В.5 Структура интеллектуальных нарушений при умственной отсталости
Опыты Л. С. Выготского выявили в структуре олигофренического слабоумия тесную зависимость аффективных расстройств от интеллектуальных. Эти опыты показали, что если у здорового ребенка динамика действия развертывается в смысловом поле, то у умственно отсталого — в наглядной ситуации. Л. С. Выготский указывал на прямую зависимость подвижности самих динамических систем от возможности осмысления ситуации. Этими опытами Л. С. Выготский показал единство и сложную взаимосвязь аффективных и интеллектуальных нарушений при олигофрении.
Недоразвитие мышления, речи, высших форм памяти Л. С. Выготский (1936) рассматривал как вторичные дефекты, обусловленные затруднением усвоения социального опыта вследствие биологической недостаточности мозга. Он подчеркивал отрицательную роль социальной депривации, возникающей из-за выпадения умственно отсталого ребенка из коллектива здоровых сверстников, и в значительной мере с этим связывал недоразвитие личности, проявляющееся в примитивных реакциях, искаженной самооценке, несформированности волевых качеств.
Как пример вторичных осложнений Л. С. Выготский приводил и наличие невротических реакций, вызванных чувством неполноценности.
С. Я. Рубинштейн (1979) ядерным симптомом олигофрении, прямо вытекающим из неполноценности коры, считает недостаточную познавательную активность, слабость ориентировочной реакции. Основной морфологической базой олигофрении М. С. Певзнер (1959) считает недоразвитие лобных долей мозга. Как известно, при нарушении онтогенеза по типу стойкого недоразвития больше страдают системы, филогенетически наиболее молодые и онтогенетически наименее зрелые. Применительно к мозгу к таким системам относятся третичные корковые поля и прежде всего лобные и теменные области, недоразвитие которых при олигофрении подтверждают клинические (М. С. Певзнер, 1959), нейрофизиологические (Л. А. Новикова, 1956; Н. Н. Зислина, 1956; Э. С. Ополинский, 1970; М. Н. Фишман, 1980), а при тяжелых степенях недоразвития нередко и морфологические исследования. Клинико-нейропсихологическая характеристика недостаточности лобных и теменных отделов мозга при олигофрении (И. Ф. Марковская, 1978) отражает наиболее выраженные нарушения программирования, контроля, пространственных представлений. Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что обусловленная недоразвитием лобно-теменных отделов головного мозга, недостаточность именно этих высших психических функций является для олигофрении центральной и наиболее приближенной к первичному дефекту.
Согласно классификации, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1994 году, умственная отсталость включает четыре степени снижения интеллекта: незначительную, умеренную, тяжелую и глубокую в зависимости от количественной оценки интеллекта.
Диагностика:
Для оценки уровня интеллекта детей с задержкой умственного развития обычно используются адаптированные тесты: шкала интеллекта Станфорд-Бине и тест Векслера (WISC — для детей от 6 до 16 лет, WPPSI — для детей от 2½ до 7 лет 7 месяцев). Данные тесты критикуются за ненадёжность результатов при IQ ниже 50.
Органические поражения мозга выявляются гештальт-тестом Бендери тестом на зрительную ретенцию Бентона. Гештальт-тест Бендер заключается в копировании 9 геометрических фигур с карт или диапозитивов. Тест на зрительную ретенцию Бентона заключается в репродукции предъявляемых пациенту геометрических фигур. При органическом поражении мозга наблюдаются типичные ошибки.
Для оценки уровня социального приспособления используется Шкала Адаптивного Поведения Вайнленда Шкала Социальной Зрелости Вайнленда рекомендуется в МКБ-10 для северо-американской
6. Особенности высшей нервной деятельности у умственно отсталых детей.
1) У умственно отсталых детей новые условные связи формируются значительно медленнее, чем у нормальных детей. Сформировавшись, они оказываются непрочными, хрупкими. Выработанная связь остается неустойчивой, непрочной, т.к. зависит от конкретных условий подачи сигналов, легко разрушается при небольших изменениях этих условий, не формулируется в речи. Эта слабость замыкательной функции коры головного мозга, проявляющаяся в затрудненном формировании новых, особенно сложных условных связей, является важнейшей особенностью высшей нервней деятельности умственно отсталых детей. Именно этим объясняется крайне замедленный темп их обучения.
2) У детей после различных поражений головного мозга меняется функциональное состояние коры головного мозга. Наряду с тем, что травма, интоксикация и т.д. могут разрушать нервные клетки в определенных участках мозга, этими же вредностями ухудшается функциональное состояние всех нервных клеток коры головного мозга в целом. Это изменение функций клеток проявляется в том, что процессы возбуждения и активного внутреннего торможения слабеют. Слабость процесса возбуждения обусловливает плохое замыкание новых условных связей, а слабость активного внутреннего торможения обусловливает плохое качество дифференцировок. При различных поражениях головного мозга возможно преимущественное ослабление одного из нервных процессов — возбуждения или торможения.
3) Преобладание охранительного торможения;
4) Выраженная инертность. Выработка новых условных связей резко замедленна, особенно инертными оказываются упрочнённые словесные связи.
5) Нарушение взаимодействия первой и второй сигнальных систем, связанное с недоразвитием второй сигнальной системы.
Таким образом, среди особенностей высшей нервной деятельности умственно отсталых детей можно выделить: слабость процессов возбуждения и торможения, их инертность, склонность к частому охранительному торможению и недоразвитие второй сигнальной системы.
Вопрос 7
№7 Гидроцефалия: этиология, патогенез, клиника, прогноз.
Гидроцефалия - это водянка головного мозга. Она связана с увеличением образования спинномозговой жидкости.
ЭТИОЛОГИЯ
· Врожденные пороки развития головного мозга токсоплазмоз, вирусные заболевания и др
· Поражения головного мозга во время родов (внутричерепные кровоизлияния)
· Поражение головного мозга в постнатальном периоде (опухоли, нейрохирургические операции, инсульты, травмы головы)
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ПАТОГЕНЕЗУ
· Гиперсекреторная гидроцефалия – при избыточном образовании ликвора
· Арезорбтивная гидроцефалия – при нарушении процессов всасывания.
Классификация гидроцефалии по времени возникновения.
· Врожденная гидроцефалия.
· Приобретенная гидроцефалия.
КЛИНИКА БОЛЕЗНИ
Гидроцефалия видна уже при осмотре.
1. Голова увеличивается и может достигать в окружности до 100 см. Увеличиваются размеры родничков, она напряжены. Черепные швы расширены. Кости черепа настолько истончены, что просвечиваются. Лоб нависает над глазницами и эта диспропорция только увеличивается.
2. Выражены зрительные нарушения. Глазные яблоки смещаются вниз, появляется феномен «заходящего солнца», возможно кровоизлияния в сетчатку, полное потеря зрения. Часто возникает сходящееся косоглазие и экзофтальм.
3. Могут быть тремор, судороги.
4. Характерный симптом – головная боль. Она возникает чаще по утрам и сопровождается тошнотой и рвотой. Боль настолько сильная, что может провоцировать потерю сознания.
5. Дети развиваются плохо, резко отстают в физическом и психическом развитии. У взрослых с гидроцефалией жалобы на расстройства памяти, они начинают плохо ориентироваться в пространстве, забывают и с трудом произносят слова.
6. Возможно непроизвольное мочеиспускание.
7. Нарушена походка.
Прогноз
Прогноз при гидроцефалии зависит от причины и времени установления диагноза и назначения адекватного лечения. Дети, получившие лечение, в состоянии прожить нормальную жизнь с небольшими, если таковые вообще будут проявляться, ограничениями. В некоторых случаях может произойти нарушение речевой функции. Проблемы с инфекцией шунта или сбоем могут потребовать хирургической переустановки
Вопрос 8