Синдром пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения

Причины: острых кровотечений могут быть многочисленные заболевания, но чаще всего (60% случаев) такие кровотечения возникают на почве язвенной болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки В остальных случаях источниками кровотечения являются опухоли пищевода, желудка и кишечника, геморрагические гастриты и расширенные вены пищевода при портальной гипертензии, эзофагиты, синдром Маллори-Вейса. Кровотечение может возникнуть при воздействии лекарственных веществ (салицилаты, антикоагулянты и др.), при травмах, при авитаминозах, при сердечно-сосудистых заболеваниях. В частности, при инфаркте миокарда могут развиваться острые язвы слизистой оболочки желудка с обильным желудочным кровотечением.

Клиническая картина: значительных кровотечений довольно характерна. У больных иногда совершенно неожиданно возникает обильная рвота с примесью крови темного цвета. Однако рвоты может и не быть. Это бывает обычно при кровотечениях из язвы двенадцатиперстной кишки или других отделов кишечника. В этих случаях важное диагностическое значение имеет появление черного как деготь стула (мелена). Для того, чтобы появилась мелена, необходимо присутствие в кишечнике около 100 мл крови. Мелена появляется через 5-12 часов после кровотечения в кишечнике и полностью исчезает через 2-3 суток после полной остановки кровотечения. Чем темнее мелена, тем ближе источник кровотечения к желудку. Чем более алой выглядит кровь, тем ближе источник к прямой кишке.

Симптомы острого внутреннего кровотечения, приводящего к малокровию, многочисленны, весьма характерны и являются следствием кислородного голодания. К этим чрезвычайно важным и легко выявляемым симптомам относятся общая слабость, адинамия, понижение чувст-

1Тадьности, головокружение, чувство страха, тошнота, иногда рвота, снижение слуха и зрения, вплоть до слепоты. Все эти явления усиливаются при попытке переменить положение тела. Характерна бледность кожи и слизистых оболочек и ногтевых лож, цианоз губ, похолодание конечностей, кончика носа, холодный липкий пот, голос у таких больных становится глухой, а речь неотчетлива.иногда выявляется снижение АД, частый и малый пульс. При большой

кровопотере пульс становится нитевидным, иногда аритмичным. Тоны сердца глухие, дыхание учащено, возможны обмороки с непроизвольным отхождением газов, мочи и кала.

При потере 25% от общего объема циркулирующей крови и более клиническая картина кровопотери становится выраженной, требуется неотложное возмещение потерянной крови. Внезапная потеря около половины всего количества крови несовместима с жизнью.

Синдром желтухи

Под желтухой понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом - билирубином. Желтуха, связанная с гипербилирубинемией, называется истиной желтухой. Гораздо реже встречается ложная желтуха. Ее основные причины: прокрашивание кожи и слизистых лекарствами (акрихин и др.), естественными пищевыми красителями (морковь, тыква - каротиновые желтухи). При кожной желтухе склеры обычного цвета, моча светло-желтая, билирубин сыворотки крови не повышен.

Варианты истинных желтух:

1. Надпеченочная желтуха (гемолитическая).

2. Печеночные желтухи.

2.1. Гепатоцеллюлярная.

2.2. Постгепатоцеллюлярная (внутрипеченочный холестаз).

3. Подпеченочная желтуха (внепеченочный холестаз).

Надпеченочная желтуха

Этиология. Врожденные - микросфероцитарная, овальноклеточная, гемоглобинопатии (талассемия, серповидноклеточная), энзимопатии эритроцитов. Приобретенные - аутоиммунные (лекарства, инфекции, системная красная волчанка), пароксизмальная ночная гемоглобинурия , большие кровоизлияния, при малярии, при действии гемолитических ядов.

Патогенез. Увеличение в крови свободного билирубина из-за повышенного разрушения эритроцитов в циркулирующей крови или внутри клеток системы фагоцитирующих макрофагов: селезенки, печени, костного мозга (внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз).

Клинические проявления: окраска кожи бледно-желтая с лимонным оттенком, кожный зуд не выражен, тяжесть в правом подреберье, селезенки увеличен, в крови анемия, повышено содержание непрямого билирубина. моча темная в связи с присутствием уробилиногена, кал интенсивно окрашен, показатели пигментного обмена:

- билирубин крови - повышенное содержание свободного билируди

- билирубин мочи - не определяется;

- уробилин мочи - резко увеличен;

- стеркобилин кала - увеличен;

- гемоглобин, гемосидерин мочи - определяются при внутрисосудистом гемолизе (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, лекарствен

ный и токсический варианты гемолиза).

Гепатоцеллюлярная печеночная желтуха

Этиология: Острые и хронические гепатиты, циррозы печени, паразитарные поражения (описторхоз, эхинококкоз), гранулематозы (туберкулез, саркоидоз, лимфогранулематоз), опухоли печени.

Патогенез: Поступление в кровь связанного билирубина из гепатоцитов и накопление в крови свободного билирубина вследствие торможения его захвата и внутриклеточного транспорта при повреждении печеночных клеток.

Клинические проявления: окраска кожи шефраново-желтый с красным оттенком, кожный зуд - неустойчивый, тяжесть, боль в правом подреберье, размеры печени - увеличены, нормальные или уменьшены, размеры селезенки - часто увеличены, моча цвета пива (содержит большое количество конъюгированного билирубина), кал слабо окрашен или обесцвечен.

показатели пигментного обмена:

- билирубин крови - увеличенное содержание связанного и, в мень

шей степени, свободного билирубина;

- билирубин мочи - определяется;

- уробилин мочи - повышен;

- стеркобилин кала - уменьшен;

Подпеченочная желтуха

Этиология

Опухоли и дивертикулы двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, холедохолитиаз, опухоли желчных протоков и желчного пузыря и т. д.

Патогенез

Регургитация в кровь прямого билирубина из межклеточных желчных канальцев и перилобулярных желчных ходов в связи с нарушением оттока желчи по внепеченочным желчным протокам.

Клинические проявления

Окраска кожи желто-зеленая с черноватым оттенком, сильный кожный зуд, тяжесть, боль в правом подреберье - часто при холелитиазе и опухолях, цвет мочи -темный, кал белесовато-серого цвета.

показатели пигментного обмена:

- билирубин крови - высокое содержание связанного билирубина;

- билирубин мочи – определяется связанный билирубин;

- уробилин мочи - не определяется;

- стеркобилин кала - не определяется;