Терминальные состояния, их характеристика

Биологическая смерть

Биологическая смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма, являющееся неизбежной заключительной стадией его индивидуального существования. Трудами профессора Томского университета А.А.Кулябко (1866-1930) показана возможность восстановления функций отдельных органов (сердца, например) после смерти организма как единого целого. К абсолютным признакам биологической смерти относятся:

1. Трупное охлаждение - процесс понижения температурытрупа до уровня температуры окружающей среды.

2. Появление на коже трупных пятен. Они образуются врезультате посмертного стекания крови в нижележащие отделы,

переполнения и расширения сосудов кожи и пропитывания кровью окружающих сосуды тканей.

3. Трупное окоченение - процесс посмертного уплотненияскелетных мышц и гладкой мускулатуры внутренних органов.

4. Трупное разложение - процесс разрушения органов и тканейтрупа под действием собственных протеолитических ферментови ферментов, вырабатываемых микроорганизмами.

Определить точно время перехода клинической смерти в биологическую очень трудно, однако это очень важно, поскольку связано с необходимостью проведения реанимационных мероприятий или их ненадобностью.

Общая последовательность угасания жизненных функций организма при умирании. Закономерности угасания функций (ЦНС) определяются степенью чувствительности к гипоксии разных отделов нервной системы и последовательностью выключения в процессе умирания тех или иных функций. Клинически это проявляется различными формами расстройства сознания (возбуждение, эйфория, оглушенность, сопор, кома). Рефлексы под влиянием дальнейшего развития гипоксии снижаются, а затем исчезают, такие как (сухожильные, роговичные, реакция зрачка на свет), постепенно развивается паралитический мидриаз, тонические судороги, проявляющиеся нарушением функций тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация), температура тела снижается на 1 – 2ºС. В период агонального возбуждения структур мозгового ствола на фоне «биоэлектрического молчания» коры, нередко наблюдается усиление электрической активности стволовых отделов мозга, при этом происходит кратковременное восстановление сознания, некоторое повышение артериального давления, активизируется сердечная деятельность. Однако 6 динамическое влияние факторов умирания в конечном итоге приводит к угасанию процессов бульбарной регуляции. Вслед за угасанием функций высших отделов (ЦНС) прекращается дыхание. В течение всего процесса умирания дыхание отражает функциональное состояние разных уровней центральной нервной системы, которые принимают участие в его регуляции.

В начальной стадии процесса происходит возбуждение дыхательного центра за счет сосудистых рефлексогенных зон. Дыхание в этот период учащается и углубляется, усиливается активность инспираторных мышц, в акт дыхания включаются дополнительные дыхательные мышцы (мышцы дна полости рта, мышцы шеи, языка, плечевого пояса) и экспираторные мышцы (передней брюшной стенки, внутренние межреберные) – выдох становится активным. По мере нарастания гипоксии деятельность дыхательного центра угнетается, дыхание урежается и становится поверхностным. В конце преагонального периода исчезает активность вдоха. После выключения всех уровней регуляции, лежащих выше продолговатого мозга, наступает так называемая терминальная пауза, продолжительность которой составляет от нескольких секунд до 3 – 4 минут.

Под влиянием усиливающейся гипоксии тормозящий вагусный рефлекс на дыхание прекращается, и дыхательный центр восстанавливает свою активность, – начинается период агонии. При длительном умирании больше 20 минут, нормальный титанический характер сокращения дыхательных мышц переходит в клонический (А.М. Гурвич, 1966) и наступает момент, когда дыхательные движения полностью исчезают. Прекращение сердечной деятельности наступает более или менее постепенно, через развитие асистолии, или внезапно. В последнем случае остановка сердца чаще всего обусловлена фибрилляцией желудочков. Процесс угасания функций сердца независимо от обусловивших его причин имеет ряд специфических черт. С точки зрения гемодинамики в целом и, следовательно, поддержания жизнедеятельности организма, определяющим является лишь один фактор – эффективность сокращения желудочков (при наличии достаточного венозного возврата крови). Угасание отдельных функций сердца и деятельности всех его отделов протекает не одновременно. Этот принципиальный факт был обнаружен в опытах (А.А. Кулябко, 1902 и Langendorf 1895). Так, из трех основных функций сердца раньше других угасает сократимость, затем биоэлектрическая возбудимость миокарда и в последнюю очередь прекращается деятельность синусового узла (сократимость, возбудимость, автоматия)

Терминальные состояния первая помощь.

Больные, находящиеся в терминальном состоянии, являются нетранспортабельными, так как перевозка отражается весьма губительно на них. Поэтому при наличии любой стадии или формы терминального состояния к больному необходимо срочно вызвать врача (машину) скорой помощи для проведения неотложных мероприятий по оживлению (реанимации): внутриартериальное переливание крови, дефибрилляция сердца. В настоящее время в крупных городах имеются специальные машины и бригады скорой помощи, а также «центры» или отделения по реанимации больных при терминальных состояниях.

До прибытия врача больному производится искусственное дыхание методом «рот в рот», ингаляция кислорода, непрямой массаж сердца, вводятся сердечные средства (кофеин и др.) и лобелии.

Одновременно проводятся мероприятия по борьбе с основной причиной, вызвавшей терминальное состояние: при кровотечении— временная его остановка, при травматическом или другом шоке — противошоковые мероприятия, при стенозе гортани — борьба с асфиксией и т. д.

Значение реаниматологии в практической деятельности. Реаниматология (от лат. re – вновь, animare – оживлять) – наука об оживлении организма, изучает комплекс патологических процессов, возникающих в организме в пограничных со смертью состояниях (особо тяжелые формы гипоксии, а также стадии умирания и процессы так называемых терминальных состояний)

Патофизиологические основы реанимации

Стремление возвратить жизнь умирающему, воскресить, оживить умершего человека столь же старо, как и само чело­вечество. Сохранившиеся материалы свидетельствуют о таких попытках оживления. Так, в Библии имеется описание того, как пророк Елисей приложил свой рот ко рту умершего отрока и вдувал в него воздух, согревая умершего теплом своего тела. После семикратного вдувания воздуха мальчик зевнул, к нему вернулась жизнь и он открыл глаза (речь идет об одном из ста­рейших описаний оживления с помощью дыхания "рот в рот").

Древние индейцы вдували в желудочно-кишечный тракт табачный дым, рассчитывая пробудить жизненные силы в усопшем организме. Древние греки обкладывали умершего горячими хлебными корками и золой, прижигали пятки каленым железом, вырывали зуб и т.д. Среди скотоводческих народов существовал обычай - в случае внезапной смерти класть тело усопшего поперек лошади и скакать, чтобы протрясти тело и оживить усопшего. Словом, характер и содержание приме­нявшихся методов оживления основывались на уровне су­ществовавших медицинских знаний.

С открытием системы кровообращения появились первые попытки восстановления работы сердца. Гарвей первым попытался привести в движение остановившееся сердце птицы, сжимая его пальцами после вскрытия грудной клетки. В 1887 г. И.П.Павлов и доктор Чистович наблюдали работу извлеченного сердца из тела млекопитающего и убедились, что сердце может еще долго работать после того, как умер организм.

В 1902 г. профессор А.А.Кулябко оживил и заставил работать изолированное сердце ребенка, умершего накануне от пневмонии. Появились публикации о возможности вос­становления функций не только сердца, но и других органов. В 1908 г. А.А.Кулябко оживил изолированную голову собаки посредством введения в сосуды головного мозга солевых растворов.

В 1913 г. была опубликована статья русского врача Ф.А.Андреева "Опыт восстановления деятельности сердца, дыхания и функций ЦНС", в которой он предлагал использовать внутриартериальное введение солевых растворов в комплексе с другими мероприятиями. Однако наука об оживлении организма и нормализации нарушенных функций (реаниматология) в том понимании, в котором она существует в настоящее время, появилась лишь в 30-40-е годыXXв, когда И.Р.Петров, В.А.Неговский, Н.Л.Гурвич начали систематическое изучение процессов умирания и предложили эффективные методы оживления.

Комплекс мероприятий по оживлению, разработанный В.А.Неговским и его сотрудниками, позволяет получить полное и длительное восстановление жизненных функций организма, когда реанимационные пособия начинают оказываться не позднее 4-5 минут с момента клинической смерти. Этот комплекс реанимационных пособий включает искусственную вен­тиляцию легких в сочетании с внутриартериальным наг­нетанием крови с адреналином по направлению к сердцу, массаж сердца и при необходимости его электрическую де­фибрилляцию. Вначале он был апробирован на собаках, а в дальнейшем использован при оживлении бойцов в годы Великой отечественной войны. За эти разработки академик В.А.Неговский был дважды удостоен Государственной премии СССР (в 1952 и 1970г.).

Восстановление жизненных функций организма. При оживлении организма путем применения массажа сердца, искусственного дыхания и артериального нагнетания крови – восстановление биоэлектрической активности сердца протекает в общих чертах в обратном порядке по сравнению с периодом умирания. При устранении гипоксии!!! миокарда во время оживления вначале восстанавливаются функции автоматии, возбудимости и проводимости, что находит отражение на ЭКГ. Эффективные сокращения сердца восстанавливаются несколько позже. Анализ динамики угасания и восстановления функций сердца позволяет высказать мысль о том, что онто- и филогенетически более старые образования обладают и большей стойкостью к гипоксии. В первую очередь это касается синусового узла, который у человека формируется на 3 – 5-го мес. внутриутробного развития. Вслед за восстановлением сердечной деятельности, а в ряде случаев и до ее возобновления, под воздействием массажа сердца, происходит постепенное восстановление функций центральной нервной системы. Следует отметить, что в постреанимационном периоде наряду с процессами восстановления в ткани мозга могут возникать новые патологические изменения вследствие вымывания из всех тканей большого количества токсических продуктов неполного окисления и изменений свертываемости крови. Другим важнейшим осложнением кислородного голодания мозга является отек мозга, ухудшающий циркуляцию крови в мозге и диффузию кислорода из капилляров к нейронам. Восстановление функций ЦНС происходит в основном поэтапно, от более древних (стволовых), появление первого вдоха, но жизненно более важных в функциональном отношении, до более поздних (коры) головного мозга.Восстановление самостоятельного дыхания после клинической смерти зависит, прежде всего, от возобновления адекватного кровообращения в области продолговатого мозга и полноценной вентиляции легких. При оживлении изменения дыхания, имевшие место при умирании, как бы повторяются в обратном порядке. На фоне искусственного дыхания появляется начальные вдохи, амплитуда которых постепенно увеличивается и появляется дыхание агонального типа. Первым при оживлении начинает функционировать инспираторный центр. Деятельность экспираторного центра восстанавливается позднее, и время восстановления активного вдоха, как правило, совпадает с восстановлением роговичных рефлексов. Затем восстановительный процесс охватывает вышележащие отделы головного мозга, постепенно исчезает паралитический мидриаз, повышается мышечный тонус, появляется реакция зрачка на свет, повышается температура тела до нормальной или субфебрильной, начинается постепенное восстановление электрической активности мозга. Одной из основных задач оживления организма является сохранение коры головного мозга в процессе умирания, предотвращение необратимых нарушений ее в период клинической смерти и как можно более быстрое восстановление ее функций в постреанимационном периоде.

Оксигенотерапия

Необходимо обеспечить максимально раннее начало искусственной вентиляции легких с высокой концентрацией кислорода (вплоть до 100%).

Медикаментозная терапия

Адреналинявляется препаратом выбора при остановке кровообращения. Благодаря способности переводить мелковолновую, высокочастотную фибрилляцию желудочков в крупноволновую, введение адреналина увеличивает эффективность дефибрилляции. Повышение диастолического давления в аорте ведет к улучшению коронарного кровотока. Адреналин вводят в/в взрослым 0,5-1 мг, детям 0,01 мг/кг, эндотрахеально (увеличить дозу вдвое по сравнению с в/в введением на 10 мл 0,85% физиологического раствора). Повторные дозы для взрослых 0,5-1 мг каждые 5 мин. Лидокаин применяется при неэффективности повторной дефибрилляции, для профилактики фибрилляции желудочков сердца после эффективной дефибрилляции и в отсутствие дефибриллятора.

Внимание!Лидокаин вводят только после эффективного введения адреналина. Повторное введение допускается только в половинной дозе и не ранее чем через 10 минут. Решение о введение лекарственных препаратов принимает врач.

Гидрокарбонат натриякомпенсирует предполагаемый метаболический ацидоз и повышает эффективность дефибрилляции. Введение гидрокарбоната натрия начинают не ранее чем через 10 мин после остановки кровообращения. Вводят непосредственно после адреналина. Смешивать адреналин и натрия гидрокарбонат в одном шприце нельзя, так как адреналин при этом может инактивироваться. Гидрокарбонат натрия вводят только в/в в дозе 1 ммоль/кг для всех возрастов. Повторное введение на догоспитальном этапе противопоказано.

Атропин.При выраженной брадикардии можно восстановить достаточный уровень самостоятельного кровообращения путем введения атропина в/в в дозе 0,5-1 мг (максимум 2 мг).

Дефибрилляция

Одним из наиболее важных мероприятий сердечно-легочной реанимации является ранняя дефибрилляция. Чем раньше проводится дефибрилляция, тем больше шансов на прерывание фибрилляции желудочков и восстановление нормального ритма. Необходимым условием эффективности дефибрилляции является одновременная деполяризация значительной части миокарда ("критической массы"). Это достигается при прохождении тока достаточной величины, поскольку именно величина тока является определяющим моментом в достижении эффекта дефибрилляции. Величина тока зависит, в основном, от двух факторов :

- подаваемого на электроды напряжения;

- сопротивления между электродами.

Показания

- Электрокардиографически зарегистрированные фибрилляция или трепетание желудочков.

- Неэффективность основных реанимационных мероприятий.

Противопоказания

Отсутствуют.

Оснащение

- Дефибриллятор (рис. 1).

- Электродный гель.

- Электрокардиограф (рис. 2).

Положение пациента

Лежа на спине.

Техника выполнения

- Нанести на поверхность электродов достаточный слой специальной пасты (для снижения сопротивления кожи).

- Включить дефибриллятор.

- Установить режим дефибрилляции (асинхронный).

- Установить необходимый уровень энергии разряда (первый разряд дефибрилляции 200 дж).

- Зарегистрировать ЭКГ.

- Включить зарядное устройство.

- Поместить электроды на грудную клетку одним из двух вариантов:

а) один электрод справа от рукоятки грудины, другой над верхушкой сердца кнутри от соска по срединно-ключичной линии;

б) один электрод спереди слева от грудины, другой сзади под левой лопаткой.

- Плотно прижать электроды к коже больного. Громко предупредить окружающих о готовности к дефибрилляции.

- Убедиться, что никто не касается пациента и кровати.

- Вызвать разряд, нажав пусковую кнопку на ручке электрода.

- Если эффект достигнут не был, повторить дефибрилляцию на новом энергетическом уровне.

Внимание!Помощники должны приостановить реанимационные мероприятия, не касаться пациента, и не допускать контакта с металлическими предметами.

- Разрядить прибор.

- Проконтролировать ЭКГ.

- Пальпировать пульс на сонной артерии.

- Продолжить искусственную вентиляцию легких.

- При необходимости - многократное повторение с пошаговым увеличением мощности на 100 Дж до 400 Дж. Для взрослых - 3 Дж/кг, максимум до 5 Дж/кг; для детей - начальная энергия 2 Дж/кг, максимум до 4 Дж/кг.

Внимание!Если регистрируется фибрилляция желудочков, следует немедленно произвести дефибрилляцию. При необходимости повторить двукратно без интервала. При неэффективности дефибрилляции немедленно возобновить основные реанимационные мероприятия. При дефибрилляции у пациента с имплантированным водителем ритма один электрод должен располагаться не менее чем в 10 см от водителя ритма, а второй - в проекции верхушки сердца.

Осложнения

- Временное или постоянное нарушение работы искусственного водителя ритма может потребовать его замену.

- Возможно возникновение ожогов кожи, обычно 1 степени. Лечение проводится в соответствии со степенью ожога.

Терминальные состояния, их характеристика

Терминальные состояния причины: острая кровопотеря, травматический и операционный шок, отравление, асфиксия, коллапс, тяжелая острая интоксикация (сепсис, перитонит и др.), нарушения коронарного кровообращения, электротравма и т. д.

Прекращение жизненных функций происходит постепенно и динамичность этого процесса позволяет выделить несколько фаз, наблюдаемых при умирании организма: преагонию, агонию, клиническую и биологическую смерть.

Преагония, агония и клиническая смерть относятся к тер­минальным (конечным) состояниям. Характерной осо­бенностью терминальных состояний является неспособность умирающего организма без помощи извне самостоятельно вый­ти из них, если даже этиологический фактор, их вызвавший, уже не действует (например, при потере 30% массы крови и остановке кровотечения организм выживает самостоятельно, а при потере 50% - гибнет даже, если и остановлено кровоте­чение).

Терминальное состояние - это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно-компенсаторных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм.

Преагония (преагональное состояние) - терминальное состояние, предшествующее агонии, характеризующееся развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы и проявляющееся сумеречным помрачением сознания, иногда с возбуждением бульбарных центров. Сознание, как правило, сохранено, хотя может быть затемнено, спутано; отмечается снижение рефлекторной деятельности, но глазные рефлексы живые. Артериальное давление снижено, пульс на пе­риферических артериях очень слабого наполнения или совсемне определяется. Дыхание вследствие нарастающей циркуляторной гипоксии и накоплении углекислоты, стимулирующей дыхательный центр, резко учащается. Затем тахикардия и тахипноэ сменяются брадикардией и брадипноэ.

Прогрессирует угнетение сознания, электрической актив­ности мозга и рефлекторной деятельности. Нарастает глубина гипоксии во всех органах и тканях, с чем и связан цианоз и бледность кожных покровов. Организм продолжает поддержи­вать энергетический обмен за счет реакций, идущих с пот­реблением кислорода - преобладает аэробный обмен. Ука­занные проявления напоминают симптомы шока IIIиIYстепени.

Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой (прекращение дыхания и резкое замедление сердечной деятельности вплоть до временной асистолии). Апноэ носит временный характер и может продолжаться от нескольких секунд до 3-4 минут. Полагают, что при нарастающей гипоксии головного мозга может резко усиливаться активность блуж­дающего нерва - отсюда апноэ. Терминальная пауза может и отсутствовать (при поражении электрическим током). От­четливо выражена терминальная пауза при умирании от кровопотери и асфиксии. После терминальной паузы наступает агония.

Агония (agonia; греч.борьба) - терминальное состояние, предшествующее клинической смерти и характеризующееся глубоким нарушением функций высших отделов мозга, особенно коры полушарий большого мозга, с одновременным возбуж­дением продолговатого мозга. Развивается после терминаль­ной паузы. Сознание отсутствует (иногда кратковременно проясняется), исчезают глазные рефлексы и реакция на внешние раздражители. Происходит расслабление сфинктеров, наблю­дается непроизвольное выделение кала и мочи.

Главным признаком агонии служит появление после терминальной паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание вначале слабое, затем усиливается по глубине и достигнув максимума, постепенно вновь ослабевает и прекращается совсем. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура -мышцы шеи и лица, т.е. появляется "гаспинг"-дыхание (англ. gasping- конвульсивный, спазматический). "Гаспинг"-дыхание -это патологическое дыхание, характеризующееся редкими,короткими и глубокими судорожными дыхательными дви­жениями. Последние агональные вдохи напоминают акт глотания. Агональное дыхание неэффективно - альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения.

Подобная закономерность отмечается как в отношении сердечной деятельности, так и параметров гемодинамики - т.е. после брадикардии и даже временной асистолии и значительного снижения артериального давления на фоне развивающейся агонии оно вновь несколько повышается (до 30-40 мм рт.ст.) вследствие возобновления и усиления сердечных сокращений. Однако, эти проявления усиления жизнедеятельности организма часто оказываются кратковременными и быстро угасают. В некоторых случаях подобные "вспышки" усиления жизне­деятельности могут неоднократно повторяться, а период аго­нии растягиваться на продолжительное время (до нескольких часов).

В тех случаях, когда терминальная пауза отсутствует, ритмическое дыхание преагонального периода постепенно переходит в агональное. Появление агонального дыхания -свидетельство выраженной гипоксии головного мозга и связано с выпадением тормозящего влияния коры на подкорковые центры, межуточный и стволовой отделы мозга. Эти отделы рас­тормаживаются, что и приводит к временной активации жизнен­но важных функций.

Во время агонии резко изменяется обмен веществ, процессы катаболизма преобладают над синтезом, уменьшается количество гликогена в органах и тканях, резко усиливается гликолиз и повышается содержание молочной кислоты в органах и тканях, резко усилен распад макроэргических фосфатов и повышен уровень неорганического фосфата. Со стороны органов чувств раньше всего угасает обоняние, затем вкус и зрение. Снижается температура тела - гипотермия.

Агония как реакция умирающего организма носит ком­пенсаторный характер и направлена на поддержание жизни, но бесконечно она не может продолжаться. На последних этапах агонии развивается парез сосудов, артериальное давление снижается почти до нуля, тоны сердца глухие или не прослу­шиваются. Определяется только каротидный пульс. Характе­рен вид больного: "лицо Гиппократа" - "ввалившиеся глаза и щеки", заостренный нос, серо-землистый цвет лица, помутнениероговицы, расширение зрачка. Затем агония переходит в клиническую смерть.

Клиническая смерть (morsclinicalis) - терминальное состояние, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в высших отделах центральной нервной системы. Во время клинической смерти внешние признаки жиз­ни (сознание, рефлексы, дыхание, сердечные сокращения) отсутствуют, но организм как целое еще не умер, в его тканях сохраняются энергетические субстраты и продолжаются метаболические процессы, поэтому при определенных воз­действиях (речь идет о реанимационных пособиях) можно вос­становить как исходный уровень, так и направленность мета­болических процессов, а значит восстановить все функции организма.

Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении кровообращения и дыхания. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя еще 5-6 мин клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми. Это объясняется высокой пластичностью ЦНС - функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие жизнеспособность.

Мировая клиническая практика свидетельствует о том, что в обычных условиях продолжительность клинической смерти у человека не превышает 3-4 мин, максимум - 5-6 мин. У жи­вотных она иногда доходит до 10-12 мин. Длительность кли­нической смерти в каждом конкретном случае зависит от ряда условий: продолжительности умирания, возраста, темпе­ратуры окружающей среды, видовых особенностей организма, степени активности процессов возбуждения во время уми­рания.

Например, удлинение преагонального периода и агонии при тяжелой и длительной гипотензии делает оживление практически невозможным даже через несколько секунд после прекращения сердечной деятельности. Это связано с мак­симальным использованием энергетических ресурсов и вы­раженными структурными нарушениями в ходе развития ги­потензии.

Иная картина наблюдается при быстром умирании (элек­тротравма, утопление, асфиксия, острая кровопотеря), особенно в условиях гипотермии, поскольку в органах и тканях не успевают развиться тяжелые необратимые изменения и продолжительность клинической смерти удлиняется.

Пожилые люди, пациенты с хронически текущими забо­леваниями переживают клиническую смерть меньшей про­должительности, чем молодые, здоровые лица. На продол­жительность клинической смерти влияют методы реанимации. Использование аппарата искусственного кровообращения позволяет оживлять организм и восстанавливать функции ЦНС и после 20 минут клинической смерти.

В процессе умирания и клинической смерти выявляются следующие изменения в организме:

1. Остановка дыхания, вследствие чего прекращаетсяоксигенация крови, развивается гипоксемия и гиперкапния.

2. Асистолия или фибрилляция сердца.

3. Нарушение метаболизма, кислотно-основного состояния,накопление в тканях и крови недоокисленных продуктов иуглекислоты с развитием газового и негазового ацидоза.

4. Прекращается деятельность ЦНС. Это происходит черезстадию возбуждения, затем сознание угнетается, развиваетсяглубокая кома, исчезают рефлексы и биоэлектрическаяактивность мозга.

5. Угасают функции всех внутренних органов.

Биологическая смерть

Биологическая смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма, являющееся неизбежной заключительной стадией его индивидуального существования. Трудами профессора Томского университета А.А.Кулябко (1866-1930) показана возможность восстановления функций отдельных органов (сердца, например) после смерти организма как единого целого. К абсолютным признакам биологической смерти относятся:

1. Трупное охлаждение - процесс понижения температурытрупа до уровня температуры окружающей среды.

2. Появление на коже трупных пятен. Они образуются врезультате посмертного стекания крови в нижележащие отделы,

переполнения и расширения сосудов кожи и пропитывания кровью окружающих сосуды тканей.

3. Трупное окоченение - процесс посмертного уплотненияскелетных мышц и гладкой мускулатуры внутренних органов.

4. Трупное разложение - процесс разрушения органов и тканейтрупа под действием собственных протеолитических ферментови ферментов, вырабатываемых микроорганизмами.

Определить точно время перехода клинической смерти в биологическую очень трудно, однако это очень важно, поскольку связано с необходимостью проведения реанимационных мероприятий или их ненадобностью.

Общая последовательность угасания жизненных функций организма при умирании. Закономерности угасания функций (ЦНС) определяются степенью чувствительности к гипоксии разных отделов нервной системы и последовательностью выключения в процессе умирания тех или иных функций. Клинически это проявляется различными формами расстройства сознания (возбуждение, эйфория, оглушенность, сопор, кома). Рефлексы под влиянием дальнейшего развития гипоксии снижаются, а затем исчезают, такие как (сухожильные, роговичные, реакция зрачка на свет), постепенно развивается паралитический мидриаз, тонические судороги, проявляющиеся нарушением функций тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация), температура тела снижается на 1 – 2ºС. В период агонального возбуждения структур мозгового ствола на фоне «биоэлектрического молчания» коры, нередко наблюдается усиление электрической активности стволовых отделов мозга, при этом происходит кратковременное восстановление сознания, некоторое повышение артериального давления, активизируется сердечная деятельность. Однако 6 динамическое влияние факторов умирания в конечном итоге приводит к угасанию процессов бульбарной регуляции. Вслед за угасанием функций высших отделов (ЦНС) прекращается дыхание. В течение всего процесса умирания дыхание отражает функциональное состояние разных уровней центральной нервной системы, которые принимают участие в его регуляции.

В начальной стадии процесса происходит возбуждение дыхательного центра за счет сосудистых рефлексогенных зон. Дыхание в этот период учащается и углубляется, усиливается активность инспираторных мышц, в акт дыхания включаются дополнительные дыхательные мышцы (мышцы дна полости рта, мышцы шеи, языка, плечевого пояса) и экспираторные мышцы (передней брюшной стенки, внутренние межреберные) – выдох становится активным. По мере нарастания гипоксии деятельность дыхательного центра угнетается, дыхание урежается и становится поверхностным. В конце преагонального периода исчезает активность вдоха. После выключения всех уровней регуляции, лежащих выше продолговатого мозга, наступает так называемая терминальная пауза, продолжительность которой составляет от нескольких секунд до 3 – 4 минут.

Под влиянием усиливающейся гипоксии тормозящий вагусный рефлекс на дыхание прекращается, и дыхательный центр восстанавливает свою активность, – начинается период агонии. При длительном умирании больше 20 минут, нормальный титанический характер сокращения дыхательных мышц переходит в клонический (А.М. Гурвич, 1966) и наступает момент, когда дыхательные движения полностью исчезают. Прекращение сердечной деятельности наступает более или менее постепенно, через развитие асистолии, или внезапно. В последнем случае остановка сердца чаще всего обусловлена фибрилляцией желудочков. Процесс угасания функций сердца независимо от обусловивших его причин имеет ряд специфических черт. С точки зрения гемодинамики в целом и, следовательно, поддержания жизнедеятельности организма, определяющим является лишь один фактор – эффективность сокращения желудочков (при наличии достаточного венозного возврата крови). Угасание отдельных функций сердца и деятельности всех его отделов протекает не одновременно. Этот принципиальный факт был обнаружен в опытах (А.А. Кулябко, 1902 и Langendorf 1895). Так, из трех основных функций сердца раньше других угасает сократимость, затем биоэлектрическая возбудимость миокарда и в последнюю очередь прекращается деятельность синусового узла (сократимость, возбудимость, автоматия)

Терминальные состояния первая помощь.

Больные, находящиеся в терминальном состоянии, являются нетранспортабельными, так как перевозка отражается весьма губительно на них. Поэтому при наличии любой стадии или формы терминального состояния к больному необходимо срочно вызвать врача (машину) скорой помощи для проведения неотложных мероприятий по оживлению (реанимации): внутриартериальное переливание крови, дефибрилляция сердца. В настоящее время в крупных городах имеются специальные машины и бригады скорой помощи, а также «центры» или отделения по реанимации больных при терминальных состояниях.

До прибытия врача больному производится искусственное дыхание методом «рот в рот», ингаляция кислорода, непрямой массаж сердца, вводятся сердечные средства (кофеин и др.) и лобелии.

Одновременно проводятся мероприятия по борьбе с основной причиной, вызвавшей терминальное состояние: при кровотечении— временная его остановка, при травматическом или другом шоке — противошоковые мероприятия, при стенозе гортани — борьба с асфиксией и т. д.

Значение реаниматологии в практической деятельности. Реаниматология (от лат. re – вновь, animare – оживлять) – наука об оживлении организма, изучает комплекс патологических процессов, возникающих в организме в пограничных со смертью состояниях (особо тяжелые формы гипоксии, а также стадии умирания и процессы так называемых терминальных состояний)

Патофизиологические основы реанимации

Стремление возвратить жизнь умирающему, воскресить, оживить умершего человека столь же старо, как и само чело­вечество. Сохранившиеся материалы свидетельствуют о таких попытках оживления. Так, в Библии имеется описание того, как пророк Елисей приложил свой рот ко рту умершего отрока и вдувал в него воздух, согревая умершего теплом своего тела. После семикратного вдувания воздуха мальчик зевнул, к нему вернулась жизнь и он открыл глаза (речь идет об одном из ста­рейших описаний оживления с помощью дыхания "рот в рот").

Древние индейцы вдували в желудочно-кишечный тракт табачный дым, рассчитывая пробудить жизненные силы в усопшем организме. Древние греки обкладывали умершего горячими хлебными корками и золой, прижигали пятки каленым железом, вырывали зуб и т.д. Среди скотоводческих народов существовал обычай - в случае внезапной смерти класть тело усопшего поперек лошади и скакать, чтобы протрясти тело и оживить усопшего. Словом, характер и содержание приме­нявшихся методов оживления основывались на уровне су­ществовавших медицинских знаний.

С открытием системы кровообращения появились первые попытки восстановления работы сердца. Гарвей первым попытался привести в движение остановившееся сердце птицы, сжимая его пальцами после вскрытия грудной клетки. В 1887 г. И.П.Павлов и доктор Чистович наблюдали работу извлеченного сердца из тела млекопитающего и убедились, что сердце может еще долго работать после того, как умер организм.

В 1902 г. профессор А.А.Кулябко оживил и заставил работать изолированное сердце ребенка, умершего накануне от пневмонии. Появились публикации о возможности вос­становления функций не только сердца, но и других органов. В 1908 г. А.А.Кулябко оживил изолированную голову собаки посредством введения в сосуды головного мозга солевых растворов.

В 1913 г. была опубликована статья русского врача Ф.А.Андреева "Опыт восстановления деятельности сердца, дыхания и функций ЦНС", в которой он предлагал использовать внутриартериальное введение солевых растворов в комплексе с другими мероприятиями. Однако наука об оживлении организма и нормализации нарушенных функций (реаниматология) в том понимании, в котором она существует в настоящее время, появилась лишь в 30-40-е годыXXв, когда И.Р.Петров, В.А.Неговский, Н.Л.Гурвич начали систематическое изучение процессов умирания и предложили эффективные методы оживления.

Комплекс меропри