Экстренная помощь при остром инфаркте миокарда

И нестабильной стенокардии

Опыт лечение инфаркта миокарда показал, что особенно важно оказать помощь пациенту в острой стадии болезни. Наиболее частыми причинами смерти при инфаркте миокарда являются острая сердечная недостаточность и кардиогенный шок. Развитие современной рентгеноэндоваскулярной хирургии позволило внедрить в практику методы патогенетического лечения инфаркта миокарда.

В 90% случаев причиной острого инфаркта миокарда является тромбоз коронарной артерии на фоне имеющегося атеросклероза. В связи с этим наиболее эффективным методом лечения острого инфаркта миокарда является реваскуляризация пораженного участка миокарда методами тромболизиса, механической реканализацией артерии, коронарной ангиопластики.

Проведение тромболизиса основано на вмешательстве в систему фибринолиза – одну из трёх систем, определяющих гемостаз. Доказано, что оптимальным для реваскуляризации миокарда является интервал 2,5 часа от первых клинических проявлений тромбоза коронарной артерии. Причём эффективность проводимой реваскуляризации тем больше, чем меньше интервал времени до её начала. Тромболизис, начатый позднее 6 часов от момента коронарного блока, практически неэффективен.

Известны два вида тромболизиса: системный и селективный (внутрикоронарный). Для более быстрой реканализации коронарной артерии системный тромболизис может быть начат бригадой «скорой помощи». При госпитализации больного в специализированное лечебное учреждение системный тромболизис дополняется внутрикоронарным. Внутрикоронарный тромболизис требует в 10 – 12 раз меньшей дозы тромболитического препарата (стрептодеказа, стрептаза, актилизе) и в три раза реже сопровождается геморрагическими осложнениями, чем системный тромболизис. Эффективность внутрикоронарного тромболизиса постоянно контролируется ангиографически. В случае неудачи этот вид тромболизиса может быть дополнен механической реваскуляризацией сосуда, чрескожной, чреспросветной коронарной ангиопластикой или аортокоронарным шунтированием.

Тактика лечебно-диагностических мероприятий при остром инфаркте миокарда представлена на схеме 1.

Современная ренгеноэндоваскулярная хирургия позволяет оказать экстренную помощь при нестабильной стенокардии. Выделение синдрома нестабильной стенокардии из группы больных ИБС было продиктовано необходимостью интенсивного наблюдения и лечения этих пациентов. Тактика лечебно-диагностических мероприятий при нестабильной стенокардии представлена на схеме 2.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) является основным методом реваскуляризации миокарда при ИБС. Показанием к операции является выраженная стенокардия, плохо поддающаяся лекарственной терапии и снижающая «качество жизни» больного. Операция показана также больным, перенёсшим недавно инфаркт при сохраняющейся стенокардии и некоторым больным с нестабильной стенокардией. У больных с вариантной стенокардией, бессимптомным течением заболевания, но с изменениями на ЭКГ при нагрузочных пробах, вопрос о тактике и объёме хирургического вмешательства решается индивидуально.

Особо важное значение при определении показаний к операции имеют анатомические особенности коронарного кровообращения и состояние сократительной функции миокарда. Стеноз ствола левой коронарной артерии на 50%, поражение трёх коронарных артерий с сужениями их просвета на70% и более при проходимом дистальном русле рассматриваются как абсолютные показания к операции у этих больных.

При поражении одной коронарной артерии в её проксимальных отделах и некоторых типах двухсосудистого поражения в ряде случаев показана эндоваскулярная ангиоплпстика со стентированием.

Функциональное состояние миоарда левого желудочка имеет решающее значение для определения показаний к хирургическому лечению. Интегральным показателем, характеризующим сократительную функцию миокарда, является фракция изгнания левого желудочка. Уменьшение фракции изгнания ниже 40% резко увеличивает риск развития послеоперационной сердечной недостаточности и операционную летальность. Очень важно до операции дифференцировать ишемическую дисфункцию миокарда от его рубцового поражения. Больным со снижением контрактильности миокарда, обусловленным преимущественно ишемической дисфункцией, реваскуляризация показана даже при наличии застойной сердечной недостаточности, поскольку отдалённый прогноз для жизни у них очень плохой.

Операция аортокоронарного шунтирования выполнятся в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой защиты миокарда. В качестве сосудистого трансплантата большинство хирургов используют большую подкожную вену бедра или вены голени. В последние годы имеется вполне оправданная тенденция к максимальной аутоартериальной реваскуляризации: в качестве трансплантатов применяется внутренняя грудная и лучевая артерии.

Результаты операции зависят от проходимости шунтов и полноты реваскуляризации миокарда. Проходимость шунтов определяется техникой выполнения анастомозов, состоянием шунтированной коронарной артерии, её дистального русла, протезированием коронарного атеросклероза и гиперплазией интимы в венозном трансплантате. Наиболее часто шунты закрываются в ближайший период после операции. Если шунт остаётся проходимым в течение первого года, вероятность его закрытия в дальнейшем является минимальной.

Эффективность операции АКШ в отдалённые сроки после неё заключается в исчезновении или уменьшении болевого синдрома, улучшении «качества жизни» больных и увеличении её длительности, снижении частоты инфаркта миокарда, повышении физической активности и восстановлении трудоспособности.

Схема 1.

Тактика лечебно-диагностических мероприятий при остром

инфаркте миокарда

острый инфаркт миокарда

при наличии показаний,

при давности заболевания не более 4 часов

перевод в областную клиническую больницу

кардиологической бригадой скорой помощи

экстренная коронарография

интракоронарный тромболизис

в зависимости от варианта течения

и данных коронарографии

аортокоронароное коронарная

шунтирование ангиопластика

консервативное

лечение

Схема 2.

Тактика лечебно-диагностических мероприятий

при нестабильной стенокардии

диагностика и консервативное лечение в больницах

города и области в течение первых 24 – 48 часов

в зависимости от варианта течения

стабилизация состояния рефрактерность инфаркт

или значительное к лекарственной миокарда

улучшение терапии

лекарственная терапия

велоэргометрия

в зависимости от перевод в областную по схеме 1.

результатов клиническую больницу

велоэргометрии

амбулаторное плановый перевод

лечение в областную

клиническую

больницу

плановая экстренная

коронарография коронарография

в зависимости от данных коронарографии

аортокоронароное коронароная

шунтирование ангиопластика

консервативное

лечение

IV. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ

ПЕРЕНЁСШИХ ОПЕРАТИВНОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА СЕРДЦЕ

Операция как радикальный метод лечения является основным, но лишь начальным этапом в системе комплексного лечения больных с заболеваниями сердца. Хирургическое вмешательство создаёт оптимальные условия для дальнейшей восстановительной терапии. Эффективность операции во многом определяется последующим диспансерным наблюдением и лечением, своевременным проведением комплекса реабилитационных мероприятий.

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА