Первый Московский Медицинский

Университет

Им. И. М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии № 1

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор : студент4 курса

29гр.леч.ф. Сафаров Э.О

Преподаватель :проф.Овчаренко С.И./ асп. Галецкайте Я.К.

Москва 2012 г.

Паспортная часть.

Ф.И.О : К.Н.П.

Пол : жен.

Возраст : 82 лет.

Семейное положение : замужем.

Профессия : пенсионер ( инвалидность 2 – ой группы .)

Место жительства : г. Москва.

Дата поступления : 12 мая 2012 г.

Дата курации : 21 мая 2012 г.

Жалобы: при поступлении.

Подъемы АД максимально до 180/200 [w1] мм.рт.ст , сопровождающиеся головными болями в затылочной области , ощущение сердцебиения, чувство дискомфорта в области сердца, одышку при подъеме на 2- ой этаж, изжогу, боли при ходьбе в правом тазобедренном суставе, утомляемость и общую слабость.

Учитывая жалобы пациентки можно выделить :

- болевой синдром: артралгия при ходьбе в правом тазобедренном суставе, миалгия нижних конечностей.

- синдром желудочной диспепсии: жалобы на изжогу.

- синдром артериальной гипертензии: жалобы на головные боли с подъемом АД.

- синдром сердечной недостаточности: жалобы на одышку при подъеме на 2 – ой этаж.

- астенический синдром: жалобы на утомляемость и на общую слабость.

Семейный анамнез и наследственность .

Мать умерла в 88 лет ( смерть матери пациентка связывает с заболеваниями органов пищеварения, каких именно пациентка не помнит ).

Отец умер в 42 года на фронте. ( причину смерти пациентка не знает ).

Сын умер в 26 лет ( причина смерти неизвестна ).

Дочь 54 горда, практически здорова.

Сведений о дедушке и бабушке со стороны отца и матери нет.

Есть дочь 54 горда, практически здорова.

Анамнез жизни.

Родилась в 1929 году в Калужской области , единственный ребенок в семье, вскармливалась грудным молоком. В детстве росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников в физической развитии не отставала. Закончила 10 классов. После окончанияи средней школы поступила в институт. Трудовую деятельность начала в 16 лет. Два года проработала коперовщицей. Через 2 года перешла на должность инженера – конструктора, где проработала 38 лет. На данный момент пациентка проживает в г. Москва, пенсионерка, инвалид 2-ой группы, жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное придерживается диеты с исключением жаренной пищи, богатой овощами и и фруктами.

Вредные привычки:

Не курит на протяжении своейвсей жизни.

Алкогольные напитки употребляет редко в небольших количествах.

Гиениекологический анамнез :

Менструация – с 13 лет ( регулярные, безболезненные ).

Беременность – 4

Роды – 2

Аборты - 2

Менопауза – с 44 лет.

Перенесенные заболевания и операции :

В детстве перенесла корь, ангину , пневмонию.

В 25 лет - аппендэктомия ( во время беременности ) – без осложнений.

В 46 лет - тонзиллэктомия6 лет - беременности аз в годутки лет. леваниями органов пищеварения, каких именно пациетка не помнит болезненность при ходьбе – без осложнений.

В 68 лет – холицистэктомия – без осложнений.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 1990 г .

Аллергологический анамнез :

Пациентка аллергию и лекарственную непереносимость отрицает.

Анамнез заболевания :

пПовышение АД впервые у пациентки было обнаружено в 32 года лет(до 150/90 мм.рт.ст. ),которое сопровождалось головокружением. Пациентка принимала гипотензивные препараты ( какие именно - не помнит.)

В 1990 году стали беспокоить участившиеся головныеая болиь в затылочнойм области участилась, при обращении в поликлинику по месту жительства было обнаружено повышение АД и состояние расценено как гипертоническая болезнь 2 стадии, были назначены гипотензивные препараты, принимала их не регулярно . В 2004 году стала отмечать эпизоды учащенного сердцебиения, на фоне эмоциональной нагрузки. При обращении в кардиодиспансер состояние расценено как ИБС. Было рекомендовано лечение ( лекарственные препараты не помнит кроме верапамила) ).

В 2005 году пациентка находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении ФТК с жалобами на повышение АД до 220/120 мм.рт.ст, в ночное время, которыеая сопровождалиетсяь болью в затылочной области, дискомфортом в левой половине грудной клетки, чувством учащенного сердцебиения. Подобрана терапия моноприлом, арифоном и верапамилом. Выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом ГБ 2 стадия, 3 степень повышения давления, очень высокий риск.

Что стало поводом для госпитализации?

ПНа данный момент пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение УКБ 1 для обследования и подбора терапии.

Состояние больной

Данные объективного исследования:

Общее состояние больной - удовлетворительное .

Температура тела 36,7.

Рост 152 см.

Вес 67 кг.

ИМТ = 29

Телосложение – нормостеническое.

Цвет кожи - обычный .

Влажность кожи – нормальная.

Волосы – оволосение по женскому типу.

Окраска слизистых оболочек - розового цвета.

Рост ногтей - нормальный ( нормальной формы ).

Степень развития жирового слоя – умеренное.

Отеки – отсутствуют.

Эластичность кожи – нормальная.

Влажность кожи – нормальная.

Лимфоузлы – подвижны , безболезненны, не увеличены.

Мышечная система - развита хорошо

Костно – суставная система – болезненность в правом тазобедренном суставе при ходьбе.

Дыхательная система.

Дыхание через нос - свободное

Число дыханий в мин – 15

Форма грудной клетки - астеническое.

Пальпация грудной клетки - безболезненна

Голосовое дражание - без изменений

Перкуторно – ясный легочный

Верхушки легких выступают ключицами справо 3см,

слево 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижние границы легких

Пр.легкое лев. легкое

l.parasternalis 6 межреберье -----

l.medioclavicularis 6 ребрo -----

l.axillaris anter 7 ребро 7 ребро

l.axillaris med 8 ребро 8 ребро

l.axillaris post 9 ребро 9 ребро

l.scapularis 10 ребро 10 ребро

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудн позвонка

Аускультация легких.

Жесткое дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения.

Осмотр области сердца - без изменений.

Сосуды шеи - без изменений .

Пальпация - наличие гипералгий нет.

Сердечный толчок - не определяется.

Верхушечный толчок - неусилен.

Граница относит. тупости . - пр 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины,

- лев. 5 межреберье на 1 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra, верхняя нижний край 3 ребра по l. parasternalis sinistra

Абсолютная тупость сердца - пр.4 межреберье по лев. краю грудины,

- лев. 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии расширение границы относит тупости влево, верхняя 4 межреберье

Аускультация - тоны приглушены, акцент 2 ого тона над аортой .

Чсс 88 в мин

АД – 180/200 мм.рт. ст.

Органы пищеварения.

Полость рта – запах нормальный.

Язык - влажный, ярко – розового цвета.

Десна – розового цвета, гнойных выделений и пигментации нет.

Зев – слизистая розового цвета, отечности нет, миндалины не увеличены без особенностей.

Глотание и прохождения пищи по пищеводу - свободное.

Аппетит - снижен.

Стул - регулярный, оформленный , 1 раз в день.

Конфигурация живота – нормальный ,не увеличен.

Живот – округлой формы, симметричен ,участвует в акте дыхания.

Подкожно – жировой слой развит умеренно.

Расширение вен передней брюшной стенки – не отмечается.

Симптом «голова медузы» - не наблюдается.

Асцита - нет.

Грыжи - нет

Послеоперационные рубцы – рубцы после операции холицистэктомии и апендэктомии.

Поверхностная пальпация – безболезненная в области эпигастрия.

Глубокая пальпация живота - болезненность в правом подреберье ( в проекции правой доли печени).

Печень - увеличена, размеры по Курлову( по срединно – ключичной линии составляет 13см, по передней срединной линии составляет 11см, по левой реберной дуге составляет 12см.).

Пальпация поджелудочной железы - безболезненна

Селезенка - без изменений.

Органы мочеотделения.

Учащение мочеиспускания

Болей в пояснице - нет

Почки - не пальпируются

Симптом поколачивания - отрицательный с обоих сторон.

Эндокринная система.

Рост 152 см , вес 67 кг, ИМТ = 29 (избыточная масса тела).Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Гиперпигментации, стрий , нарушения оволосения не выявлено,стопы обычных размеров .

Щитовидная железа:

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 34 см.

Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Нервно- психический сатус.

Головокружений и обморочных состояний не отмечает . Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. В позе Ромберга устойчива . Нарушения тактильной ,болевой чувсттвительности не выявлено.

Сознание – ясное.

Сон – бессонница.

Интеллект – средний.

Оценка состояния - адекватная .

Сухожильные рефлексы сохранены.

Предварительный диагноз

Предварительный диагноз можно сформулировать таким образом : «Артериальная гипертензия 2 стадия, 3 степень повышения АД, очень высокий риск.»

Хронический гастрит, остеоартроз.

План обследований.

Для уточнения диагноза а именно для определения стадии и степени риска, необходимо выполнить следующие дополнительные методы обследования :

1. когулограмма ( время свертываемости крови )

2. биохимический анализ крови

3. рентгенологическое исследование грудной клетки

4. экг

5. узи органов брюшной полости

6. ЭГДС

7. эхо-кардиографию

Общий анализ крови

Показатель	Величина	Ед. измер.	Норма
Гемоглобин		г/л	130-160 (м)
Эритроциты	4,8	ед/л	4,0-5,0*10¹² (м)
Гематокрит	39,4	%	36-48
Тромбоциты	221,6	ед/л	180-320*10⁶
Лейкоциты	7,20	ед/л	4-9*10⁹
Нейтрофилы
Палочкоядерные		%	1-6
Сегментоядерные		%	47-72
Эозинофилы		%	0,5-5,0
Лимфоциты		%	19-37
Моноциты		%	3-11
СОЭ		мм/ч	0-15

Заключение : Увеличение СОЭ до 48 мм/ч- может указывать на наличие воспалительного процесса .

Общий анализ мочи

Количество – 100 мл. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, относительная плотность – 1006, реакция pH 5. Белка, сахара, ацетона нет. Солей не выявлено. Желчные пигменты- 5р.Лейкоциты –единицы в поле зр.Эритроциты – единицы в поле зр.. Эпителий плоский и переходный – в небольшом количестве; почечный – отсутствует; цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных) не обнаружено. Бактерий немного.

Заключение : патологии не выявлено.

Коагулограмма .

АЧТВ 0,92 0,75-1,25

ПРОТРОМБ.ИНДЕКС 99 85-110%

ПРОТРОМБ ОТНОШЕНИЕ 0,85-1,15

МНО - 0,90-1,16

ФИБРИНОГЕН 4,14 1,8- 4,5 Г/Л

ФИБРИНОЛИЗ - <3 ЧАСОВ

РКФМ - 0,350-0,470

ТВ - 22-33 СЕК

ТВ с протомина сульфатом - 18-22 СЕК

АТ-3 - 80-120%

Ретракция сгустка плазмы - 3 – 4 степ

АГР.Т,ИНДУЦИРОВАННАЯ АДФ - 26-86%

АГР.Т,ИНД.КОЛЛАГЕНОМ - 80-100%

АГР.Т,ИНД.РИСТОМИЦИНОМ - 80-100%

АГР.Т,ИНД.АДРЕНАЛИНОМ - 39-96%

ФАКТОР 8 - 50-200%

FM ТЕСТ - <20 мкг/мл

ПРОТЕИН С - <0,7 y.e

Фактор 5 «Лейдена» - <0,8 y.e

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови.

Показатель	Величина	Ед. измер.	Норма
Общий белок	64,5	г/л	57-82
Альбумин	41.4	г/л	32-48
Креатинин	0,96	мг/дл	0,7-1,4
Глюкоза	5,8	ммоль/л	3,9-5,9
Азот мочевины	10,1	ммоль/л	3,2-8,2
Мочевая кислота	370,7	мкмоль/л	148,75-416,5
Общий билирубин	9,8	мкмоль/л	5,0-21,0
K	4.6	мэкв/л	3,5-5,0
Na		мэкв/л	135-145
АСТ		ед/л	0-40
АЛТ		ед/л	0-40
Триглицериды	1,32	ммоль\л	0,51-2,12
Общий холестерин	5,75	ммоль\л	3.6-5.1
Щел.фосфатаза		ммоль\л	62-135
ЛПОНП	0,26	ммоль\л	0.14-0,45

Заключение : повышение общего холестерина.

ЭГДС.

Пищевод свободно проходим, не изменен. Кардия смыкается. В желудке имеется умеренное количество жидкости , со слизью. Рельеф обычный. Складки эластичные , продольно расположенные , расправляются воздухом. Слизистая с явлениями атрофии, крупноочаговой гиреремией. Малая кривизна и угол ровные. Привратник округлый. Свободно проходим. Луковица 12-п.к. деформированна –свободно проходима.

Слизистая луковицы и постбульбарного отдела без воспалительных измеенний.

Заключение : Хронический гастрит с атрофией слизистой.

ЧПЭСС.

синусовый ритм. ЧСС 55 в мин.

При проведении теста возникли нетипичные для пациента боли в эпигастральной области .

На ЭКГ : при частоте стимуляции 120 в мини в ранних постстимуляционных комплексах депрессия сегмента ST не зарегистрирована.

Заключение : тест отрицательный . Признаков стресс- индуцированной ишемии миокарда не выявлено.

Экг.

Ритм правильный. Чсс = 40 в мин. Отклонение элетрической оси сердца влево. Высокий R в левых грудных отведениях (больше чем в V4), глубокий S в правых грудных отведениях. В I отведении высокий R (левограмма). В левых грудных отведениях также имеется опущение интервала ST и отрицательный зубец Т. В однополюсных отведениях - горизонтальная позиция.

Заключение : Признаки гипертрофии лев. желудочка.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Окончательный диагноз можно сформулировать таким образом :

Хронический гастрит в стадии

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии

Артериальная гипертензия 2 стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска.

Остеоартроз .

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.

1. Рациональное питание,

соблюдение диеты, диета для больных гипертонической болезнью должна быть полноценной, сбалансированной, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей и микроэлементов.

В диете значительно ограничивается поваренная соль, азотистые экстрактивные вещества, а также уменьшается содержание животных жиров и легкоусваиваемых углеводов. Рацион должен быть обогащен солями калия и магния, витаминами С, Р и группы В, растительными маслами, липотропными веществами (метионин, холин), клеточными оболочками и продуктами моря, содержащими различные минеральные вещества и микроэлементы, в том числе и органический йод, витамины группы В.

Важное условие питания - умеренность в еде. Пища в течение дня должна быть равномерно распределена (не менее 4-5 приемов в день), последний прием пищи не обильный, не позднее чем за 2 часа до сна. Вся пища готовится без соли, но по согласованию с врачом разрешается добавлять в пищу не более 3-5 г поваренной соли в день. Общее количество свободной жидкости (включая первые блюда) равняется 1,5 литрам. Вторые блюда готовят преимущественно в отварном, запеченном виде или слегка обжаривают после отваривания.

Запрещаются: жирное мясо, крепкие мясные бульоны, мозги, внутренности, икра, сало, крем, сдоба, соленые, жирные закуски, крепкие чай и кофе, какао, шоколад, алкогольные напитки.

2. Домперидон 1т 3 раза в день за 30 минут до еды –предотвращает заброс в желудок содержимого из 12 перстной кишки.

3.Омепразол20 мг 1 раз в сутки- для снижения кислотпродукции .

4.Эналаприл5 мг х 2 раза для снижения АД

Эналаприл - относится к препаратам ингибиторов АПФ. Механизм действия эналаприла заключается в том, что он тормозит превращение ренина в ангиотензин – биологически активное вещество, которое приводит к сокращению сосудов и повышению артериального давления.Он расширяет сосуды и, снижая давление, уменьшает приток крови к сердцу. В результате этого снижается и нагрузка на сердце.

5. Дальнейшее наблюдение .

[w1]Что это за цифра АД такая??? Где систолическое-диастолическое???