________________

Метод обезболивания ________________________________________________________________

Осложнения

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

Оперировал ___________________________

14.Другие виды лечения: _______________________________________________________________

15.Отметки о выдаче листка нетрудоспособности

№ ___________ с ___________ по ____________ № ____________ с ____________ по ____________

№ ___________ с ___________ по ____________ № ____________ с ____________ по ____________

16.Исход заболевания: выписан – с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ________________________________

Умер __________________

17.Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена, в связи с данным заболеванием, с другими причинами.

18.Для поступивших на экспертизу-заключение ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________19.Особые отметки ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечащий врач (куратор) Зав. отделением (преподаватель)

___________ подпись _____________ подпись .

Приложение № 2

Примерный перечень методов обследования больных при некоторых заболеваниях всем больным, независимо от характера заболевания, необходимо провести следующее обследование:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Реакция Вассермана.

4. Электрокардиограмма в 12 отведениях.

5. Рентгеноскопия органов грудной клетки (или флюорография).

Другие исследования производятся в зависимости от характера заболевания, причем возможность использования каждого из перечисленных методов определяется с учетом показаний и состояния больного в момент обследования.

Заболевания системы органов дыхания.

1. Рентгеноскопия, в сомнительных случаях рентгенография органов грудной клетки, томографии.

2. Бронхография, бронхоскопия и биопсия слизистой бронха.

3. Клинический анализ крови, мокроты.

4. Анализ мокроты на чувствительность флоры к антибиотикам.

5. Спирография.

6. Биохимический и цитологический анализ пунктата из плевральной полости.

7. Радиоизотопное сканирование легких.

8. Пробы Манту и Пирке.

Болезни системы органов кровообращения.

1. Электрокардиограмма.

2. Фонокардиография.

3. Сфигмография сонной артерии.

4. Поликардиография

5. Осцилоография.

6. Реовазография, тетраполярная грудная реография.

7. Эхокардиография.

8. Радиокардиография.

9. Рентгенография сердца.

10. Ангиокардиография (вентрикулография).

11. Электрокимография.

12. Радиоизотопное сканирование сердца.

13. Коронография.

14. определение состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови.

15. Определение показателей липидного и белкового обмена.

16. Ференты крови (АСТ, АЛТ, ЛДГ, ФГИ, ГГТП и т.д.).

17. Велоэргометрическая проба.

18. Рентгенограмма грудного и шейного отделов позвоночника.

Артериальная гипертензия.

1. Анализ мочи Каковскому-Аддису, по Нечипоренко.

2. Радиоизотопная ренография.

3. Сканирование почек.

4. Экскреторная Урография.

5. Рентгенография черепа (турецкое седло).

6. Исследование катехоламинов в крови и моче.

7. Исследование 17-кетостероидов.

8. Исследование альдостерона.

9. Исследование электролитов крови.

10. Проба Зимницкого.

11. Мочевина и креатинин крови.

12. Показатели липидного обмена.

13. Исследование глазного дна.

Заболевания желудочно-кишечного тракта.

1. Исследование желудочного сока фракционным методом.

2. Дуоденальное зондирование.

3. Анализ кала (копрологическое исследование), анализ кала на скрытую кровь.

4. Диастаза мочи, амилаза крови.

5. Рентгеноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографией.

6. Ирригоскопия.

7. Эзофагоскопия.

8. Гастродуоденоскопия с биопсией.

9. Ректоманоскопия, колоноскопия.

10. Ацидотест

11. Колоноскопия

Приложение 3

Перечень практических умений студента но завершении курса «Пропедевтики внутренних болезнен»

1.Расспрос больного. Сбор анамнеза.

2.Общий осмотр.

3.Осмотр грудной клетки.

4.Пальпация грудной клетки.

5.Сравнительная перкуссия легких.

6.Топографическая перкуссия легких.

7.Аускультация легких.

8.Осмотр области сердца.

9.Пальпация сердца.

10.Перкуссия относительной и абсолютной тупости сердца.

12. Аускультация сердца.

13. Исследование вен и артерий.

14.Исследование артериального пульса.

15.Определение артериального давления по методу Короткова.

16. Осмотр полости рта и живота.

17. Перкуссия живота.

18. Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

19.Методическая глубокая скользящая пальпация по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.

20.Аускультация живота.

21.Осмотр области печени и селезенки.

22.Перкуссия печени и области расположения желудка.

23 Пальпация печени и желчного пузыря.

24.Перкуссия селезенки.

25.Пальпация селезенки.

26.Осмотр поясничной и над лобковой областей.

27.Перкуссия почек и мочевого пузыря.

28.Пальпация почек, мочевого пузыря и мочеточниковых точек.

29.Пальпация щитовидной железы.

30.Чтение и трактовка результатов спирографии.

31.Чтение и трактовка анализа мокроты.

32.Чтение и трактовка анализа плевральной жидкости.

33.Проведение желудочного зондирования. Чтение и трактовка результатов анализа желудочного сока.

34.Проведение дуоденального зондирования. Чтение и трактовка результатов анализа дуоденального зондирования.

35.Чтение и трактовка копрологического анализа.

36.Чтение и трактовка биохимического анализа крови.

37.Чтение и трактовка анализа мочи (общего, по Ничипоренко, по Зимницкому, проба Реберга - Тареева).

38 Взятие крови и приготовление мазков.

39. Подсчет числа эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной

формулы. Определение СОЭ. Определение гемоглобина. Расчет цветного показателя.

40. Чтение и трактовка клинического анализа крови.

41.Антропометрические исследования. Динамометрия. Термометрия тела

регистрация и расшифровка температурных кривых. Определение индекса

массы тела.

42.Техника записи ЭКГ в 12-ти отведениях.

43.Расшифровка ЭКГ. Трактовка найденных изменений.

44.Расшифровка ФКГ. Трактовка найденных изменений.

45. Оформление историй болезней, температурного листа фрагмента истории болезни.

46. Обоснование диагноза, ведущего клинического синдрома, разработка плана дальнейшего обследования больного.

Приложение 4

Критерии оценки знаний студентов по дисциплине

«Пропедевтика внутренних болезней»

Оценка «ОТЛИЧНО» выставляется студенту. Глубоко и прочно усвоившему программный материал, последовательно, грамотно и логически стройно излагающему его, и ответе которого тесно увязывается теория с практикой. При этом студент не затрудняется с ответом при видоизменении задания, показывает знакомство с дополнительной литературой. Правильно обосновывает принятые решения, владеет разносторонними навыками и приемами и выполнения практических задач.

Оценка «ХОРОШО» выставляется студенту, твердо знающему программу, грамотно и по существу излагающему ее, который не допускает существенных неточностей в ответе на вопрос, правильно применяет теоретические положения при решении практических задач. Владеет необходимыми навыками и приемами их выполнения.

Оценка «УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО» выставляется студенту, который имеет знания только основного материала, но не усвоил его детали, допускает неточности, недостаточно правильные формулировки, нарушения последовательности в изложении программного материала и затрудняется при выполнении практических работ.

Оценка «НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО» выставляется студенту который не знает значительной части программного материала, допускает существенные ошибки, неуверенно, с большими затруднениями выполняет практические работы.