ПМ 02. «Участие в лечебно-диагностическом процессе»
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«ВЛАДИМИРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Методические рекомендации для студентов по
Сестринскому процессу
ПМ 02. «Участие в лечебно-диагностическом процессе»
Специальность 060501. Сестринское дело
Владимир,
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«ВЛАДИМИРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
| ОДОБРЕНЫ региональной ЦМК терапии | Рецензия: методические рекомендации составлены в соответствии с государственными требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников для специальности 060501. Сестринское дело Рецензент: Зайчикова Т.Б., зам. директора по учебной работе ГБОУСПОВО «Владимирский базовый медицинский колледж |
Составила: Курятина О.Г., преподаватель
Владимир
Год
ОГЛАВЛЕНИЕ
1.Схема истории болезни.
2.Методические рекомендации по написанию истории болезни.
3.СП при различной патологии.
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
I ЭТАП СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО ________________________________________________________________
ПОЛ ________________________________________________________________
ВОЗРАСТ _______________________________________________________________
АДРЕС ________________________________________________________________
МЕСТО РАБОТЫ ________________________________________________________________
ПРОФЕССИЯ ________________________________________________________________
КЕМ НАПРАВЛЕН БОЛЬНОЙ _______________________________________________________________
КАК ГОСПИТАЛИЗИРОВАН: сам пришел, «скорой помощью», перевозкой
ДАТА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ________________________________________________________________
ДАТА ВЫПИСКИ ________________________________________________________________
ПРОВЕДЕНО КОЙКО-ДНЕЙ ________________________________________________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ ________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ (жалобы больного в настоящий момент). Дата курации ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2 ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ (подчеркнуть): пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал.
3 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:
( когда началась, как началась, как протекала, проводимые исследования, лечение, его эффективность, госпитализация).
4 ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
- условия, в которых рос и развивался, бытовые условия
- образование
- условия труда (профвредность)
- служба в армии
- перенесенные заболевания и операции, травмы, гепатит
- гинекологический анамнез у женщин
- аллергический анамнез
- наследственность
- вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики)
- духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)
- социальный статус (состав семьи, отношения в семье, финансовое положение, роль в семье, на работе)
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОСМОТР
1. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ:
(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)
2. СОЗНАНИЕ:
(ясное, сопор, ступор, кома)
3. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ:
(активное, пассивное, вынужденное)
4. КОНСТИТУЦИЯ:
(нормостеник, астеник, гиперстеник)
5. РОСТ
6. ВЕС
7. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА
8. СОСТОЯНИЕ КОЖИ:
Цвет (физиологичной окраски, бледная, цианотичная, желтушная)
Влажность (умеренная, повышенная, сухость)
Эластичность (тургор): сохранен, понижен.
Чистота кожи (сыпи, рубцы, кровоизлияния, расчесы и т.д.)
9. СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТЫХ (цвет, высыпания)
10. КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА (деформация суставов, атрофия мышц)
11. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: увеличены (да,нет)
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСА: (есть,нет)
2. ЧДД
3. ХАРАКТЕР ОДЫШКИ (экспираторная, инспираторная, смешанная, нет)
4. ХАРАКТЕР ДЫХАНИЯ (глубокое, поверхностное, ритмичное)
5. НАЛИЧИЕ И ХАРАКТЕР МОКРОТЫ
6. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ (ясный звук, коробочный, притупление)
7. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ (характер дыхательных шумов, хрипы)
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
1. ПУЛЬС (частота, ритмичность, симметричность, напряжение, наполнение)
2. АД
3. ДЕФИЦИТ ПУЛЬСА (есть, нет)
4. АУСКУЛЬТАЦИЯ: тоны, шум.
5. ОТЕКИ (да, нет)
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. ЯЗЫК: обложен (да, нет)
2. ГЛОТАНИЕ (нормальное, затруднено)
3. СОСТОЯНИЕ ЗУБОВ
4. ЖИВОТ (участие в акте дыхания, форма, симметричность)
Пальпация живота (напряжение, болезненность)
Пальпация печени, селезенки (увеличены: да, нет)
5. Стул –
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. МОЧЕИСПУСКАНИЕ (свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание)
2. СИМПТОМ ПАСТЕРНАДСКОГО: (+) или (-)
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Видимое увеличение щитовидной железы: (да, нет)
2. Экзофтальм (да, нет)
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
1. СОН (нормальный, беспокойный, бессонница)
2. ЗРАЧКОВЫЕ РЕФЛЕКСЫ
3. НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ
4. ТРЕМОР
5. ПАРЕЗЫ, ПАРАЛЕЧИ
6. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА (побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроционоз)
ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА
(перечислить нарушенные)
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
Сюда входят назначения врача по лечению и обследованию пациента и данные лабораторных и инструментальных исследований (списать из врачебной истории болезни).
| Назначения | Обследование |
|
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
(подробное описание анализов)
IV ЭТАП ФОРМУЛИРОВАНИЕ ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
(планы составляются отдельно по каждой проблеме, с указанием типа сестринского вмешательства)
V ЭТАП ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
(написание эпикриза)
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПИСАНИЮ
Введение.
История болезни является информацией о состоянии здоровья пациента, изменениях его образа жизни, социокультурной роли и ментальных и эмоциональных реакциях на заболевание. История болезни записывается в процессе интервью, и она является первым шагом в выработке оценки состояния здоровья пациента. Цель состоит в том, чтобы идентифицировать особенности нормального состояния и периода болезни, факторы риска для физических и поведенческих медицинских проблем, отклонения от нормы и доступные средства для адаптации (Perry, 1982).
СП при бронхитах.
Проблемы пациента:
Настоящие: Синдром дыхательной недостаточности (одышка), кашель сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты, лихорадка, синдром интосикации.
Потенциальные: хроническое легочное сердце, прогрессирование дыхательной недостаточности, сердечная недостаточность.
Краткосрочные цели: на фоне проводимой терапии к моменту выписки одышка и кашель будут беспокоить меньше, мокрота станет слизистой.
Долгосрочная цель: обучить пациента здоровье сберегающему поведению
II. План ухода с мотивацией.
| План | Мотивация |
| 1. Контроль за соблюдением постельного режима до нормализации температуры. | Для облегчения состояния. |
| 2. Придать удобное положение в постели. | Для уменьшения кашля и одышки. |
| 3. Контроль за соблюдением диеты и передачами из дома. Питание дробное, легкоусвояемое, витаминизированное. | С целью повышения иммунитета. |
| 4. Обильное витаминизированное питье. | С целью дезинтоксикации. |
| 5. Теплое щелочное питье. | Для улучшения отхождения мокроты. |
| 6.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты: общему, на бак. посев, на КУМ, Rg, спирометрии, бронхоскопии, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога. | С диагностической целью. |
| 7. По назначению врача проводить лечение: антибиотики, бронхолитики, муколитики, ГКС, витаминотерапия. | С целью стабилизации состояния. |
| 8. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться ингалятором, небулайзером. | Для эффективного лечения. |
| 9. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; обеспечить плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором; регулярное проветривание палаты; дезинфекция мокроты и плевательниц. | Для профилактики ВБИ. |
| 10. Обучить пациента проведению постурального дренажа, контроль за его проведением. | С целью улучшения отхождения мокроты. |
| 11. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом, характером мокроты. | Для раннего выявления возможных осложнений. |
| 12. Термометрия с графической записью в температурный лист. | Для контроля за динамикой состояния. |
| 13. Осуществлять уход при лихорадке. | С целью нормализации температуры. |
| 14.Оксигенотерапия. | Для борьбы с гипоксией. |
| 15.Обучить пациента дыхательной гимнастике. | Для улучшения кровообращения и лучшего отхождения мокроты. |
| 16.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о вреде курения. | Для достижения взаимопонимания и профилактике обострений. |
СП при бронхиальной астме.
Проблемы пациента:
Настоящие: синдром бронхоспазма
Потенциальные: повторные приступы удушья, риск развития астматического статуса, сердечно-легочная недостаточность.
Краткосрочная цель: К моменту выписки на фоне подобранной терапии будет достигнут контроль над БА
Долгосрочная цель: обучить пациента здоровье сберегающему поведению.
II. План ухода с мотивацией:
| План | Мотивация |
| 1. Оказать помощь при приступе БА. | Для профилактики осложнений. |
| 2. Контроль за соблюдением режима. Исключить контакт пациента с сильно пахнущими веществами. | Для профилактики приступов удушья. |
| 3. Контроль за соблюдением гипоаллергенной диеты. Собрать аллергологический анамнез. Исключить по возможности контакты с аллергеном. | Для профилактики приступов удушья. |
| 4.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты; Rg, спирометрии, пробам с бронходилятаторами, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога. | С диагностической целью. |
| 5.По назначению врача проводить лечение: бронхолитики, ИГКС, галокамера. | С целью достижения контроля над бронхиальной астмой. |
| 6. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться ингалятором, небулайзером, циклохалером, спейсером. | Для эффективного лечения. |
| 7. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; регулярное проветривание палаты. | Для профилактики ВБИ. |
| 8. Обучить пациента проведению пикфлоуметрии, контроль за ее проведением, занесение результатов в дневник пикфлоуметрии. | Для контроля за динамикой состояния. |
| 9. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом. | Для раннего выявления возможных осложнений. |
| 10.Оксигенотерапия. | Для борьбы с гипоксией. |
| 11.Обучить пациента дыхательной гимнастике. | Для улучшения кровообращения и облегчения дыхания. |
| 12.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о необходимости посещения астма-школы. | Для достижения взаимопонимания и профилактики обострений. |
СП при пневмонии.
Проблемы пациента:
Настоящие: одышка, синдром интоксикации, лихорадка, боль в грудной клетке, кашель с выделением ржавой мокроты.
Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.
Краткосрочная цель: На фоне проводимой терапии в течение нескольких дней температура тела снизится, симптомы интоксикации уменьшатся, одышка и кашель будут беспокоить меньше. К моменту выписки температура тела нормализуется, кашель, одышка, симптомы интоксикации беспокоить не будут.
Долгосрочная цель: обучить пациентку здоровье сберегающему поведению.
II. План ухода с мотивацией:
| План | Мотивация |
| 1. Уход во 2 периоде лихорадки. | Для облегчения состояния и снижения температуры. |
| 2. Контроль за соблюдением постельного режима до нормализации температуры. | Для профилактики осложнений. |
| 3. Придать удобное положение в постели с возвышенным изголовьем. | Для уменьшения кашля и одышки. |
| 4. Контроль за соблюдением диеты и передачами из дома. Питание дробное, легкоусвояемое, витаминизированное. | С целью повышения иммунитета. |
| 5. Обильное витаминизированное питье. | С целью дезинтоксикации. |
| 6. Теплое щелочное питье. | Для улучшения отхождения мокроты. |
| 7.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты: общему, на бак. посев, на КУМ, Rg, спирометрии, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога. | С диагностической целью. |
| 8. По назначению врача проводить лечение: антибиотики, дезинтоксикационная терапия, бронхолитики, муколитики, витаминотерапия, сердечно-сосудистые средства. | С целью стабилизации состояния. |
| 9. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться небулайзером. | Для эффективного лечения. |
| 10. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; обеспечить плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором; регулярное проветривание палаты; дезинфекция мокроты и плевательниц. | Для профилактики ВБИ. |
| 11. Обучить пациента проведению постурального дренажа, контроль за его проведением. | С целью улучшения отхождения мокроты. |
| 12. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом, характером мокроты. | Для раннего выявления возможных осложнений. |
| 13. Термометрия с графической записью в температурный лист. | Для контроля за динамикой состояния. |
| 14.Оксигенотерапия. | Для борьбы с гипоксией. |
| 15.Обучить пациента дыхательной гимнастике. | Для улучшения кровообращения и лучшего отхождения мокроты. |
| 16.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о необходимости диспансерного наблюдения в течение 6 месяцев и факторах риска по данному заболеванию. | Для достижения взаимопонимания и профилактике повторного заболевания. |
СП при раке легкого.
Проблемы пациента:
Настоящие: Синдром раковойинтоксикации, лихорадка, кашель с мокротой, страх в связи с возможным неблагоприятным исходом заболевания.
Потенциальные: ухудшение состояния, сердечно-сосудистая недостаточность, легочное кровотечение.
Краткосрочная цель: На фоне проводимой терапии проявления синдрома раковой интоксикации уменьшатся, к выписке будет подобрана обезболивающая терапия.
Долгосрочная цель: Обучить родственников уходу за пациентом и поддержанию состояния после выписки из стационара.
II. План ухода с мотивацией:
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить пациенту покой, повышенное внимание, сочувствие. | Для создания психологического комфорта. |
| 2. Контроль за соблюдением режима. | Для создания физического покоя. |
| 3. Обеспечить пациенту высококалорийное, легкоусвояемое разнообразное, богатое белками и витаминами питание. | Для повышения аппетита, улучшения пищеварения. |
| 4. При необходимости организовать кормление пациента в постели. | Для снижения потери веса и для компенсации потери белка и витаминов, для поддержания защитных сил организма. |
| 5. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней; своевременно менять постельное и нательное белье. | Для удовлетворения основных потребностей организма. |
| 6. Обеспечить регулярное проветривание палаты и регулярную уборку. | Для профилактики ВБИ. |
| 7. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, внешний вид мочи. | Для ранней диагностики и своевременной неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
| 8. Оказывать неотложную помощь при рвоте и желудочном кровотечении. | Для предотвращения аспирации рвотных масс. |
| 9. По назначению врача подготовить к обследованиям: ОАК, БАК, анализу мокроты на атипичные клетки, Rg, томографии, ЭКГ. | С диагностической целью. |
| 10. По назначению врача проводить лечение: отхаркиващие, общеукрепляющие, витамины и др. | Для поддержания состояния. |
| 11. Обучить родственников уходу за онкологическим больным. | Для профилактики пролежней, инфекционных осложнений. |
СП при раке желудка.
Проблемы пациента:
Настоящие: Синдром раковой интоксикации (кахексия). Синдром диспепсии. Синдром кровопотери на фоне гастродуоденального кровотечения. Болевой синдром. Дефицит самоухода.
Потенциальные: желудочно-кишечное кровотечение.
Краткосрочная цель: На фоне подобранной терапии у пациента к выписке симптомы диспепсии, интоксикации значительно уменьшатся. Болевой синдром через неделю уменьшится, к выписке будет подобрана обезбо-ливающая терапия. Симптомы гастродуоденального кровотечения купи-руются за несколько часов.
Долгосрочная цель: Обучить родственников уходу за пациентом в домашних условиях. Обучить пациента и родственников поддерживать состояние после выписки из стационара.
II. План ухода с мотивацией:
| Контроль за соблюдением режима, назначенного врачом (по состоянию). | Для облегчения состояния и профилактики осложнений. |
| Контроль за соблюдением диеты (питание дробное, легкоусвояемое, исключить острое, соленое, жирное) и передачами из дома. | Для поддержания состояния. |
| По назначению врача подготовить больного к обследованиям: ОАК, ОАМ, ФГДС, рентген желудка, кал на скрытую кровь и др. | Для уточнения диагноза. |
| По назначению врача проводить лечение: спазмолитики, анальгетики, гемостатики и др. | Для облегчения состояния. |
| Создать благоприятный психологический микроклимат и соблюдать этико - деонтологические принципы при общении с пациентом и его родственниками. | Для создания психологического комфорта для пациента. |
| При необходимости обеспечить уход, как за тяжелобольным. | Для соблюдения личной гигиены и профилактики пролежней. |
| Оказать помощь и осуществить уход при гастродуоденальном кровотечении. | Для оказания неотложной помощи. |
| Осуществить уход и оказать помощь при рвоте. | Для облегчения состояния и с гигиенической целью. |
| По назначению врача – искусственное питание. | Для поддержания состояния. |
| Беседы с родственниками об уходе за больным на дому. | С целью ликвидации дефицита знаний по вопросам ухода за больным. |
II. План ухода с мотивацией.
| 1. Контроль за соблюдением постельного режима. | Для облегчения состояния и улучшения кровоснабжения почек. |
| 2. Контроль за соблюдением диеты № 7 и передачами из дома. Исключить острое, соленое. Ограничение животного белка. Жидкость по диурезу + 500 мл. | С целью щажения почек, уменьшения отеков и снижения АД. |
| 3.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, моча по Нечипоренко, моча по Зимницкому, проба Реберга, исследование глазного дна, УЗИ почек, изотопное исследование, в\урография, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации нефролога. | С диагностической целью. |
| 4. По назначению врача проводить лечение: антибиотики, ГКС, цитостатики, антиагреганты, сорбенты, антигипертензивные и др. | С целью стабилизации состояния. |
| 5. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. | Для эффективного лечения. |
| 6. Проводить контроль за соблюдением СЭР. | Для профилактики ВБИ. |
| 7. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом. | Для раннего выявления возможных осложнений. |
| 8. Контроль за водным баллансом, взвешивание пациента. | Для контроля за динамикой отечного синдрома. |
| 9. Уход, как за тяжелобольным при ХПН. | Для удовлетворения основных потребностей организма. |
| 10.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о профилактике обострений. | Для устранения дефицита знаний. |
СП при пиелонефритах, МКБ.
Проблемы пациента:
Настоящие: Синдром дизурии. Синдром интоксикации. Мочевой синдром (изменения в анализах мочи).
Болевой синдром на фоне почечной колики. Синдром артериальной гипертензии.
Потенциальные: ХПН.
Краткосрочные цели: Анализ мочи к выписке нормализуется. Симптомы интоксикации, дизурии уменьшатся в течении 3 – 5 дней, к выписке беспокоить не будут. Болевой приступ (почечная колика) будет купирована за несколько часов, к выписке приступов не будет. На фоне подобранной антигипертензивной терапии АД а к выписке нормализуется (стабилизируется).
Долгосрочная цель: обучить пациента здоровье сберегающему поведению
II. План ухода с мотивацией.
| 1. Контроль за соблюдением постельного режима. | Для облегчения состояния и улучшения кровоснабжения почек. |
| 2. Контроль за соблюдением диеты № 7 и передачами из дома. Исключить острое, соленое. Обильное питье (при отсутствии отеков, АГ). Фитотерапия. | С целью щажения почек, дезинтоксикации. |
| 3.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, моча по Нечипоренко, моча по Зимницкому, проба Реберга, исследование глазного дна, УЗИ почек, изотопное исследование, в\урография, ЭКГ. Подготовить к консультации уролога. | С диагностической целью. |
| 4. По назначению врача проводить лечение: антибиотики, уросептики, спазмолитики, антигипертензивные и др. | С целью стабилизации состояния. |
| 5. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. | Для эффективного лечения. |
| 6. Проводить контроль за соблюдением СЭР. | Для профилактики ВБИ. |
| 7. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом. | Для раннего выявления возможных осложнений. |
| 8. Уход при лихорадке. | Для облегчения состояния и снижения температуры. |
| 9. При приступе боли вызвать врача и выполнять его назначения. | Для оказания неотложной помощи. |
| 10.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о профилактике обострений. | Для устранения дефицита знаний. |
СП при лейкозах.
Проблемы пациента:
Настоящие: Синдром гипертермии. Синдром инфекционных осложнений. Геморрагический синдром.
Гиперпластический синдром. Синдром интоксикации. Изменения в гемограмме (бластные клетки и т. д.).
Краткосрочная цель: На фоне проводимого лечения симптомы заболевания уменьшатся, к выписке у больного будет ремиссия. Кровотечение купируется за несколько часов. К выписке анализ крови нормализуется.
Долгосрочная цель: Обучить пациента здоровье сберегающему поведению. Обучить поддерживать состояние после выписки.
II. План ухода с мотивацией:
| Контроль за соблюдением режима, назначенного врачом, состоянием, АД, пульсом, ЧД. | Для облегчения состояния, профилактики осложнений. |
| Питание высококалорийное, витаминизированное, богатое белком, по назначению врача парентеральное – парентеральное. | Для поддержания иммунитета. |
| Проветривание палат, кварцевание, влажная уборка с дез. растворами. | Для профилактики инфекционных осложнений. |
| Уход за полостью рта при стоматите и язвенно- некротической ангине: полоскание растворами фурациллина, перманганата калия, 1 % раствором перекиси водорода. | Для лечения и профилактики инфекционных осложнений полости рта. |
| Уход в три периода лихорадки. | Для облегчения состояния и снижения температуры. |
| Оказать помощь при носовом кровотечении. | Для остановки кровотечения. |
| Выполнять назначения врача по обследованию: ОАК с тромбоцитами, подготовка к стернальной пункции (миелограмма), пункции лимфоузлов, УЗИ и др. | Для уточнения диагноза и контроля за эффективностью лечения. |
| Выполнять назначения врача по лечению: цитостатики, гемотрансфузии, гемостатики, наркотики, анальгетики ( внутримышечные инъекции противопоказаны ). | Для эффективного лечения. |
| Беседы с больным о здоровьесберегающем поведении: избегать инсоляций, физиопроцедур, нельзя заниматься тяжелым физическим трудом, состоять на диспансерном учете. | Для профилактики рецидивов. |
СП при анемиях.
Проблемы пациента:
Настоящие: Изменения в гемограмме, анемический синдром.
Краткосрочная цель: К выписке на фоне проводимой терапии показатели красной крови в гемограмме нормализуются. Проявления анемического синдрома исчезнут.
Долгосрочная цель: Обучить пациента здоровье сберегающему поведению. Обучить поддерживать состояние после выписки.
II. План ухода с мотивацией:
| Режим дня в зависимости от тяжести состояния. | Для облегчения состояния и профилактики осложнений. |
| Диета, богатая мясом, овощами, фруктами с учетом вкусовых пристрастий. | Для обогащения диеты железом, витамином В12,другими микроэлементами. |
| Проветривание палат по 15 минут 3 раза в день. Прогулки по состоянию. | Для обогащения крови кислородом. |
| По назначению врача подготовить пациента к обследованиям: ОАК, ОАМ, сывороточное железо, ФГДС, рентген желудка, кал на скрытую кровь, рентген легких, УЗИ органов брюшной полости, ирригоскопия, колоноскопия, ЭКГ, РРС. | Для уточнения диагноза. |
| По назначению врача проводить лечение: препараты железа, витамин 12, гемотрансфузии и др. | Для эффективного лечения. |
| Уметь определить группу крови, оформить акт гемотрансфузии. | С целью соблюдения правил переливания крови. |
| Контроль за общим состоянием, АД, пульсом. | Для своевременного выявления возможных осложнений. |
| Провести беседы с пациентом и родственниками о диете, передачах из дома, правилах приема лекарственных средств, возможных побочных эффектах. | С целью обучения здоровье сберегающему поведению. |
СП при сахарном диабете.
Проблемы пациента:
Настоящие: синдром гипергликемии.
Потенциальные: комы, развитие поздних осложнений.
Краткосрочная цель: к моменту выписки на фоне подобранной терапии показатели глюкозы крови нормализуются (компенсируются)
Долгосрочная цель: Обучить пациента образу жизни при сахарном диабете.
II. План ухода с мотивацией:
| 1.Контроль за соблюдением диеты № 9, беседы с родственниками о передачах из дома. | С целью снижения уровня глюкозы в крови. |
| 2.Режим по состоянию. | Для облегчения состояния. |
| 3. По назначению врача- обследование больного: глюкоза крови, гликемический профиль, суточная моча на сахар, БАК: холестерин, протромбин и др. Сопровождать на консультацию к неврологу, окулисту, стоматологу. | Для уточнения диагноза. |
| 4.По назначению врача лечение: сахароснижающие препараты, введение инсулина, ангиопротектеров и др. | Для эффективного лечения. |
| 5.Обучить больного и родственников расчету, хранению и введению инсулина. | Для профилактики осложнений. |
| 6.При симптомах развития комы вызвать врача и оказать помощь. | Для своевременного оказания помощи. |
| 7.Обучить больного уходу за кожей: ежедневный душ с использованием мягкой мочалки, детского мыла; за ногтями: не стричь ногти очень коротко (до ногтевого ложа), не закруглять края, использовать пилки для ногтей; уходу за ногами: ежедневный осмотр, носить х\б или шерстяные носки без тугих резинок, удобную обувь; уходу за полостью рта. | С целью профилактики осложнений. |
| 8.Научить больного и родственников методам экспресс диагностики глюкозы крови, мочи, кетонов мочи. | С целью обучения самоконтролю. |
| 9. Беседа о необходимости посещения школы диабета, соблюдению режима дня и питания. | Для самоконтроля и поддержания уровня глюкозы на нормальных цифрах. |
СП при гипертиреозе.
Проблемы пациента:
Настоящие: синдром тиреотоксикоза, синдром аритмии.
Потенциальные: тиреотоксический криз, кардиопатия, сердечная недостаточность.
Краткосрочная цель: к выписке на фоне подобранной терапии состояние больного улучшится, симптомы гипертиреоза беспокоить не будут (уменьшатся).
Долгосрочная цель: Обучить пациента здоровье сберегающему поведению.
II. План ухода с мотивацией:
| 1.Создание благоприятного психологического микроклимата | Щажение психики больного |
| 2. Режим по состоянию. | Для облегчения состояния. |
| 2.Подготовка к обследованию по назначению врача: кровь на Т3, Т4, ТТГ, БАК,УЗИ, ЭКГ, радиоизотопному исследованию. | Для уточнения диагноза |
| 3.По назначению врача лечение: тиреостатики: мерказолил, бетта-блокаторы, седативные и др. | Для эффективного лечения |
| 4.Контроль за соблюдением личной гигиены при повышенной потливости. | С гигиенической целью |
| 5.Термометрия, заполнение температурного листа. | С целью контроля за состоянием. |
| 5.Подсчет пульса, измерение АД, температуры. | Контроль за состоянием. |
| 6.Беседы с больным и родственниками о соблюдении режима дня, правилах приема лекарств, создании щадящего микроклимата. | Для профилактики ухудшений. |
СП при гипотиреозе.
Проблемы пациента:
Настоящие: дефицит тиреоидных гормонов.
Потенциальные: сердечная недостаточность.
Краткосрочная цель: на фоне проводимой заместительной терапии состояние больного нормализуется, симптомы гипотиреоза беспокоить не будут.
Долгосрочная цель: Обучить пациента здоровье сберегающему поведению.
II. План ухода с мотивацией:
| 1.Режим по состоянию. | Для облегчения состояния. |
| 2.По назначению врача провести обследование пациента; кровь на Т3, Т4, ТТГ,БАК, ЭКГ, УЗИ. | Для уточнения диагноза. |
| 3.По назначению врача проводить заместительную терапию тиреоидными гормонами-под контролем пульса. | Для эфективного лечения. |
| 4.Термометрия | Контроль за состоянием |
| 5.Контроль за стулом, дать рекомендации по профилактике запоров | Для нормализации работы кишечника. |
| 6.Контроль за приемом лекарственых средств, беседы о правилах приема лекарств. | Для эфективного лечения |
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«ВЛАДИМИРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Методические рекомендации для студентов по
Сестринскому процессу
ПМ 02. «Участие в лечебно-диагностическом процессе»