Острый аппендицит: частота, классификация, клиника, патогенез, диагностика, лечение

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Встречается 1 случай на 150 -250 жителей. За последние 10-15 лет увеличился в 2-3 р. Чаще среди населения, питающ. мясной пищей, среди жителей города, жен. к муж. = 1.5 к 1. Возраст 20-40 лет, Составляет 25-30% всех хир. больных, 50-60% всех экстр. хир. больных. Летальность 0.1-0.2 % .

Патогенез:

существует много теорий, но придерживаются большинство нейрорефлекторной(Шамов, Русаков, Еланский ) - различные причины (инфекции, глисты, инородные тела, каловые камни) действуют на интро- и экстерарецепторы, эти патологические импульсы идут в ЦНС - патологические импульсы вызывают изменения динамики ЦНС (ее работы) - она посылает пат.импульс на периферию. Они проявляются нарушением сосудистой, двигательной, трофической иннерв. Если преимущественно нарушается сосудистая иннервация - некротическая и флегмонозная формы аппендицита, двигательная - болевой приступ с малыми изменениями ч. о., трофическая - хр. форма аппендицита. В рез-те нарушения питания присоедин-ся инфекция, и процесс уже развивается как инфекционно-воспалительный.

Классификация:

I) Клиническая: 1 остр.

2 хр.: первичный

рецидивирующий (обострение и ремиссия)

резидуальный

2,Патологоанатомич.

остр.:

· простой

· флегмонозный

· гангренозный

· инфильтрат

хр.:

· склероз тканей

· атрофия тканей

· спайки

· деформация

· облитерация

· водянка

· миксоглобулез

Клиника:

1) болевой синдром - постоянная, средней интенсивности боль (слабая или средней терпимости), неиррадиирующая (имеет локализованный хар-р). Двухфазность: 1 волна за счет спазма, ишемии, некроза; 2 волна - деструкция с попаданием содержимого в брюшную полость и раздражением брюшины.

+ Симпт. Волковича - Кохера.

2) воспалит. синдром - увеличение t до 38 градусов, симптом ножниц (увеличение ЧСС больше чем увеличение t, несоответствие). ОАК: лейкоцитоз (невысокий), нейтрофилез (незначит.), увеличение СОЭ.

3) Перитонеальный синдром: (при перфорации ч.о.), поздний - интоксикация (в моче белка больше 0.035), лицо Гиппократа, сухой, обложенный язык, живот вздут, не участв. в акте дыхания, мышечн. дефанс, пальпоторно - боль, ослаблена перистальтика, + Симпт. Щ.-Б.+ Симпт. Ровзинга, Воскресенского, Образцова, Бартомье - Михельсона, Ситковского.

Лечение: экстр. операция в любых случаях (кроме аппендикулярного инфильтрата).

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

- Это ограниченный перитонит, вызван. воспалением ч.о.

Развивается на 3-5 сутки после перенесенного острого приступа. В рез-те воспалит. реакции пропотевает фибрин, котор. приклеивает сальник, петли тонкой кишки, придатки матки, что ограничивает ч.о. в подвздошной области. Затем органы сами подверг-ся воспалению, образ-ся инфильтрат (опухоль).

Стадии: 1) ограничение в брюшной полости

2) воспалит. инфильтрация тканей

3) рассасывание (ост-ся спайки) или нагноение (м.б. дренирование абсцесса в брюшн. полость, кишку или наружу).

В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование - гладкое, небугристое, подвижное.

Необ-мо диффер-ть с опухолью в слепой кишке (иррегоскопия - неровность контура и дефект наполнения), в яичнике, матке. (См. вопрос дальше)

Лечение: строгий постельный режим, пища без наличия большого кол-ва клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0.25 % р-ром новокаина по Вишневскому, антибиотики, при стихании процесса - клизмы с теплым р-ром соды, ДДТ, УВЧ. Через 4-6 нед. в планов. порядке - аппендэктомия (можно на 10 сут. после лечения в стационаре).

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ, В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ И ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Особенности течения остр. аппендицита у стариков:

1) все симптомы смазаны - ареактивность, связ. с инволюционными процессами

2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)

3) больной не может локализовать боли в животе

4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов

5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки

6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов

7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА. МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА,

Классификация

1) По возбудителям (различные м/о)

2) По источнику:

а) раневой

б) при внутренних болезнях

в) послеоперационный

г) криптогенный

3) По локализации первичного очага:

а) гинекологический

б) урологический

в) отогенный

г) одонтогенный и др.

4) По клинической картине:

а) молниеносный (до 1-2 суток)

б) острый (2-3 суток)

в) подострый (смазанная клиника)

г) рецидивирующий (периоды обострения и ремиссии)

д) хронический (вялое малосимптомное течение)

5) По времени развития:

а) ранний (меньше 2 недель с момента повреждения)

б) поздний (больше 2 недель с момента повреждения)

6) По хар-ру реакции организма:

а) гипер-

б) гипо-

в) нормэргический

Клиника:

Симптомы: 1) Местные(со стороны первичного очага)

2) Общие (увеличение t, головная боль, бессоница, потеря сознания, озноб, проливные поты,

увеличение ЧСС, аритмия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, поражение почек и печени )

Лечение:

1) А/б: мах доза, 2 и более а/б, с учетом чувст-ти, различные пути введения, длит-ть

2) Дезинтоксикация: гемодез, полидез

3) Трансфузии

4) Ингибиторы протеолиза

5) Симптоматическая терапия

Клиника

1. Зоб (не соот-т тяжести)

2. Экзофтальм : симптом Штельвага (редкое неполное моргание), симптом Мебиуса (потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии), симптом Грефе (при взгляде вниз между радужкой и верхним веком – полоска склеры), симптом Кохера (при взгляде вверх между радужкой и верхним веком – полоска склеры)

3. Тахикардия

4. Изменение в половой сфере

Лечение:

1) Медикаментозное: антитиреоидное (меркозолил), бета-адреноблокаторы, седативные, препараты иода

2) Радиоактивный иод

3) Субтотальная резекция щ.ж.

Методы исследования:

1) Определение белково-связанного иода вкрови (норма 310-670 нмоль/л)

2) Определение поглощения иода–131 щ.ж. с помощью сцинтилляционного датчика (норма 2 ч – 5-10%, 24 ч – 20-30%)

3) Сканирование щ.ж. на основе распределения иода-131 (увеличение накопления – увеличение функции – горячий узел, уменьшение накопления – уменьшение функции – холодный узел)

4) Исследование гормонов щ.ж. (радиоиммунологический метод) в крови (норма – тироксин – 64-128 нмоль/л, трииодтиронин – 0,9-216 нмоль/л)

5) Проба с тиролиберином (увеличение ТТГ более чем в 5 р от нормы)

ЛЕЧЕНИЕ

Классификация:

1) Ранение только перикарда

2) Ранение сердца:

А) непроникающее

Б) проникающее – ЛЖ, ПЖ, ЛП,ПП (сквозное, множественное, с повреждением коронарных артерий)

Клиника: шок, острая кровопотеря, тампонада сердца (более 200 мл в перикарде). Жалобы: боли, затруднение дыхания, страх, липкий пот.

Диагноз:

1) приглушены тоны сердца

2) увеличение границ сердца

3) надувание яремных вен

4) снижение АД

5) увеличение ЧСС, слабый пульс

6) есть наружная рана

Первая помощь: противошоковая терапия, обезболивание, срочная доставка в стационар. Недопустимо самостоятельное удаление травмирующего предмета.

Лечение: шов сердца – если рана маленькая, то п-образные швы (лигатура толстая, шелк, капрон прошиваем эпи- и миокард под эндокардом), если рана большая, то вначале в центре обычная лигатура, по обе стороны от которой 2 п-образных шва.

11.

Класификация.

· Этиологически: первичный, вторичный.

· По характеру экссудата: серозный фибринозный,гнойный, гнилостный,

геморагический.

1.Местный:

А.Ограниченный(воспалительный инфильтрат,абсцесс)

Б.Неограниченный(ограничевающих сращений нет,но процесс локализуется в одном из карманов брюшины)

2.Распространенный:

А.Диффузный(брюшина поражена на значительном протяжении,но процесс захватывает менее чем два этажа бр. пол.)

Б.Разлитой(процесс захватывает два этажа)

В.Тотальное (воспаление всего серозного покрова, органов и стенок, бр. пол.)

П. В начальных стадиях наблюдается гиперемия брюшины, затем брюшина теряет свой блеск,становится тусклой, шероховатой,появляется легко снимающиеся наложения фибрина,круглоклеточной инфильтрация в виде узелков. В бр. пол. образуется экссудат,нарушается моторика ЖКТ,развивается паренхиматозная дистрофия печени, септическая гиперплазия селезенки,дистрофические изменения в почках и надпочечниках.Выражена эндогенная интоксикация, гиповолемия,появление глубоких нарушений обмена веществ.

Э. Перитонит является осложнением или этапом развития различных острых хирургических заболеваний и травм бр. ст. и органов бр. полости.

Гнойный перитонит возникает при: о.аппенд.,забол.ЖП,перфорации пол. органов бр. пол.,после операций.

В инфицировании ведущую роль играют: киш. палочка,стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка,анаэробы и неклостридиальные, т.е. перитонит вызывается микстами анаэробной и аэробной флорой.

См.пред.вопрос

Э.К.

.А.эмболия(обычно верхней брыж. арт.) -наиболее частая причина о.мезентериальной ишемии.

У больных с эмболией мезентериальной арт. наблюдают триаду симптомов:

выраженная боль, несорезмеримая с объективными находками

профузн.понос и бурная перестальтика киш-ка с рвотой (или без нее)

фибрилляция предсердий или др. нарушения деятельности сердца,предрасполагающие к формированию эмболов

Б. Тромбоз висцеральных артерий

Внезапная окклюзия в обл. атеросклерот. пораженных висцер. сосудов может стать причиной о. мезентериальной ишемии. Пациента с подозрением на о.мезентериальную ишемию следует расспросить,не было ли у него ранее боли,связанной с приемом пищи и потери веса.

В.Неокклюзирующая мезентериальная недостаточность-результат слабого кровотока в висцеральном русле(обусловлен низким серд. выбросом)

Д.Л.

1. Всем пациентам с подозрением на о.мезентериальную ишемию д.б. проведена инфузионная терапия и назначены АБ широкого спектра действия 2. Ангиографию проводят для подтверждения диагноза. Лечение назначают на основании находок

а)если эмбол найден,то лечение состоит в срочной эмболэктомии

б)если диагн. мезентериальн.тромбоз, то проводят реконструкцию сосуда обычно выполняют пунктирование верхн. мезентер.арт.

Во время эмболэктомии или реконструкции оценивается жизнеспособнность киш-ка. Некротизированные петли резицируют. С диагн.целью оценки состояния кишки м.б. использована лаплроскопия (через24ч).

в) если на ангиограмме -неокклюзированная мезентериальная ишемия, то улучшают ф-цию сердца:

инфузионная и симптоматическая терапия

ангиограф.катетр оставляют и после окончания инфуз. терапии в мезентериальное русло вводят вазодилятаторы

повторную ангиографию проводят через24ч.Эффективность-вазоспазм разрешен

если у больного имеются с-мы раздражения брюшины, то необходима лапаротомия.

Кл.ущемл. см. выше.

Особенности лечения у детей:

1.эмбриональные грыжи (из-за аномалий развития плода) -операция в первые сут. из-за высыхания оболочек (пласт. по Мейо)

2.детский-консервативная терапия до 3-5 лет (мас-саж, лечебная. гимн., черепицеобразная лейкопластырьная повязка), после 3-5 лет-операция

Д.Д.

Заболевание	Бол. синдром	Перитон. с-мы	Рвота	Рентген.исслед.
ПА	боли в нижнем отд. гр .кл. ,иррад., пост.,усилив. при движениях	Могут быть, а могут отсутствовать	Бывает, но редко	Огранич. подвижности диафрагмы и высокое ее стояние, наличие газового пузыря с гориз. Уровн.
О.панкреатит	Сильные, опоясывающие, постоянные боли(по межр. нервам)	как правило отсутствуют	Многократ-ная не приносящая облегчения	Локальное вздутие поперечно-ободочной кишки, огран. Подвижности левого купола диафрагмы
О.холецистит	сильная, схваткообразная,иррадиирую-щая из правого подреберья в правую лопатку,плечо	наблюдаются редко	одно- или многократная, приносящая облегчение	Можно выявить камни в ЖП
О.аппендицит	не интенсивная, 2-х фазная (из эпигастрия в прав. подвздошн. обл.	м.б. при деструктивных формах	м.б. однократно,но чаще нет	Не характерна

Д.Д.

заболевание	болевой с-м	рвота	симптомы	увел. Диастазы в моче и крови	рентген. признаки
О.П.	локализуется в эпигастрии, носит опаясыв.характер, иррадиир.в поясницу,в лев.лопатку, руку,шею	многократн-ная не приносящая облегчения	Ленгельма, Кулена,Холстеда, Турнера,Мондора	увеличены	локальн.вздутие поперечно-обод.кишки, огран. подвижн.лев.купола диафрагмы
Проб.язва	внезапная резкая-«кинжальн.»боль	может быть,а может и не быть	Спижарного-Кларка, Кры-мова, Дзбрновского- Чугуева	не наблюдается	наличие «серпа» воздуха под диафрагмой
О.холецис- тит	коликообразного характера в правом подреб.с иррад. в руку,плечо	одно- или многократн. приносит облегчение	Кера,Мерфи,Мюсси,Ор-тнера	могут наблюдаться изменения	наличие конкремен-тов в ЖП
Мех. киш. непрходи- мость	схваткообразные боли, сопро-важд. усиленной перистальтикой	поздняя,каловая	Склярова, Спасокукоц-кого,Валя	не наблюдается	определяют-ся горизонт. уровни жидкости (чаши Клойбера )

Д.Д. Хр.панкреатит

заболевание	болев.синдром.	СД 2 тип	рентген	измен. крови
Хр. панкреатит	сильные, опоясывающие в обл. эпигастрия с иррадиацией в плечо,лопатки, поясницу	возникает из-за нарушений функции в инсулярном аппарате поджел. жел.	камни в желчн. путях,обызвествление стенки кисты,конкре-менты в поджел. жел.	диспртеинемия,гипонатриемия,увел.трипсина, увел.активн. амилазы при обострении
ЯБжел.	жгучие,чаще натощак или ночью в обл.эпигастрия присуща сезонность	если имеется,то с заболеванием не связано	при контрастирова-нии:ниша язвы,складки конвергируются к основанию язвы	особых изменений нет
Неспец. язвен. колит	болезненность походу ободочной кишки,которая спазмирована	нет	при контрастировании: сужение просвета кишки, отсутст-вие гаустр,депо бария в зоне язв	анемия,рас-стройство в системе гемокоагуляции
Хр.калькулезн. холецистит	схваткообразн.,локализуются в правом подреберье,иррадиируют в правую руку и лопатку	нет	камни в ЖП и в желчн.протоках	может наблюдаться увеличение:би-лирубина, СОЭ ,щелочной фосфотазы аминотрансфераз

нозол. форма	возраст больных	время развития	обьем кровопоте-ри	болевой с-м	сниж. массы тела	данные ФГДС
Распадающаяся раковая опухоль жел.	пожилой	постепенное развитие кровотечения	небольшой	отсутствует	+	с биопсией позволяет опред. наличие и характер опухоли
Синдром Меллори-Вейса	молодой	остро развивший-ся процесс	обильное кровотечение	+	-	в пищеводно-кардиальной зоне лин. разрывы различной глубины
Геморраг. эрозивный гастрит	различный	остро развивший-ся процесс	различной степени интенсивности	+	-	единичные и множественные эрозии слизистой
ГДЯК	40-60 лет - 40-50%, до 40 лет - 25-30%, после 60 лет - 20-25%	остро развивающийся процесс	различной степени интенсивности	+-	-	признаки активно кровоточащей язвы

Д.Д. Прфорация язвы

нозолог. форма	болевой синдром	диспептические явления	специфические симптомы	лаб. данные	инструм. данные
перфорация язвы в свободн. бр. пол.	кинжальные боли в эпигастрии и в прав. подреб.	тошнота, неукротимая рвота	Спижарного, Жобера, Щеткина-Блюмберга и др.	увел. СОЭ, лейкоцитьоз, сдвиг ф-лы влево, токс. зернист. нейтрофилов, увел. Нв и Нст	рентген, УЗИ - свободный газ в бр. пол., ФГДС - язва и перфоратив-ное отверстие
О. панкреатит	интенсивные опоясываю-щие боли в эпигастрии и лев. подреб.	неукротимая рвота, неприносящая облегчения	Воскресенского, Мейо-Робсона, Холстеда	увел. диастазы в моче, амилазы крови	рентген - отсутствие свободного газа в бр. пол.,УЗИ - признаки о. панкреатита
О. холецистит	менее интенсивные боли в прав. подреб.	тошнота, неоднократ-ная рвота	Грекова-Ортнера, Мэрфи, Мюсси-Георгиевского	Увел. СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, нарушение КОС, цилиндр. и пртеинурия	УЗИ - воспал. измен. в ЖП
Инфаркт миокарда	интансивные боли в эпигастрии, иррад. в обл. сердца и между лопатками	может быть рефлекторная рвота	-	повыш. активности КФС, АСТ, ЛДГ	ЭКГ - признаки свежего наруш. коронарного кровообращения

Клиника ПДС

стадия ПДС	жалобы	обьективные данные	Рентген. данные	данные ФГДС
Компенсирован-ный стеноз	тошнота,чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка, изжога-	Существенно не сказывается на общ. состоянии больного	жел. увел. или в норме, перистальтика усил., умеренное сужен. Пилоруса, задержка бария до 12 часов	рубцовая деформация пилородуоденального канала до 1см
Субкомпенсированный стеноз	чуство тяжести становится мучительным, беспокоит икота, отрыжка кислым, тошнота, рвота застойным содержимым, урчание в животе, слабость, жажда	похудание, обезвоживание, снижение тургора кожи, бледность, желудок увел.,иногда видима глазом перистальтика и "шум плеска"	жел. Значительно расширен, натощак - жидкость, форма чаши, перистальтика ослаблена, выражено сужение привратника, задержка эвакуации бария до 12-24 часов	жел. растянут, содержит жидкость, пилородуоденальный канал сужен до 1-0,3см
Декомпенсированный стеноз	нарастающая слабость, постоянная жажда, отрыжка тухлым, частая рвота пищей, съеденной на кануне, судороги	резкое похудание и обезвоживание, бледность частая рвота (приносящая временное облегчение), жел. значительно увел., опущен, "шум плеска" выражен, нарастает истощение	Резкая эктазия жел., много жидкости натощак, пилорический канал резко сужен или не заполняется, задержка эвакуации - более 24 часов, перистальтики нет	жел. резко расширен, много жидкости, атрофия слиз., эрозивный гастрит, рубцово-суженный канал до 0,1см