Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить гипергликемическую кому.
· · Наличие «паспорта» диабетика, инсулинового шприца или шприца-ручки.
· · Известно, что пациент страдает сахарным диабетом. Пациент без сознания, дыхание редкое, глубокое, шумное (Куссмауля), запах ацетона изо рта.
· · Кожные покровы сухие, мышечный тонус снижен, глазные яблоки мягкие, узкий зрачок, потеря веса.
Тактика медицинской сестры.
| № п/п | Действия | Обоснования |
| 5* | Зафиксировать время. Обеспечить вызов врача, лаборанта. Придать устойчивое боковое положение. Контроль пульса, АД, ЧДД. Определить уровень сахара в крови из пальца портативным глюкометром. | Необходимость врачебной помощи, проведения срочных анализов крови. Профилактика западения языка, аспирации, асфиксии. Оценка состояния. Определение уровня сахара в крови. |
*Определение производится при наличии глюкометра на отделении.
Подготовка медикаментов, аппаратуры и инструментария:
· · Система для внутривенного капельного вливания.
· · Шприцы.
· · Инулин простой (актропид).
ОТЕК КВИНКЕ (отек гортани)
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить отек Квинке и отек гортани.
· · У пострадавшего внезапно появился нарастающий отек в области губ, век, шеи.
· · Осиплость голоса, нарастающая смешанная одышка, свистящее дыхание.
Тактика медицинской сестры.
| Действия | Обоснования |
| 1. 1. Вызвать врача. 2. 2. Успокоить пациента. 3. 3. Обеспечить доступ свежего воздуха. Дать 100% увлажненный кислород. 4. 4. Закапать в нос сосудосуживающие капли (нафтизин, санорин, глазолин). | Снятие эмоциональной и физической нагрузки. Уменьшение гипоксии. Уменьшить отек слизистой оболочки носоглотки, облегчения дыхания. |
Подготовить аппаратуру и инструментарий:
· · Систему для внутреннего вливания, жгут, шприцы, иглы, мешок Амбу, иглу Дюфо большого диаметра или коникотом, набор для трахеостомии, ларингоскоп, набор для интубации, пульсометр.
Оценка достигнутого:
· · Уменьшение отека, нормализация отека.
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить анафилактический шок.
· · На фоне или сразу после вливания лекарственного препарата, сыворотки, укуса насекомого и т.д. появилась слабость, головокружение, затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, беспокойство, чувство жара во всем теле иногда рвота.
· · Кожа бледная, холодная, влажная, дыхание частое, поверхностное. Систолическое давление 90 мм.рт.ст. или ниже. В тяжелых случаях угнетения сознания и дыхания.
Тактика медицинской сестры.
| Действия | Обоснования |
| 1. 1. Обеспечить вызов врача. 2. 2. Если анафилактический шок развился на внутривенное введение лекарственного препарата, то: 2.1 2.1 Прекратить введение препарата, сохранить венозный доступ. 2.2 2.2 Придать устойчивое боковое положение, вынуть зубные протезы. 2.3 2.3 Приподнять ножной конец кровати. 2.4 2.4 Дать 100% увлажненный кислород. 2.5 2.5 Измерить АД и ЧСС. | Для определения дальнейшей тактики оказания врачебной помощи. Снижение дозы аллергена. Профилактика асфиксии. Улучшение кровоснабжения мозга. Снижение гипоксии. Контроль состояния. |
| 1. 1. При внутримышечном введении: - - Прекратить введение препарата; - - Положить пузырь со льдом на место инъекции; - - Обеспечить внутривенный доступ; - - Повторить этапы стандарта с 2.2 по 2.4 при внутривенном введении. | Замедление всасывания аппарата. |
Подготовить аппаратуру и инструментарий:
· · Систему для внутреннего вливания, шприцы и иглы для в/м и п/к инъекций, жгут, аппарат ИВЛ, пульсометр, поликотом, набор для интубации трахеи, мешок Амбу.
· · Стандартный набор препаратов «Анафилактический шок».
Оценка достигнутого:
· · Восстановление сознания, стабилизация АД, сердечного ритма.
КОЛЛАПС
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние.
· · Резкая слабость.
· · Кожные покровы бледные, губы цианотичные, конечности холодные.
· · АД низкое (систолическое АД 70 мм.рт.ст. или ниже).
· · Пульс нитевидный.
· · Часто нарушение сознания.
· · Состояние может возникнуть при резком снижении температуры, резкой перемене положения тела (вставание) и др.
Тактика медицинской сестры.
| Действия | Обоснования |
| 1. 1. Вызвать скорую помощь. 2. 2. Уложить без подушки с приподнятыми ногами, обеспечить приток свежего воздуха. Измерить АД. | Состояние требует оказания врачебной помощи. Улучшить приток крови к мозгу. |
Подготовить аппаратуру и инструментарий:
· · Шприцы, иглы, жгут.
Оценка достигнутого:
· · Самочувствие улучшилось.
· · Состояние не улучшилось – быть готовым для СЛР.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ