Особенности патологии сознания у детей

В юношеском возрасте можно встретить все перечисленные синдромы нарушенного сознания. Их клиника существенно не отличается от таковой у больных зрелого возраста. Наиболее характерен для детского и подросткового возраста делириозный синдром. Реже встречается аментивное нарушение сознания. В детском возрасте могу возникать впервые при психической болезни рудиментарные нарушения сознания, напоминающие онейроидные состояния. Развернутое онейроидное помрачение сознания для детского возраста нехарактерно. Сумеречное нарушение сознания в детском возрасте бывает при эпилепсии, но как правило такие состояния бывают неразвёрнутыми, сопровождаются двигательными и вегетативными расстройствами. Они не укладываются в картину классических сумеречных нарушений сознания. Аментивные нарушения сознания до подросткового возраста в литературе не описаны.

Делириозное помрачение сознания у детей отличается меньшей длительностью, стертостью, отсутствием строгой последовательности в развитии, а также преобладанием иллюзий и галлюцинаций воображения. Кроме того, содержание галлюцинаций близко содержанию аффективно окрашенных переживаний ребёнка, которые предшествовали болезни.

Чем меньше ребёнок, тем чаще имеют место состояния (разной степени глубины) оглушения: сопорозное и коматозное на высоте мозговых инфекций. В таких случаях с трудом удаётся дифференцировать делириозное состояние от ярких сновидений.

Вопросы для самоконтроля:

1. Дайте определение сознания.

2. Какие уровни сознания Вы знаете?

3. Каковы общие признаки нарушенного сознания?

4. Перечислите и дайте характеристику количественным нарушениям сознания.

5. Какие нарушения сознания относятся к качественным?

6. В чем различия между делирием и онейроидом?

7. Чем характеризуются сумеречное помрачение сознания?

8. Что такое астеническая спутанность?

Методы выявления психопатологических Синдромов

Беседа с пациентом

При клинико-психопатологическом методе исследования основной диагностической техникой или способом выявления болезненных проявлений являются расспрос и наблюдение в их неразрывном единстве. Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и беседа практически невозможны. В таких случаях, исследуя статус психически больного, врач вынужден ограничиться преимущественно наблюдением.

Беседу с больным рекомендуется начинать с общепринятых вопросов о самочувствии, которые помогут установить доверительные взаимоотношения с больным и дадут врачу возможность сориентироваться в направлении, по которому следует вести исследование. В процессе дальнейшей, целенаправленной, беседы необходимо определить максимальный уровень нарушения психической деятельности у исследуемого больного, чтобы потом в этом диапазоне выяснить детали индивидуальных особенностей психопатологических проявлений, которые будут иметь дифференциально-диагностическое значение.

В беседе с больным врачу необходимо быть вежливым, быть готовым проявить сопереживание, избегать иронии и насмешек, даже в случае явной абсурдности его высказываний. Хотя для того, чтобы убедиться в наличии у пациента бредовых идей, необходимо часто прибегать к попыткам разубеждения, делать это необходимо мягко, ни в коем случае не вступая с больным в спор. В беседе нужно стремиться использовать открытые вопросы (на которые больной сможет дать развернутый ответ, т.к. используя закрытые вопросы, часто можно предопределить ответ больного), необходимо избегать использования психопатологических терминов (бред, депрессия, галлюцинации и пр.). Если больной сам, описывая свое состояние, использует какие-либо психиатрические термины, необходимо уточнить у него, что именно он имеет в виду, попросить описать свои переживания простыми словами, т.к. понимание подобных терминов пациентом может быть искаженным. Во время беседы можно дословно записывать высказывания больного, которые в наибольшей степени характеризуют его состояние. В дальнейшем можно будет привести их, описывая психический статус.

Рекомендации по написанию психического статуса и представления о больном

Написание психического статуса проводится после завершения беседы с больным. Психический статус должен быть описательным, без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач, обратившийся к Вашим записям, по этому клиническому описанию смог бы дать состоянию свою клиническую трактовку, квалификацию.

Психический статус принято начинать с описания состояния сознания больного, которое выражается в ориентировке в пространстве, ситуации, времени и собственной личности. Целесообразно продолжить описание статуса с тех сфер психической деятельности, информация от которых получается в основном через наблюдение, то есть с внешнего облика: поведения и эмоциональных проявлений. После этого следует переходить к описанию познавательной сферы, информация о которой получается в основном через расспрос и беседу. При этом нужно помнить: не описав полностью патологию одной сферы, не переходить к описанию другой. При таком подходе ничто не будет упущено, так как описание идет последовательно и систематизировано. Обозначать ту или иную сферу психической деятельности в тексте психического статуса не нужно, описание должно быть слитным, единым.

В психическом статусе можно словами больного изложить анамнез его заболевания (субъективный анамнез), однако без знания объективного анамнеза (полученного из беседы с родными больного и из медицинских сведений) делать предположения о нозологической принадлежности психического расстройства больного нужно с осторожностью, взяв за основу лишь самые достоверные сведения.

После описания психического статуса переходят к написанию представления о больном. Здесь все выявленные расстройства должны быть описаны психопатологическими терминами и обоснованы.

Представление о больном завершается формулировкой диагноза. Как правило, он состоит из двух частей – синдромального и нозологического диагноза.

Синдромальный диагноз – ведущий синдром в настоящее время.

Нозологический диагноз – название нозологической единицы, форма, вариант, тип течения болезни, стадия.

При отсутствии сведений, достаточных для установления нозологического диагноза (например, при первичном осмотре больного, который из-за выраженных расстройств психики не может сообщить каких-либо анамнестических сведений) может быть указан только синдромальный диагноз.Нозологический диагноз без указания синдрома является неинформативным и недостаточным!

Дифференциальный диагноз проводится с близкими по клиническим проявлениям заболеваниями. В процессе дифференциальной диагностики необходимо после тщательного анализа исключить состояния, сходные по своим клиническим проявлениям с заболеванием у данного пациента.

В завершении необходимо указать тактику лечения (обычно основывается на ведущем синдроме, однако при наличии известной причины заболевания возможно назначение этиотропного и патогенетического лечения).