Геморрой. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение.

Геморрой - это вкарикозное расширение вен геморраидальных сплетений, сопроваждающееся симптомами: кровотечения, боли, воспаления, выпадением геморраидальных узлов.

Э. и П. Способствуют: повышение внутрибрюшного давления, двухмоментная дефикация, хр. запоры, заболевания внутренних органов и органов малого таза. В основе - патология сосудистых образований кавернозной ткани. Расширение вен - сужение просвета - боли при дефикации - деструкция стенок + кровотечение + выпадение геморраидальных узлов - препятствие нормальному опоражнению - симптомы: головн. боль, отрыжка, рвота, отвращение к пищи, вздутие живота и т. д.

Классификация:

· первичный и вторичный

· врожденный и приобретенный

· внутренний и наружный (в зависимости из какого сплетения)

· по степеням тяжести:

1. воспаление геморраидальных узлов с их отеком

2. воспаление с тромбозом узлов

3. воспаление с некрозом узлов

Клинические формы по Брайцу:

1. узлы выпадают только при акте дефикации и сами уходят обратно

2. узлы выпадают при резких напряжениях, но не вправляются самотоятельно

3. узлы выпадают при ходьбе и остаются в таком положении, пока не будут вправлены больным

4. узлы выпадают постоянно и выпадают после вправления

по степеням тяжести:

1. ст. - боль, жжение, зуд, чувство тяжести, дефекация затруднена, иногда кровь в кале, иногда повыш. темпер. до 37,5, озноб, боли усил. при сидении и ходьбе, визуально: узлы увел. плотные, болезненные

2. ст. - боли сильнее, темп. до 38, больные плохоспят, раздражительны, визуально: отек, напряжение и гиперемия перианальной обл., узлы сине-багрового цвета, иногда с участками некроза и налетом фибрина на слизистой, пальцевое исследование не возможно, иногда процесс распространяется на нар. узлы

3. ст. - картина аноректального тромбофлебита, интоксикация (темп. до 39 и выше, нарушен сон и аппетит, тошнота, рвота), распирающие боли, дизурические расстройства, визуально: узлы плотные с участками некроза, изъязвлений, фибринозных наложений, воспалительный конгломерат занимает всю окружность заднего прохода

Д.

· анамнез, клиническая картина

· пальцевое иссл., осмотр ректальным зеркалом

· ректороманоскопия

· доп. м-ды: сфинктерометрия, измерение ректальной темпер., определение анального рефлекса, электровозбудимость мышц анального жома

Д. Д. Надо дифферинцировать от анальных бахромок, паропроктита, полипа, анальной трещины, рака, прокталгии.

· Парапроктит: локализуется на некотором расстоянии от прохода дефикация не нарушена при подкожной форме, при подслизистой форме: на ст. канала - болезненный инфильтрат, иногда флюктуация, слиз. гладкая (узлов нет), дефикация болезнена или не возможна.

· Полип: подвижная тестоватая опухоль, нередко обильное кровотечение при дефикации, диагносцируется при пальцевом или эндоскопическом исследовании.

· Анальная трещина: боль связана не только с актом дефикации, но сохраняется значительно дольше и четко локализ. больными, диагносцируется при осмотре анальной обл.

· Рак прямой кишки: слизисто-кровянитые или гнойно-кровянистые выделения во время акта дефикации или перед, рост опухоли вызывает боль, диагносцируется при пальцевом или эндоскопическом иссл. с биопсией ткани.

Л. Консервативное (кровоостанавливающие, обезболевающие, антисептические, противовоспалительные и вяжущие ср-ва, ФТЛ), инъекционное (введение хим. в-в в узлы с целью их облитерации), оперативное (наиболее частая операция - геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в различных модификациях).

Д.Д.

Заболевание	Бол. синдром	Перитон. с-мы	Рвота	Рентген.исслед.
ПА	боли в нижнем отд. гр .кл. ,иррад., пост.,усилив. при движениях	Могут быть, а могут отсутствовать	Бывает, но редко	Огранич. подвижности диафрагмы и высокое ее стояние, наличие газового пузыря с гориз. Уровн.
О.панкреатит	Сильные, опоясывающие, постоянные боли(по межр. нервам)	как правило отсутствуют	Многократ-ная не приносящая облегчения	Локальное вздутие поперечно-ободочной кишки, огран. Подвижности левого купола диафрагмы
О.холецистит	сильная, схваткообразная,иррадиирую-щая из правого подреберья в правую лопатку,плечо	наблюдаются редко	одно- или многократная, приносящая облегчение	Можно выявить камни в ЖП
О.аппендицит	не интенсивная, 2-х фазная (из эпигастрия в прав. подвздошн. обл.	м.б. при деструктивных формах	м.б. однократно,но чаще нет	Не характерна

Д.Д.

заболевание	болевой с-м	рвота	симптомы	увел. Диастазы в моче и крови	рентген. признаки
О.П.	локализуется в эпигастрии, носит опаясыв.характер, иррадиир.в поясницу,в лев.лопатку, руку,шею	многократн-ная не приносящая облегчения	Ленгельма, Кулена,Холстеда, Турнера,Мондора	увеличены	локальн.вздутие поперечно-обод.кишки, огран. подвижн.лев.купола диафрагмы
Проб.язва	внезапная резкая-«кинжальн.»боль	может быть,а может и не быть	Спижарного-Кларка, Кры-мова, Дзбрновского- Чугуева	не наблюдается	наличие «серпа» воздуха под диафрагмой
О.холецис- тит	коликообразного характера в правом подреб.с иррад. в руку,плечо	одно- или многократн. приносит облегчение	Кера,Мерфи,Мюсси,Ор-тнера	могут наблюдаться изменения	наличие конкремен-тов в ЖП
Мех. киш. непрходи- мость	схваткообразные боли, сопро-важд. усиленной перистальтикой	поздняя,каловая	Склярова, Спасокукоц-кого,Валя	не наблюдается	определяют-ся горизонт. уровни жидкости (чаши Клойбера )

Д.Д. Хр.панкреатит

заболевание	болев.синдром.	СД 2 тип	рентген	измен. крови
Хр. панкреатит	сильные, опоясывающие в обл. эпигастрия с иррадиацией в плечо,лопатки, поясницу	возникает из-за нарушений функции в инсулярном аппарате поджел. жел.	камни в желчн. путях,обызвествление стенки кисты,конкре-менты в поджел. жел.	диспртеинемия,гипонатриемия,увел.трипсина, увел.активн. амилазы при обострении
ЯБжел.	жгучие,чаще натощак или ночью в обл.эпигастрия присуща сезонность	если имеется,то с заболеванием не связано	при контрастирова-нии:ниша язвы,складки конвергируются к основанию язвы	особых изменений нет
Неспец. язвен. колит	болезненность походу ободочной кишки,которая спазмирована	нет	при контрастировании: сужение просвета кишки, отсутст-вие гаустр,депо бария в зоне язв	анемия,рас-стройство в системе гемокоагуляции
Хр.калькулезн. холецистит	схваткообразн.,локализуются в правом подреберье,иррадиируют в правую руку и лопатку	нет	камни в ЖП и в желчн.протоках	может наблюдаться увеличение:би-лирубина, СОЭ ,щелочной фосфотазы аминотрансфераз

нозол. форма	возраст больных	время развития	обьем кровопоте-ри	болевой с-м	сниж. массы тела	данные ФГДС
Распадающаяся раковая опухоль жел.	пожилой	постепенное развитие кровотечения	небольшой	отсутствует	+	с биопсией позволяет опред. наличие и характер опухоли
Синдром Меллори-Вейса	молодой	остро развивший-ся процесс	обильное кровотечение	+	-	в пищеводно-кардиальной зоне лин. разрывы различной глубины
Геморраг. эрозивный гастрит	различный	остро развивший-ся процесс	различной степени интенсивности	+	-	единичные и множественные эрозии слизистой
ГДЯК	40-60 лет - 40-50%, до 40 лет - 25-30%, после 60 лет - 20-25%	остро развивающийся процесс	различной степени интенсивности	+-	-	признаки активно кровоточащей язвы

Д.Д. Прфорация язвы

нозолог. форма	болевой синдром	диспептические явления	специфические симптомы	лаб. данные	инструм. данные
перфорация язвы в свободн. бр. пол.	кинжальные боли в эпигастрии и в прав. подреб.	тошнота, неукротимая рвота	Спижарного, Жобера, Щеткина-Блюмберга и др.	увел. СОЭ, лейкоцитьоз, сдвиг ф-лы влево, токс. зернист. нейтрофилов, увел. Нв и Нст	рентген, УЗИ - свободный газ в бр. пол., ФГДС - язва и перфоратив-ное отверстие
О. панкреатит	интенсивные опоясываю-щие боли в эпигастрии и лев. подреб.	неукротимая рвота, неприносящая облегчения	Воскресенского, Мейо-Робсона, Холстеда	увел. диастазы в моче, амилазы крови	рентген - отсутствие свободного газа в бр. пол.,УЗИ - признаки о. панкреатита
О. холецистит	менее интенсивные боли в прав. подреб.	тошнота, неоднократ-ная рвота	Грекова-Ортнера, Мэрфи, Мюсси-Георгиевского	Увел. СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, нарушение КОС, цилиндр. и пртеинурия	УЗИ - воспал. измен. в ЖП
Инфаркт миокарда	интансивные боли в эпигастрии, иррад. в обл. сердца и между лопатками	может быть рефлекторная рвота	-	повыш. активности КФС, АСТ, ЛДГ	ЭКГ - признаки свежего наруш. коронарного кровообращения

Клиника ПДС

стадия ПДС	жалобы	обьективные данные	Рентген. данные	данные ФГДС
Компенсирован-ный стеноз	тошнота,чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка, изжога-	Существенно не сказывается на общ. состоянии больного	жел. увел. или в норме, перистальтика усил., умеренное сужен. Пилоруса, задержка бария до 12 часов	рубцовая деформация пилородуоденального канала до 1см
Субкомпенсированный стеноз	чуство тяжести становится мучительным, беспокоит икота, отрыжка кислым, тошнота, рвота застойным содержимым, урчание в животе, слабость, жажда	похудание, обезвоживание, снижение тургора кожи, бледность, желудок увел.,иногда видима глазом перистальтика и "шум плеска"	жел. Значительно расширен, натощак - жидкость, форма чаши, перистальтика ослаблена, выражено сужение привратника, задержка эвакуации бария до 12-24 часов	жел. растянут, содержит жидкость, пилородуоденальный канал сужен до 1-0,3см
Декомпенсированный стеноз	нарастающая слабость, постоянная жажда, отрыжка тухлым, частая рвота пищей, съеденной на кануне, судороги	резкое похудание и обезвоживание, бледность частая рвота (приносящая временное облегчение), жел. значительно увел., опущен, "шум плеска" выражен, нарастает истощение	Резкая эктазия жел., много жидкости натощак, пилорический канал резко сужен или не заполняется, задержка эвакуации - более 24 часов, перистальтики нет	жел. резко расширен, много жидкости, атрофия слиз., эрозивный гастрит, рубцово-суженный канал до 0,1см