Преподаватель Павлов Юрий Васильевич

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Факультет лечебный

Группа № 17

Студентка Курбанова ЗаремаКурбановна

Общие сведения о больной

1. Ф.И.О.больная В.

2. Возраст64 года

3. Дата и час поступления в стационар17.12.12 в 11.40

Жалобы больной

При поступлении больная В. предъявляла жалобы на уплотнение в области соска правой молочной железы, головокружения, помутнение в глазах, постоянные запоры.

История настоящего заболевания

В октябре 2012 года пациентка обнаружила у себя плотное образование в правой молочной железе. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Оттуда была направлена в московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена для гистологического исследования молочной железы, где 29.11.12 был поставлен диагноз: умеренно дифференцированный протоковый рак. Далее 5.12.12 в Российском научном центре хирургии им. академика Петровского РАМН было проведено ультразвуковое сканирование молочных желез. Заключение: в правой молочной железе около соска образование 0,6х1,3 см, гипоэхогенное, неровных контуров, неоднородное, с нечеткими дорожками. Подмышечные лимфатические узлы справа не увеличены, слева диаметром 0,3 см и 0,4 см. Эхографические признаки объемного образования в правой молочной железе. Так же было проведено трансторакальноеэхокардиографическое исследование. Заключение: атеросклеротические изменения стенок аорты, створок аортального клапана. Включения кальция в фиброзном кольце аортального клапана. Митральнаярегургитация 1-2 степени. Трикуспидальнаярегургитация 1 степени. Аортальная регургитация0-1 степени. Полости сердца не расширены. Глобальная и региональная систолические функции левого желудочка не нарушены. 10.12.12. была проведена остеосцинтиграфия; заключение – при полипозиционной остеосцинтиграфии на фоне дегенеративных костно-суставных изменений, достоверных остеобластических изменений не выявлено. 12.12.12 был сделан анализ крови на наличие маркеров вирусного гепатита; BsAg- не обнаружено. 12.12.12 был также сделан анализ на альфафетопротеин- -1,8 (норма <10)

17.12.12 была госпитализирована в хирургическое онкологическое отделение УКБ №1 ПМГМУ им.Сеченова.

История жизни больной

Пациентка В. родилась в Москве в 1948 году. Родители на момент рождения дочери были здоровы. Воспитывалась в семье одна. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Окончила школу в 17 лет, затем поступила в Педагогический университет. До 1 июля 2012 года работала преподавателем математики в педагогическом университете. В данный момент находится на пенсии.

Режим труда и социально-гигиеническая оценка рабочего помещения удовлетворительные, профессиональных вредностей нет.

Первые менструации появились в возрасте 12 лет. Менструации регулярные, обильные, болезненные, продолжительностью 7 дней. Менопауза с 43 лет. Количество беременностей – 2, родов – 2.

Замужем, мужу 74 года. Имеет двух детей: сыну 35 лет, дочери 34 года. Сына грудью не кормила, т.к. перенесла внутрибольничную инфекцию, мастит. Дети здоровы.

Из детских инфекций перенесла скарлатину, корь, ветрянку. Какими – либо простудными заболеваниями практически не болела. В 1986 году в возрасте 38 лет ей была проведена плановая холецистэктомия. В 1993 году в возрасте 45 лет была проведена гемитиреоидэктомия по поводу коллоидного зоба. Сопутствующее заболевание – эндометриоз матки. Гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез, ревматизм, сахарный диабет отрицает.

Наследственность. В возрасте 65 лет умерла мать от рака желчного пузыря.

Аллергологический анамнез. Отмечает повышенную чувствительность на пыль, аллергическая реакция проявляется покраснением глаз, повышенным слезотечением, чиханием, заложенностью носа.

Вредных привычек нет.

Настоящее состояние больной

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, гиперстенический тип телосложения, повышенная степень упитанности.

Температура тела 36.6 градусов по Цельсию, рост 154 см, вес 76 кг. Индекс массы тела 32, ожирение 3 степени.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности. Конъюнктива век и склер розовой окраски. Послеоперационные рубцы без изменений. Оволосение по женскому типу.Ногти на руках овальной формы, розового цвета. Степень развития подкожно-жировой клетчатки чрезмерная, преимущественно выражена в области живота. Толщина складки на уровне пупка примерно 6 см.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Кости черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей симметричны, без искривлений и видимых патологий. Болезненны при ощупывании и поколачивании.

При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. Объем активных и пассивных движений в области суставов не изменен. Болевые ощущения и крепитация при движениях отсутствуют.

Органы дыхания.

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Голос чистый, ясный. Тип дыхания смешанный, с преобладанием грудного типа. Дыхание ровное, глубокое. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Грудная клетка гиперстенического типа, конической формы. Деформаций грудной клетки не наблюдается. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации немного болезненна. Отечности нет. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание неизмененное, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии над всем легочным полем слышен ясный легочный звук с обеих сторон. При аускультации – везикулярное дыхание. Крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек:

	справа	слева
спереди	3 см над ключицей	3 см над ключицей
сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига: справа –7см; слева – 7,5см

Нижние границы легких:

топографические линии	справа	слева
окологрудинная	Vмежреберье	-
среднеключичная	VI межреберье	-
передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
средняя подмышечная	VIIмежреберье	VIIмежреберье
задняя подмышечная	VIIIмежреберье	VIIIмежреберье
лопаточная	Х межреберье	Х межреберье
околопозвоночная	Остистый отросток Х грудного позвонка	Остистый отросток Х грудного позвонка

Подвижность легочных краев – 4см

Органы пищеварения.

Осмотр живота:

Живот нормальной формы, симметричный. Выпячиваний и втяжений не наблюдается. В правом подреберье послеоперационный рубец без особенностей. Патологической перистальтики,расчесов и других изменений кожных покровов нет. Расширение вен передней брюшной стенки не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Асцита нет.

Перкуссия живота:

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Наличие расхождения прямых мышц живота, симптома раздражения брюшины (Щеткина–Блюмберга) не определяются. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка.Малая кривизна желудка и привратник не пальпируется. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота:

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Определение границ и размеров печени

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА
Правая передняя подмышечная линия	Правая среднеключичная линия	Правая окологрудинная линия
VI ребро	VI ребро	Vребро
НИЖНЯЯ ГРАНИЦА
Правая передняя подмышечная линия	Правая среднеключичная линия	Правая окологрудинная линия	Передняя срединная линия
Х ребро	Выше реберной дуги на 1 см	По реберной дуге	На 3 см ниже основания мечевидного отростка грудины
ЛЕВАЯ ГРАНИЦА
Не выступает за левую парастернальную линию по краю реберной дуги

Размеры печени по Круглову:

I размер (прямой) – 11 см

II размер (прямой) – 9 см

III размер (косой) – 7 см

Исследование поджелудочной железы:

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.

Исследование селезенки

Перкуторно селезенка располагается между IX и XI ребрами по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно от реберно-суставной линии. Передняя граница располагается на 1 см кнаружи от реберно-суставной линии. Поперечник – 5 см, длинник – 9 см.

Perrectum: сфинктер тоничен, ампула прямой кишки свободна. На высоте пальца органической патологии и нависания не выявлено. На перчатке кал обычного цвета.

Органы мочевыделения.

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Нервно-психическая система

Жалобы изложены выше. Сознание ясное. Головные боли не беспокоят. Степень работоспособности не снижена. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню своего развития. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Общительна. Уравновешена, не суетлива.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

Органы чувств без видимых патологий.

Местный статус

Молочные железы обычной формы. Левый сосок на 1,5 см выше правого, правый сосок втянут. Выделений из них нет. При пальпации правой молочной железы в области соска объемное образование размерами 5х3х2см. плотной консистенции, кожа над ним не изменена, при смещении опухоли смещается сосок, с четкими ровными контурами, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При пальпации левой молочной железы патологических образований не определяется.

Предварительный диагноз: протоковый рак правой молочной железы Т3NхМ0, узловая форма, гистологически – умеренно дифференцированный протоковый рак. Эндометриоз матки. Варикозная болезнь ног, хроническая венозная недостаточность.

План обследования

1. Общие анализы крови и мочи

2. Биохимическое исследование крови

3. Определение группы крови и резус фактора

4. Коагулограмма

5. ЭКГ

6.Триплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

7. КТ органов грудной клетки

8. Иригоскопия

9. Консультация терапевта

Клинический диагноз

Основное заболевание. Протоковый рак правой молочной железы Т1NхМ0, узловая форма, гистологически – умеренно дифференцированный протоковый рак.

Сопутствующие заболевания:Варикозная болезнь ног, хроническая венозная недостаточность. Эндометриоз матки.

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб: больная предъявляла жалобу на уплотнение в области соска правой молочной железы

2. На основании объективного обследования: Левый сосок на 1,5 см выше правого, правый сосок втянут. При пальпации правой молочной железы в области соска объемное образование размерами 5х3х2см. плотной консистенции, кожа над ним не изменена, при смещении опухоли смещается сосок, с четкими ровными контурами, безболезненное.

3. На основании данных анамнеза: больная имеет наследственную предрасположенность к раковым заболеваниям, у больной умерла мать от рака желчного пузыря; раннее начало менструаций (12 лет) и ранняя менопауза (43 года) – факторы риска развития рака молочной железы.

4. На основании гистологического исследования: умеренно дифференцированный протоковый рак.

5. На основании инструментальных исследований: УЗ сканирование молочных желез – в правой молочной железе около соска образование 0,6х1,3 см, гипоэхогенное, неровных контуров, неоднородное, с нечеткими дорожками. Подмышечные лимфатические узлы справа не увеличены, слева диаметром 0,3 см и 0,4 см. Эхографические признаки объемного образования в правой молочной железе.

КТ органов грудной клетки: в правой молочной железе за соском определяется образование неправильно-округлой формы размером около 13х10 мм

По данным остеосцинтиграфии, иригоскопии и КТ органов грудной клетки метастазов не выявлено.

Т1 – образование меньше 2 см

Nх – поражение лимфоузлов не подтверждено

М0 – отдаленные метастазы отсутствуют

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика рака молочной железы проводится с маститом, фиброаденомой молочной железы, липомой молочной железы, кистой молочной железы и галактоцеле.

1. Мастит - для мастита более характерно острое начало заболевания, повышение температуры, сильные боли.

2. Фиброаденома молочной железы - плотноэластическая, с чёткими контурами, подвижная, часто очень подвижная опухоль.

3. Липома молочной железы – липома молочной железы в отличие от рака имеет крупнодольчатое строение, мягкая на ощупь, без каких-либо уплотнений.

4. Киста – киста молочной железы может достигать больших размеров, и тогда дифференциальная диагностика рака молочной железы затруднена. В таких случаях правильный диагноз иногда можно поставить только после пункционной биопсии опухоли или резекции молочной железы. Данные гистологического исследования подтверждают рак.

5. Галактоцеле – дифференциальная диагностика рака молочной железы и галактоцеле заключается в том, что галактоцеле развивается в период лактации, напоминает по структуре кисту и длительно сохраняется не меняя размера.

Этиология и патогенез

Все этиологические факторы рака молочной железы можно подразделить на три группы.

1. Факторы, характеризующие репродуктивную систему женщины.

Чем дольше влияние эстрогенов на организм женщины, тем выше риск развития рака молочной железы. Поэтому повышенный риск рака сопровождает: раннее начало менструаций и позднее наступление менопаузы; малое количество беременностей; поздние первые роды (после 35 лет); аборты, особенно до первых родов, или многократные; гинекологические заболевания, сопровождающиеся эндокринными нарушениями (киста яичника, миома матки, и т.д.).

2. Отягощенная наследственность.

Имеет значение наличие в семье не только случаев рака молочной железы, но и злокачественных опухолей другой локализации. Проследить наследственную отягощенность по раку молочной железы удается не более чем в 10% случаев. Особенно велик риск развития рака при заболевании родной сестры – риск повышается в 8 раз!

3. Внешние факторы.

Доказано провоцирующее влияние на развитие рака молочной железы следующих факторов:

· употребление большого количества животных жиров, ожирение;

· многократное рентгеновское (например, по поводу туберкулеза) или радиационное облучение, особенно в возрасте 15-30 лет;

· длительная работа на высоковольтных линиях;

· бесконтрольный прием эстрогенсодержащих препаратов.

Изучается возможное влияние некоторых вирусов и грибов, курения и алкоголизма, различных пищевых добавок на развитие рака молочной железы, но убедительных данных, подтверждающих возможную этиологическую роль этих факторов, пока не получено.

По-видимому, лишь 10% случаев рака молочной железы непосредственно связаны сгенеративными мутациями .Значительные успехи в изучении патогенеза заболевания были достигнуты благодаря открытию генов, ответственных за наследственную предрасположенность к нему.Первым был выявлен ген-супрессор опухолевого роста ТР53 . Генеративные мутации этого гена, наблюдающиеся при синдроме Ли-Фраумени , служат причиной повышенной частоты рака молочной железы , остеогенной саркомы и других злокачественных новообразований.Другой предполагаемый ген-супрессор опухолевого роста BRCA1 расположен в сегменте 17q21. Кодируемый этим геном белок содержит участок, связывающий ДНК (цинковые пальцы), и служит фактором транскрипции. У женщин, унаследовавших мутантный аллель этого гена от одного из родителей, вероятность развития рака молочной железы в течение жизни составляет 85-90%, а рака яичников - 33%. Гетерозиготные по мутантному гену BRCA1 мужчины предрасположены к раку предстательной железы ; риск рака молочной железы у них не повышен.Третий ген-супрессор опухолевого роста BRCA2 расположен на 11-й хромосоме . При мутациях этого гена риск рака молочной железы повышается как у мужчин, так и у женщин.Ген атаксии-телеангиэктазии ( ATM) ответственен за повышенную чувствительность к ионизирующей радиации и, следовательно, за повышенный риск индуцированных ею злокачественных новообразований. Действие гена проявляется даже в гетерозиготном состоянии, а доля гетерозигот среди населения в целом составляет 1-2%. У гетерозигот даже такие процедуры, как регулярная маммография , по-видимому, увеличивают риск рака молочной железы.Мутации перечисленных выше генов лежат и в основе спорадических случаев рака молочной железы.Так, соматические мутации гена ТР53 обнаруживают у 40% больных.Соматические мутации гена BRCA1 при раке молочной железы пока не выявлены, но у некоторых больных подавлена экспрессия этого гена (о чем судят по снижению уровня мРНК).Доказательством роли гена BRCA1 в патогенезе заболевания служит также аномальная локализация кодируемого им белка в опухолевых клетках.Кроме того, при спорадических случаях рака молочной железы наблюдаются делеции, приводящие к потере гетерозиготности по другим генам-супрессорам опухолевого роста.И наконец, примерно в четверти случаев рака молочной железы отмечается амплификация гена ERBB2 , кодирующего рецептор с собственной тирозинкиназной активностью, сходный с рецептором эпидермального фактора роста. Избыточная экспрессия этого рецептора приводит к злокачественному перерождению эпителия молочных желез.Генотерапия рака молочной железы пока не разработана. Тем не менее уже сегодня проходят клинические испытания методы, направленные на подавление избыточной экспрессии онкогенов. Полагают, что непосредственное воздействие на гены, ответственные за развитие опухоли, позволит добиться значительных успехов в лечении.

Предоперационный эпикриз

Больная В., 64 года поступила в клинику (17.12.12) с жалобами на уплотнение в области соска правой молочной железы.

В октябре 2012 года пациентка самостоятельно обнаружила у себя плотное образование в правой молочной железе. Обратилась в поликлинику по месту жительства. При выполнении ультразвукового исследования молочных желез и маммографии в правой молочной железе около соска выявлено образование 0,6х1,3 см. По результатам гистологического исследования – умеренно дифференцированный протоковый рак . при проведении ультразвукового исследования регионарных лимфоузлов, остеосцинтиграфии данных за отдаленные метастазы получено не было. Пациентка подготовлена к операционному лечению, противопоказаний нет.Госпитализированиа в ОХО УКБ №1 для оперативного лечения.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. ЧДД 16 в мин. Форма грудной клетки коническая. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, проводится над всеми отделами. Хрипов нет. Аппетит нормальный. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот симметричен округлой формы, умеренно вздут, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами, видимая перистальтика отсутствует. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.Нижный край печени не выступает из-под края реберной дуги. Размеры по курлову 10,8,7см. при аускультации определяются кшечные шумы над всеми отделами кишечника. Периодические запоры.селезенка не пальпируется, перкуторно не увеличена.

Местный статус. Молочные железы обычной формы. Левый сосок на 1,5 см выше правого, правый сосок втянут. Выделений из них нет. При пальпации правой молочной железы в области соска объемное образование размерами 5х3х2см. плотной консистенции, кожа над ним не изменена, при смещении опухоли смещается сосок, с четкими ровными контурами, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При пальпации левой молочной железы патологических образований не определяется.

Протокол операции

Радикальная мастэктомия по Madenn справа.

Под ЭТН произведен горизонтальный кожный разрез вокруг правой молочной железы от срединной до задней подмышечной линии. Кожные лоскуты отсепарованы вверх – до ключицы, вниз – до реберной дуги, медиально – до средней линии, латерально до края широчайшей мышцы спины. Молочная железа отсечена от большой грудной мышцывместе с фасцией большой грудной мышцы. Край последней отведен медиально. Последовательно выделена клетчатка III, II и I уровней по Бергу с сохранением n.toracalislongus. Клетчатка удалена единым блоком с молочной железой. Рана дренирована через контрактуру справа, ушита.

Макропрепарат: удалена правая молочная железа. Материал отправлен на плановое гистологическое исследование.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Факультет лечебный

Группа № 17

Студентка Курбанова ЗаремаКурбановна

Преподаватель Павлов Юрий Васильевич

Общие сведения о больной

1. Ф.И.О.больная В.

2. Возраст64 года

3. Дата и час поступления в стационар17.12.12 в 11.40

Жалобы больной