Ставится синдром общих воспалительных изменений
На основании совокупности данных синдромов ставится предварительный диагноз : Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
План обследования
Лабораторные методы исследования
- Общий клинический анализ крови
- Биохимический анализ крови( общий белок, альбумины, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин общий и связанный, глюкоза, АЛТ,АСТ, ЛДГ, КФК, L-амилаза, СРБ, электролиты)
- Общий анализ мочи
- Анализ мокроты ( уточнение природы возникновения пневмонии)+ВК+ посев на чувствительность к АБ
- RW,ВИЧ, HCV, HBsAg
Инструментальные методы исследования
- Рентгенография грудной клетки ( оценить изменения в легких)
- ЭКГ( позволяет оценить состояние миокарда)- динамика
- ФВД( оценить состояние бронхиальной проходимости)
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови:
| Показатели: | 03.11.12 | Норма |
| эритроциты | 4,03 | 3,7 – 4,7х1012/л |
| гемоглобин | 120 – 140 г/л | |
| гематокрит | 36 – 42% | |
| ЦП | 0,95 | 0.86-1.05 |
| лейкоциты | 9,76 | 4,0-8,8 х 109/л |
| нейтрофилы | 68,6 | 45-70% |
| лимфоциты | 21,5 | 18 – 40% |
| эозинофилы | 2,5 | 0 – 5% |
| моноциты | 2,2 | 2- 9 % |
| базофилы | 0-1% | |
| тромбоциты | 150 – 320 х 109/л | |
| СОЭ | 2-13мм/ч |
Заключение: относительный и абсолютный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови:
| Показатели | 03.11.12 | Норма |
| Натрий | 143,6 | 135-145 ммоль/л |
| Калий | 4,7 | 3,5-5,0 ммоль/л |
| О. белок | 8.1 | 6,0-8,0 г/дл |
| Альбумин | 4,1 | 3,5-5,0 г/дл |
| Глюкоза | 70-110 мг/дл | |
| Общий билирубин | 1,0 | 0,2-1,0 мг/дл |
| Прямой билирубин | 0,1 | 0-0,3 мг/дл |
| АЛТ | 10-40 ед/л | |
| АСТ | 10-40 ед/л | |
| ГГТП | 11-61 ед/л | |
| ЩФ | 32-92 ед/л | |
| Креатинин | 1,1 | 0,7-1,4 мг/дл |
| Холинэстераза | 4200-11200ед/л | |
| Мочевая к-та | 6.0 | 2,5-7,0 мг/дл |
Заключение: воспалительные процессы .увеличение содержания общего белка
Анализ мокроты(02.11.12):
| Цвет | сероватый |
| Консистенция | Тягучая |
| Характер | слизистый |
| Эпителий | Плоский умер.кол-ва |
| Лейкоциты | 2-4-6впз |
| Эритроциты | Не обнаружены |
| Микобактерии | Не обнаружены |
Маркеры вирусных гепатитов:
HBsAg - отрицательный, HBs Ab – отр., HBcorAb (суммарные) – отрицательный, HCV Ab – отр.
Общий анализ мочи:
| Показатели | 03.11.12 |
| Количество | 60 мл. |
| Цвет | Желтый |
| рН | |
| Уд. вес | |
| Прозрачность | Полная |
| Белок | Не обнаружен |
| Сахар | Не обнаружен |
| Ацетон | Не обнаружен |
| Желчные пигменты | Не обнаружены |
| Уробилин | Норма |
| Эпителий | Плоский ед в п/зр |
| Лейкоциты | 0-1-3 в п/зр |
| Эритроциты | 0-0-1 в п/зр |
| Бактерии | Умеренное количество |
| Соли | Нет |
Заключение: норма
Инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клетки (04.10.12):
На обзорных рентгенограммах в прямой и правой боковой проекциях в легких выявлен участок очаговых и инфильтративных изменений нижней доли правого легкого. Легочный рисунок соответствует возрасту. Корни не расширены, структурны. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Диафрагма обычно расположена. Границы сердца не изменены.
ЭКГ- в динамике:
| Экг (01.11.12) | ЭКГ (06.11.12) |
| Ритм правильный синусовый ЧСС 87 уд в мин | Ритм правильный синусовый ЧСС 82 уд в мин |
| Интервал PQ= 0,12 сек, комплексQRS=0,08 c Сегмент ST – изоэлектричен. Продолжительность QRST=0,30 cек | Интервал PQ= 0,12 сек, комплексQRS=0,08 c Сегмент ST – изоэлектричен. Продолжительность QRST=0,30 cек |
| Отклонение ЭОС влево | Отклонение ЭОС влево |
| Заключение: норма |
ФВД: норма.
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании анамнеза:
-общая слабось
-одышка
-Сердцебиение
-бледность кожных покровов
Ставится ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.
На основании анамнеза:
-появление кашля и мокроты
На основании данных осмотра:
-укорочение перкуторного звука
-усиление голосового дрожания и бронхофонии
- изменении частоты дыхания
На основании данных инструментального исследования:
-рентгендиагностики: обнаружен участок очаговых и инфильтративных изменений нижней доли правого легкого
Подтверждается СИНДРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ.
На основании анамнеза:
- повышение температуры тела
На основании данных анализов:
-появление С-реактивного белка
- лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
-увеличение СОЭ
Подтверждается СИНДРОМ ОБЩИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
На основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных исследованиях ставится КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ : внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония
Методы лечения.
ОВД, режим палатный, дезинтоксикационная инфузионная терапия,
Бромгексин 8 мг 3 р/ cут, Цефотаксим 1 г. 3 р/сут в/м. ФЗТ