Им. И.М. Сеченова кафедра « Госпитальной терапии»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: студентка 5 курса

4гр. Лечебного ф-та

Арчелия Ш.Р.

Преподаватель: Шендрыгина А.А.

Москва 2014г.

Паспортные данные:

Ф.И.О. : ххх

Возраст: 25 лет (25.06.1988)

Пол: мужской

Профессия: научный сотрудник

Дата поступления в клинику: 03.02.2014г.

Жалобы на момент курации: жалоб нет.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с осени 2012 года, когда стал отмечать частые случаи заболевания простудой, которые сопровождались эпизодами подъема температуры до 37-38 градусов, приступами сухого мучительного кашля

(особенно при глубоком вдохе, сопровождался тошнотой) потливостью, слабостью, снижением аппетита, потерей веса(10кг). Все эти симптомы усиливались в вечернее время, в связи с чем не раз обращался к врачу по месту жительства. Проводилось лечение Цефазолином, ингаляциями «Лазолвана» на фоне чего стало отходить небольшое количество мокроты, состояние улучшилось. Другие препараты пациент вспомнить не смог.В течение трех месяцев стал отмечать сильную слабость, проливной пот по вечерам, со слов больного мог несколько раз менять белье, подъемы температуры до 37-38 градусов. При обследовании в анализе крови отмечался лейкоцитоз до 16 тыс. На КТ органов грудной клетки выявлена лимфаденопатия и изменения в легких, которые были расценены как саркоидоз.Для уточнения диагноза больной был госпитализирован в отделение пульмонологии УКБ №1 в июне 2013г.При обследовании были выявлены лимфатические узлы средостения до 1,5 см. На УЗИ брюшной полости множественные очаговые образования селезенки, лимфаденопатия. Увеличения периферических лимфоузлов не отмечалось. Была проведена торакоскопическая биопсия л/у. При КТ брюшной полости визуализировались множественные забрюшинные лимфоузлы(параортальные, паракавальные размерами до 21 см. , объединяющиеся в конломераты по ходу сосудов).Заключение: КТ картина лимфопролиферативного заболевания. 10.07.13г была проведена торакоскопическая биопсия л/у, материал оказался неинформативным.

24.07.13г. проведена лапароскопическая биопсия л/у брюшной полостис ИГХ исследованием. Заключение: в л/у морфологическая картина характеризует лимфому Ходжкина, смешанно-клеточный вариант. Больной был госпитализирован в отделение гематологии УКБ №1 для дальнейшего обследования и лечения. При проведении трепанобиопсии специфических изменений не выявлено.При УЗИ брюшной полости: в проекции печеночно-двенадцатиперстной связки определяются множественные л/у до 25х22 мм максимально, парааортально и паракавально также определяются множественные увеличенные л/у до 28х22мм максимально. Больному в клинике была проведена терапия: 1й курс ПХТ по программе ABVD: 12.08.13 и 26.08.13 доксорубицин 45 мг в/в, дакарбазин 700мг в/в, винбластин 10 мг в/в, блеоцин 15 мг в/в. Проводилась терапия аллопуринолом 100 мг х4р. Терапию перенес удовлетворительно с минимальными диспепсическими явлениями. Сам больной отмечаел улучшение состояния в виде нормализации температуры, снижения потливости и кашля, улучшения аппетита. После выписки общее состояние больного оставалось удовлетворительным. 09.09.13 и 23.09.13 был проведен второй курс химиотерапии ABVD. Больной отметил улучшение состояния. Пациент был снова госпитализирован в октябре 2013 для продолжения лечения. При МСКТ органов грудной клетки 04.10.13 в легких обнаружены несколько очагов до 4,4 мм масимально. Визуализируются передние медиастенальные л/у до 8,4 мм, единичные подмышечные до 8 мм, претрахеальные до 10,6 мм. При МСКТ брюшной полости также отмечено уменьшение правожелудочных л/у до 8,8 мм, брыжеечных, парааортальных лимфоузлов. Заключение: отмечается положительная динамика. Продолжена терапия ПХТ 3й курс 07.10.2013 и 21/10/2013 терапию перенес хорошо. 4й курс ПХТ 05.11.13 и 18.11.13. Самочувствие пациента хорошее, однако после отметил незначительное выпадение волос, тошноту и рвоту,в связи с чем была проведена соответствующая терапия. 5й курс ПХТ 02.12.2013. и 16.12.2013. Ведение перенес нормально, выписан. 30.12.2013 начат 6й курс амбулаторно. Самочувствие оставалось хорошим. По результатам контрольного КТ можно говорить о положительной динамике. Уменьшилась лимфопролиферация в брюшной полости, однако в средостении сохраняется лимфоаденопатия и отмечается появление нового очага в легком, рекомендовано продолжение терапии. 03.02.2014 поступил для проведения еще двух курсов ПХТ.

Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту. Учился хорошо. Жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное. Постоянно проживает в Москве. Женат. Вел активный образ жизни, занимался плаванием.

Вредные привички

Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания

Детские инфекции, простудние заболевания. Операций не было, травмы отрицает.

Аллергологический анамнез

Есть аллергия на пыльцу растений и домашнюю пыль.

Наследственный анамнез

Отец и мать здоровы. Дед умер от рака желудка, дядя от рака легких.

Дыхательная система

Тип дыхания смешанный

Форма грудной клетки коническая

Границы легких в норме, перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения

Ад 120/80

Границы сердца в норме, тоны приглушены

Пульс ритмичный 78уд/мин

Пульсация периферических сосудов сохранена

Органы пищеварения

Аппетит хороший

Глотание не нарушено

Асцита нет, послеоперационных рубцов нет

При поверхностной и глубокой пальпации живот мягкий и безболезненный, печень и селезенка не пальпируются

Пат. симптомы отрицательные

Органы мочеотделения

Мочеиспускание свободное, болей нет.

Нервная система

Сознание ясное

Сон не нарушен

Интеллект соответствует уровню развития

Общителен, настроение ровное

Эндокринная система

Жажды нет

Характер оволосения по мужскому типу

Щитовидная железа не увеличена

Обоснование диагноза

Жалобы данного пациента, а именно проливной пот (особенно по вечерам), подъем температуры, резкая потеря веса ( более 10 кг.) и снижение аппетита, слабость и быстрая утомляемость являются типичными проявлениями острого начавшегося лимфогранулематоза (ЛимфомыХоджкина). Впоследствии лихорадка приобрела волнообразный характер, которая не купируется антибиотиками, ацетилсалициловой кислотой и анальгином.Увеличение лимфатических узлов в какой-то одной области тела представляет собой ранний и частый симптом лимфогранулематоза, например, у пациента увеличены л/у средостения, которые сдавливают бронхи чем обусловлены приступы сухого кашля.

Диагноз установлен на основании биопсии и ИГХ исследования биоптата внутрибрюшинного л/у. При гистологическом исследовании л/у было обнаружено стирание рисунка строения за счет полиморфоноклеточного инфильтрата. Среди реактивного микроокружения с наличием мелких лимфоидных клеток, плазмоцитов, эозинофильных гранулоцитов разрознено расположены крупные клетки гипертрофированными эозинофильными ядрышками с морфологией клеток Ходжкина, клеток Березовского-Штернберга, присутствуют крупные мумифицированные формы.

Дифференциальная диагностика:

Увеличение лимфатических узлов средостения и ворот легких следует дифференцировать от саркоидоза, при котором почти всегда в процесс вовлекаются симметричные лимфатические узлы ворот легких и первичного туберкулеза. Для последнего, как и для болезни Ходжкина, типично одностороннее увеличение лимфатических узлов ворот легких, сопровождающееся, однако, деструктивными инфекционными изменениями в легких. Лимфатические узлы средостения при этом обычно не увеличиваются.

Предварительный диагноз:

ЛимфомаХоджкина смешанно- клеточный вариант 3B в ст. , после лечения 6ю курсами ПХТ.

План обследования:

1) КТ органов брюшной полости

2) Кт органов грудной клетки

3) Биохимический анализ крови

4) Коагулограмма

5) Общий анализ мочи

КТ органов брюшной полости

Г.

Печень нормальных размеров, однородной структуры, обычной плотности. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены. Желчный пузырь рентгеноконтрастных конкрементов не содержит.

Селезенка без особенностей. Надпочечники нормальных размеров и формы, дополнительных образований в них нет.

Поджелудочная железа обычно расположена, нормальных размеров и формы, дольчатого строения.

Визуализируются множественные чревные, парааортальные, корня брыжейки л/у размерами до 13мм. , контуры их стали более четкими. Единичные правые наружные л/у размерами до 8мм.

Заключение: В сравнении с исследованием от 04.10.2013 без существенной динамики.

КТ органов грудной клетки

22.01.2014

Фиброз верхушек легких. Жидкости в плевральных полостях нет. В сравнении с КТ от 03.10.2013г –размеры очага в левой доле правого легкого в зоне разветвления бронхов несколько увеличилось с 13 мм до 15 мм, появился новый подобный очаг с нечеткими контурами размерами 14 мм, перибронхиально во 2 сегменте правого легкого. Очаг в верхней доле левого легкого в прикорневой зоне прежних размеров (17х14мм). По прежнему визуализируются очаг невысокой плотности в 6 сегменте правого легкого, перибронхиально в 7 сегменте размером 6 мм (несколько увеличился), на междолевой плевре в 4 сегменте левого легкого. Очаг в 9 сегменте левого легкого не визуализируется.

Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. Жидкости в плевральных полостях нет.

Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Визуализируются лимфатические узлы переднего средостения размерами до 16 мм, паратрахеальные и бифуркационные лимфоузлы размерами до 14 мм, размеры их без существенной динамики. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет.

Заключение: В сравнении с исследованием от 03.10.2013 отмечается появление нового очага в верхней доле правого легкого.

Коагулограмма10.01.2014г.

Наименование	Результат	Норма	Ед.
АЧТВ	0.93	0.75-1.25	Отношение
% протромбина по Квику		70-130	%
Тромбиновое время	15.10	14-21	сек

Коагулограмма 20.01.2014г.

Наименование	Результат	Норма	Ед.
АЧТВ	0.93	0.75-1.25	отношение
ПИ% по Квику		70-140	%
Фибриноген	2.91	1.8-4.5	г/л
Тромбиновое время	16.60	14.21	сек

Заключение: показатели в норме

Дата: 10.01.2014г.

Ревмопробы Дата:22.01.2014г.

Ревмопробы Дата: 04.02.2014г.

Отчет об анализе мочи

Тест Результат Ссылка

Глюкоза: Норма <+1(3,9 ммоль/л)

Белок: - <+1(0,3 г/л)

Билирубин: - <+1(8,5 мкмоль/л)

Уробилиноген: Норма <+1(34 мкмоль/л)

pH: 5.5

Кровь: - <+1(0,6 мг/л)

Кетоны: - <+1(1 ммоль/л)

Нитриты: - <+1

Лейкоциты: не обнаружено <75

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1.015

Цвет: светло-желтый

Микроскопия

Тест Результат Ссылка

Эритроцитов: 1 /ПВУ <1/ ПВУ

Лейкоцитов: <1 /ПВУ <5 /ПВУ

Бактерий: <1 /ПВУ <1/ ПВУ

Плоскоэпителиальных: < 1 /ПВУ <3/ ПВУ

Слизь: РЕДК <ВСТР

ReportNameDate: 28.01.2014

WBC 8.41 RBC 5.020 PLT 172.7

NE 60.8 HGB 141.2 g/l

LY 18.7 HCT 46.12 %

MO 16.0 MCV 91.9fl

EO 3.4 MCH 28.13pg

BA 1.1 MCHC 30.62 g/dl

На основании данных лабораторно-иструментальных исследований и дифференциальной диагностики был подтвержден предварительный диагноз.

Заключительный диагноз:ЛимфомаХоджкина смешанно-клеточный вариант, 3В ст., леченный 6 курсами ПХТ.

Ведение больного:

Цель - достижение ремиссии.

Проводимое лечение:

1) Prednizoloni 0,005 8 таб.+4 таб., 13.02 6 таб+ 2 таб., 4таб +2 таб.,

14.02 4 таб., 16.02 2таб., 17.02 отм.- синтетический глюкокортикостероид (ГКС). Оказывает противовоспалительное, иммуносуппрессивное и противоаллергическое действие

2) Allopurinoli 0,1 1шт. х 4р

3) Omez 20 мг.х 2р.- противоязвенный препарат, гепатопротектор, снижает риск развития осложнений на фоне приема ГКС.

4) Panangin 1т. х 3р.

5) Procarbazini 100 mgх 2р.-Противоопухолевое средство из группы метилгидразинов. Угнетает митоз, воздействует на уже образовавшуюся ДНК и на ее синтез.

6) Противопоказана работа, связанная с воздействием повышенной радиации, облучением, токов высокой частоты, солей тяжелых металлов, неблагоприятных метеорологических у условий, значительным нервным и физическим напряжением

В плане лечения : следует продолжить терапию

Прогноз: Так как за все время пребывания в клинике в состоянии больного не отмечена отрицательная динамика и мы наблюдаем хороший ответ на проводимую терапию, то можно говорить о благоприятном прогнозе при условии соблюдения больным всех назначений.

им. И.М. Сеченова кафедра « Госпитальной терапии»