Миелодиспластический синдром
Анемический синдром
Жалобы: утомляемость, слабость, сонливость, головная боль, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, нарушение внимания, сердцебиение, одышка и боль за грудиной при физической нагрузке, обмороки.
При постепенном развитии анемии жалобы могут практически отсутствовать, поскольку больной адаптируется к своему состоянию.
Объективно: бледность кожи и слизистых оболочек.
Границы относительной тупости сердца, свойства верхушечного толчка, громкость тонов сердца соответствуют нормальным. Тахикардия, функциональные изменчивые шумы над всеми точками аускультации сердца. Пульс частый, малого наполнения.
При развитии миокрдиодистрофии - расширение границ относительной тупости сердца. Верхушечный толчок смещен влево, разлитой, невысокий, нерезистентный. Тоны сердца приглушены, ослабление I тона, постоянный систолический мышечный шум на верхушке. Артериальная гипотония.
Общий анализ крови: гемоглобин ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, эритроциты - менее 4,0×1012/л у мужчин и 3,5×1012/л у женщин, качественные изменения эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз в зависимости от вида анемии), цветовой показатель может быть нормальным, сниженным, повышенным в зависимости от вида анемии.
Сидеропенический синдром
Сидеропения - недостаток железа сыворотке крови и костном мозге, что сопровождается нарушением образования гемоглобина и эритроцитов.
Жалобы: боль и жжение языка, нарушение вкуса (потребность есть мел, глину, уголь, землю, сырую крупу и мясной фарш), извращение обоняния (пристрастие к запаху керосина, ацетона, гуталина, мазута). Снижение мышечного тонуса - мышечная слабость, затруднение проглатывания пищи (сидеропеническая дисфагия), недержание мочи (при смехе, кашле), атонические запоры, невынашивание беременности, родовая слабость.
Кожные покровы бледные с зеленоватым (хлороз) оттенком, может быть отечность лица.
Трофические изменения кожи и слизистых оболочек, волос и ногтей. Кожа сухая, шелушится, плохо загорает. Волосы секутся, рано седеют и выпадают. Ногти уплощаются, приобретают ложкообразную форму (койлонихия), теряют блеск, имеют поперечную исчерченность, легко ломаются. Появляются изъявления и трещины в углах рта (ангулярный стоматит).
Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина и эритроцитов, цветового показателя, гипохромия эритроцитов, анизоцитоз (микроцитоз), пойкилоцитоз (анулоциты, шизоциты).
Анализ крови биохимический: снижен уровень сывороточного железа, ферритина, повышены общая железосвязывающая способность сыворотки и латентная железосвязывающая способность, содержание свободного трансферрина.
Сидероахрестический синдром
Сидероахрестический синдром – проявления анемии при нарушении синтеза гема в костном мозге на фоне нормального содержания железа в крови.
Сидероахрестические анемии бывают врожденными (сцеплены с Х-хромосомой), приобретенные (свинцовая интоксикация, прием изониазида, левомицетина, злоупотребление алкоголем, на фоне миелодиспластического синдрома).
Развивается гемосидероз внутренних органов: сердце (миокардиодистрофия), печень, селезенка, поджелудочная железа (сахарный диабет).
Жалобы: слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, усиливающиеся при нагрузке.
Общий осмотр: бледность кожи и слизистых оболочек. Трофические изменения кожи и ее придатков отсутствуют.
Поражение миокарда – миокардиодистрофия. Верхушечный толчок: смещен влево, разлитой, низкий, нерезистентный.
Перкуссия сердца: левая граница относительной тупости сердца смещена влево, расширен поперечник сердца.
Аускультация сердца: глухость тонов, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. Систолический мышечный шум на верхушке
Перкуссия печени - увеличение, перкуссия и пальпация селезенки – увеличение.
Общий анализ крови: уменьшение количества эритроцитов, гемоглобин снижен, цветовой показатель снижен, гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз.
Анализ крови биохимический: содержание железа повышено.
Миелограмма: увеличено количества сидеробластов.
АНЕМИИ
Анемия (малокровие) – это группа заболеваний, характеризующихся уменьшением количества гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови с последующим развитием кислородного голодания тканей.
Анемии выявляются приблизительно у 20% взрослого населения.
Этиология и патогенез. Анемии возникают вследствие трех основных причин:
· кровопотери,
· нарушения эритропоэза (образования эритроцитов),
· избыточного гемолиза (разрушения эритроцитов).
Анемия может быть также проявлением или осложнением других заболеваний (лейкоза, ракового поражения внутренних органов, даже если неопластический процесс не сопровождается кровотечением). В таких случаях малокровие трактуется как анемический синдром.
Анемия вызывает гипоксию и дистрофию органов и тканей организма. Тяжелая анемия может привести к несовместимым с жизнью нарушениям тканевого газообмена и обмена веществ.
Классификация анемий.
I. По механизму формирования анемии:
1. Анемии при кровопотерях – острая и хроническая постгеморрагические анемии;
2. Анемии при нарушении кровообразования – железодефицитная; В12 -фолиево-дефицитная; гипоапластические анемии;
3. Анемии при повышенном кроверазрушении – наследственные и приобретенные гемолитические анемии;
4. Полифакторные анемии – анемии смешанного генеза, в том числе, как осложнения других заболеваний, например, лейкоза, злокачественных образований.
II. По насыщению эритроцитов гемоглобином:
- нормохромная анемия, цветовой показатель 0,85-1,05 (острая постгеморрагическая, гипопластическая, гемолитические анемии);
- гипохромная анемия, цветовой показатель < 0,85 (хроническая постгеморрагическая, железодефицитная анемии);
- гиперхромная анемия, цветовой показатель > 1,05 (В12-фолиево-дефицитная анемия).
III. По степени тяжести анемии (по содержанию гемоглобина):
- легкой степени (гемоглобин снижен от 120 г/л до 90 г/л),
- средней степени (гемоглобин 90-70 г/л),
- тяжелой степени (гемоглобин < 70 г/л).
Клиническая картина при всех вариантах анемии характеризуется наличием анемического синдрома, связанного с недостаточным обеспечением различных органов и систем кислородом.
Жалобы носят общий характер: утомляемость, слабость, головная боль, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, нарушение внимания, одышка и боль за грудиной при физической нагрузке, сердцебиение, обмороки, перемежающаяся хромота.
Целенаправленный сбор анамнеза нередко позволяет выяснить причины анемии. К дефициту железа приводят неправильное питание, беременность, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагии, прием нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов. Развитию дефицита фолиевой кислоты способствуют неправильное питание, особенно при беременности, алкоголизм, поражение тонкой кишки. К дефициту витамина B12 приводят операции на желудке или подвздошной кишке, заболевания подвздошной кишки (болезнь Крона), аутоиммунный гастрит типа А, вегетарианство.
Объективно наблюдается бледность кожных покровов, тахикардия, функциональные анемические шумы над всеми точками аускультации сердца, частый, малого наполнения пульс, артериальная гипотония.
Диагноз анемии подтверждается при снижении уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже 4,0×1012/л у мужчин и соответственно ниже 120 г/л и 3,5×1012/л у женщин. Анемию легкой степени часто распознают только по результатам общего анализа крови.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ВАРИАНТЫ АНЕМИИ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Железодефицитные анемии – заболевания, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина и продукции эритроцитов, в связи с недостаточным содержанием в организме железа. Железодефицитная анемия – самая распространенная форма (75% всех анемий).
Этиология:
1) хронические кровопотери при меноррагии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, гематурической форме хронического нефрите, кровохаркании;
2) повышенный расход железа при беременности, лактации, интенсивном росте у детей и подростков;
3) недостаточное поступление железа в организм в связи с нарушением его всасывания при хронических заболеваниях кишечника с синдромом мальабсорбции, после обширных резекций кишечника и желудка;
4) недостаточное поступления железа с пищей, в том числе, пристрогом вегетарианстве, при длительном голодании.
Клиника железодефицитной анемии характеризуется анемическим и сидеропеническим синдромам.
Характерны жалобы на сухость кожи, слизистой губ, ротовой полости, глотки, затруднение прохождения пищи при глотании (сидеропеническая дисфагия). Имеется извращение вкуса (pica chlorotica) - употребление несъедобных веществ (мел, глина, песок, зубная паста), съедобных, но не подвергнутых кулинарной обработке (сырая крупа, мясной фарш, тесто). Пациентам нравится запах ацетона, скипидара, бензина, жженой резины.
Отмечается неустойчивость настроения, капризность, нарушение сна, шум в голове, звон в ушах, неадекватные поведенческие реакции.
При осмотре выявляются трофические изменения кожи, видимых слизистых оболочек, волосяного покрова, ногтей. Волосы секутся и выпадают. Ногти уплощаются, истончаются, крошатся и легко ломаются. Иногда они приобретают ложкообразную форму (койлонихия).
При осмотре полости рта выявляются признаки ангулярного стоматита – изъязвления и трещинки в уголках рта (заеды, хейлоз), сухость языка, атрофия сосочков, иногда покраснение языка (глоссит) и обложенность сероватым налетом.
У больных развиваются атрофический гастрит со сниженной секреторной функцией и синдром нарушенного всасывания.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Гемолитические анемии представляют собой обширную группу анемических состояний, при которых основным патогенетическим механизмом является укорочение продолжительности жизни эритроцитов и их преждевременный распад (гемолиз) под воздействием различных причин.
Причины. Гемолитические анемии бывают врожденные и приобретенные.
Наследственные гемолитические анемии связаны с различными генетическими дефектами, в частности с дефектом мембраны эритроцитов (наследственный микросфероцитоз Минковского Шаффара, овалоцитоз), дефицитом некоторых ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа, пируваткиназа), нарушением синтеза цепей глобина (талассемия), наличием нестабильных гемоглобинов (серповидно-клеточная анемия).
Приобретенные гемолитические анемии - аутоиммунные (симптоматические и идиопатические).
Симптоматические аутоиммунные гемолитические анемии возникают на фоне лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз), системных васкулитов (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), хронического активного гепатита, некоторых инфекций (вирусных), при приеме медикаментов (альфа-метилдопа).
Идиопатические гемолитические анемии не имеют явной причины аутоиммунного гемолиза.
К приобретенным гемолитическим анемиям относятся болезнь Маркиафавы (перманентный внутрисосудистый гемолиз), микроангиопатические гемолитические анемии (гемолиз вследствие ДВС-синдрома на фоне различных заболеваний), механический гемолиз при протезированных сосудах и клапанах сердца, маршевой гемоглобинурии, гемолитические анемии при воздействии различных токсических веществ (уксусная кислота, мышьяк).
Клиника. Клинические проявления гемолитических анемий складываются из синдромов анемии, надпеченочной (гемолитической) желтухи и спленомегалии.
Из общих признаков, характерных для наследственных гемолитических анемий, развивающихся с детского возраста, можно отметить деформацию скелета, главным образом, черепа и конечностей. У таких больных выявляется квадратный башенный череп, микрофтальмия, высокое (“готическое”) небо, измененное расположение зубов, укороченные мизинцы на руках и саблевидные ноги.
Синдром надпеченочной желтухи характеризуется характерным золотисто-лимонным оттенком кожи, склер и видимых слизистых. Кожный зуд при надпеченочной желтухе отсутствует. Надпеченочная желтуха характеризуется увеличением в крови свободного (неконъюгированного) билирубина, интенсивной темно-коричневой окраской кала (плейохромия) за счет значительного поступления в кишечник стеркобилиногена и темным цветом мочи за счет уробилина.
Перкуторное и пальпаторное исследование органов брюшной полости выявляет очень характерный признак гемолитической анемии – спленомегалию. Однако увеличение селезенки является непостоянным клиническим признаком гемолитических анемий и зависит от характера гемолиза (внутриклеточный или внутрисосудистый), его интенсивности, длительности анемии (наследственные или приобретенные).
Печень при гемолитической анемии увеличивается в меньшей степени, чем селезенка и наблюдается в основном при длительной нагрузке печеночных клеток билирубином.
Гемолитический криз – это резкое обострение клинических и лабораторных признаков гемолиза эритроцитов. Гемолитический криз сопровождается повышением температуры тела, ознобом, появлением интенсивных болей в правом и левом подреберья за счет увеличения печени и селезенки, появлением тошноты и рвоты, усилением желтухи и анемии.
ЛЕЙКОЗЫ
Лейкозы – это злокачественные опухоли кроветворной ткани (гемобластозы) с первичной локализацией в костном мозге и последующей диссеминацией в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах и других тканях.
Этиология и патогенез. Этиологию лейкозов у большинства пациентов установить не представляется возможным. Согласно общепризнанной клоновой теории основой лейкемического процесса является хромосомная мутация кроветворной клетки с последующим ее размножением и образованием клона патологических клеток, предрасположенных к бластной трансформации.
Причиной мутации может быть ионизирующая радиация, химические вещества – мутагены, вирусная инфекция (вирус Эпштейн-Барра, ретровирус HTLV), генетические и наследственные факторы (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера), хромосомные аномалии.
Классификация. По морфологическим признакам лейкозы делятся на острые и хронические. Острый лейкоз характеризуется преобладанием молодых, незрелых так называемых, бластных клеток, хронический лейкоз – дифференцирующихся, более или менее зрелых элементов крови.
В зависимости от ростка кроветворения, из которого развивается лейкоз, различают:
· острые лимфобластные (лимфоидные) лейкозы, острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы;
· хронические миелогенные лейкозы (хронический миелолейкоз), хронические лимфогенные лейкозы (хронический лимфоцитарный лейкоз, или лимфолейкоз).
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
Клиническая картина лейкозов во многом определяется формой и стадией заболевания.
В течение острого лейкоза принято выделять начальную стадию, развернутый период болезни, полную ремиссию, выздоровление, неполную ремиссию, рецидив острого лейкоза и терминальную стадию.
Начальная стадия острого лейкоза чаще всего протекает без выраженной клиники и в основном определяется ретроспективно по сделанным ранее анализам крови.
Развернутый период болезни с морфологической точки зрения характеризуется значительным бластоматозным поражением костного мозга и одновременным выраженным угнетением нормального кроветворения. Клинически этот период неоднороден и зависит от преимущественного поражения той или иной системы организма. Развернутый период острого лейкоза может завершиться полной или неполной ремиссией, выздоровлением либо переходом в терминальную стадию болезни.
К полной ремиссии относят состояния, при которых после лечения в пунктате костного мозга обнаруживается не более 5% бластных клеток, в крови – количество лейкоцитов не менее 1500 в/мкл, а тромбоцитов – не менее 100 000.
Неполная ремиссия характеризуется исчезновением бластных клеток из крови при сохранении бластоза костного мозга, правда, менее выраженного, чем это было до лечения.
Выздоровлением от острого лейкоза считается полная ремиссия на протяжении 5 лет.
Полная или неполная ремиссия может перейти в рецидив острого лейкоза, который характеризуется появлением бластных клеток в пунктате костного мозга более 5% или возобновлением внекостномозговой лейкемической инфильтрации любой локализации.
Терминальная стадия острого лейкоза представляет собой этап процесса, когда все цитостатические препараты оказываются неэффективными и на фоне их применения нарастают гранулоцитопения, тромбоцитопения с соответствующими клиническими проявлениями и общими признаками полиорганной недостаточности.
Морфологический диагноз острого лейкоза по картине крови или пунктату костного мозга является окончательным. От него зависит схема применяемой цитостатической терапии.
Первоначально доминирует определенный клинический вариант болезни, не зависящий в большинстве случаев от морфологического диагноза.
Клинические варианты острого лейкоза (И.А. Кассирский):
· геморрагический;
· язвенно-некротический;
· септический;
· анемический;
· спленомегалический;
· железистый.
Клиника.
Геморрагический вариант связан с тромбоцитопенией. Проявляется он спонтанным образованием геморрагических элементов на коже, кровотечением из носа, десен, мест инъекций, после экстракции зуба, кровохарканьем, метроррагиями, гематурией, желудочно-кишечным кровотечением. Возможно также кровоизлияние в сетчатку глаз и в другие органы (яичники, головной мозг).
Язвенно-некротический вариант обусловлен лейкопенией и агранулоцитозом. Проявляется язвенно-некротическим поражением слизистых оболочек ротовой полости (стоматит), миндалин (тонзиллит), глотки, пищевода, желудка и кишечника, преимущественно дистальных его отделов, кожи. Катаральный процесс быстро переходит в язвенно-некротический и распространяется за пределы дужек – на мягкое, твердое небо и заднюю стенку глотки. Одновременно или последовательно выявляются аналогичные изменения другой локализации, в том числе в половых путях у женщин.
Септический вариант связан с лейкопенией и агранулоцитозом. Характеризуется стойкой высокой лихорадкой, ознобами с проливными потами, частым сердцебиением, одышкой. Обнаруживаются геморрагические высыпания, спленомегалия, гнойно-септические очаги различной локализации (абсцессы, флегмоны), тяжелые бактериальные инфекционно-воспалительные процессы (пневмония, менингит, пиелонефрит, паранефрит).
Анемический вариант может быть обусловлен подавлением эритропоэза, постгеморрагической анемией, гемолизом и гипо-апластической анемией. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой, сердцебиением.
Железистый вариант (синдром системной лимфоаденопатии) обусловлен лейкемической инфильтрацией лимфатических узлов (острый лимфобластный лейкоз). Характеризуется симметричным (нередко генерализованным) увеличением не менее двух групп лимфатических узлов, включая подкожные, мезентериальные, забрюшинные и медиастинальные. Величина их бывает различной – от 2-3 мм до нескольких сантиметров в диаметре, они могут быть единичными и сгруппированными в виде конгломератов. Лимфоузлы плотные, не спаянные с кожей, безболезненные. Возможны затруднение дыхания в связи с увеличением медиастинальных лимфатических узлов.
Гепатоспленомегалический вариант обусловлен лейкемической инфильтрацией печени и селезенки (острый миелобластный лейкоз). Проявляется неприятными ощущениями тупого, распирающего характера в правом и левом подреберьях. При пальпации и перкуссии обнаруживают увеличение и уплотнение печени и селезенки, пальпация их безболезненна. Боли интенсивного характера в левом подреберье появляются при возникновении инфарктов в селезенке или септического периспленита. Пальпация селезенки в этом случае болезненна, а аускультация зоны селезеночной тупости нередко выявляет шум трения брюшины.
Лейкозные разрастания (лейкемиды) кроветворных клеток патологического клона могут быть в любом органе (сердце, легкие, мозг, кожа).
Поражение полости рта характерно для острых лейкозов. При осмотре на слизистой оболочке десен, языка, мягком и твердом небе, дужках, миндалинах, внутренней поверхности щек отмечаются геморрагии, признаки воспаления (гиперемия, отек), язвенно-некротического процесса. Лейкемическая инфильтрация слизистых оболочек в области десен создает впечатление гиперпластического гингивита. Десны при этом утолщены, нависают над зубами, гиперемированы, нередко кровоточат. Вокруг зубов появляются некротические очаги, распространяющие неприятный гнилостный запах изо рта.
Характерными для острого лейкоза являются оссалгии – боли в зубах, челюстях, а также в костях туловища и конечностей. Нередко выявление лейкоза начинается с обращения больных к стоматологу по поводу зубных болей. Экстракция зуба может осложняться неостанавливающимся кровотечением.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический миелоидный лейкоз относится к миелопролиферативным опухолям кроветворной системы, возникающим из клеток-предшественниц миелопоэза, сохраняющих способность дифференцироваться до зрелых клеток.
Основной клеточный субстрат хронического миелолейкоза составляют созревающие и зрелые клетки гранулоцитов, преимущественно нейтрофилы.
Заболевание проходит в своем развитии 2 стадии: начальную (моноклоновую), которая протекает сравнительно доброкачественно, и терминальную (поликлоновую), которая характеризуется злокачественным течением.
Хронический миелолейкоз встречается преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет, чаще у мужчин.
Клиника.
Начальный период хронического миелолейкоза протекает с маловыраженными клиническими признаками в виде астенического синдрома: общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, потеря аппетита, нарушение сна.
Тенденция к анемизации является показателем перехода к развернутой стадии заболевания. Появляются признаки анемического синдрома: слабость, головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, бледность кожи. Повышение температуры тела обусловленно клеточным распадом, оссалгии, арталгии и боли в левом и правом подреберьях. Последнее связано с увеличением селезенки и печени вследствие лейкемической их инфильтрации.
Спленомегалия занимает особое место среди клинических признаков хронического миелолейкоза. Нередко селезенка достигает очень больших размеров, превосходя печень и занимая значительное место в брюшной полости.
Нередки при этом и признаки периспленита: повышение температуры тела, усиление болей в левом подреберье, шум трения брюшины в зоне проекции селезенки, рефлекторные нарушения функции селезеночного угла толстого кишечника.
Увеличение печени при хроническом миелолейкозе наступает позже, чем селезенки, редко сопровождается асцитом.
В развернутой стадии часто наблюдается лимфоаденопатия: увеличение и уплотнение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов. Биопсия или пункция выявляет лейкемическую миелоидную инфильтрацию лимфоузлов миелобластами, промиелоцитами, миелоцитами, сегментоядерными нейтрофилами.
В связи с тромбоцитопенией и несостоятельностью гемостаза возможны различные по локализации геморрагические осложнения.
Больные хроническим миелолейкозом часто прогрессивно худеют, особенно при большой селезенке.
Прогрессирующее похудение и общая адинамия в сочетании с усилением болей в костях, значительным подъемом температуры тела, возникшим, как будто без видимой причины, обычно свидетельствует о переходе заболевания в терминальную стадию.
Одним из проявлений терминальной стадии хронического миелолейкоза может быть возникновение лейкемидов в коже.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Хронический лимфолейкоз относится к лимфопролиферативным опухолям, происходящим из Т- и В-лимфоцитов. Является относительно доброкачественной опухолью. Основной морфологический субстрат ее – зрелые лимфоциты, функционально неполноценные (не выполняют свою защитную роль).
Клиника.
Болезнь характеризуется лимфоцитарной пролиферацией в костном мозгу, увеличением лимфоузлов, селезенки, печени.
В течение хронического лимфолейкоза принято выделять начальный, развернутый и терминальный периоды.
На раннем этапе развития хронического лимфолейкоза клинические симптомы могут отсутствовать, самочувствие больных чаще всего удовлетворительное и диагноз устанавливается на основании случайно произведенного анализа крови.
Первым и основным клиническим признаком хронического лимфолейкоза является лимфоаденопатия: длительное увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Первоначально лимфатические узлы могут быть почти нормальных размеров, но они увеличиваются при различных инфекциях, например, при ангине, патологии зубов, носоглотки, сокращаясь до исходной величины после ликвидации воспалительного процесса. Далее процесс характеризуется более стойким увеличением лимфатических узлов, которые приобретают повышенную плотность и тугоэластическую консистенцию. Большей частью они безболезненны, не спаянные с кожей, не сопровождаются изъязвлениями и нагноениями. В отдельных случаях хронического лимфолейкоза лимфатические узлы бывают довольно плотными и болезненными при пальпации.
Развернутая стадия хронического лимфолейкоза характеризуется нарастающим лейкоцитозом, прогрессирующим увеличением лимфатических узлов с генерализацией процесса (более чем 2 группы узлов), появлением лимфом в коже, присоединением рецидивирующих инфекций в различных органах (бронхит, пневмония, отит, пиелонефрит).
Лимфомы кожи обусловлены лимфоидной инфильтрацией кожи. Это округлые, чувствительные при ощупывании, эластичной консистенции образования, различной величины и локализации. При появлении лимфом в коже шеи и лицевой части головы создается впечатление формирования львиного лица (facies leolina) со складчатым утолщением кожи.
Отмечается лейкемическая лимфодермия: кожа приобретает постоянную красную окраску, сухая, шелушится. Выражен постоянный зуд.
Часто встречаются неспецифические поражения кожи: эксфолиативная эритродермия, генерализованная экзема, парапсориаз, пузырчатка, опоясывающий герпес.
Инфильтрация печени и селезенки лимфоидными элементами отмечается всегда, однако увеличение их не бывает таким большим, как при хроническом миелолейкозе.
Сердце и легкие могут поражаться за счет лимфоидной инфильтрации, а также обычным воспалительным процессом (миокардит, пневмония, плеврит, бронхит). Интеркуррентная инфекция часто приводит к летальному исходу в условиях сниженной резистентности организма из-за функциональной неполноценности лимфоцитов.
Переход к терминальной стадии хронического лимфолейкоза характеризуется озлокачествлением патологического процесса. В связи с цитопенией возникают анемический, геморрагический синдромы, дистрофические изменения внутренних органов, кахексия, интоксикация, сепсис.
Принципы лечения.
Лечение больных лейкозом необходимо начинать сразу же после подтверждения диагноза, поскольку при отсутствии терапии заболевание развивается очень быстро. Терапия должна проводиться в специализированном гематологическом стационаре.
Основа лечения лейкоза – это химиотерапия, направленная на уничтожение лейкозных (бластных) клеток в организме больного. Кроме химиотерапии используют ряд вспомогательных методов в зависимости от состояния больного: переливание компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов), профилактика инфекционных осложнений (антибиотики, иммуноглобулины), дезинтоксикация.
В соответствии с современными представлениями программа лечения лейкоза включает два этапа: (1) индукционная терапия – химиотерапия, направленная на максимальное уничтожение лейкозных клеток, с целью достижения полной ремиссии; (2) поддерживающая химиотерапия после достижения ремиссии обеспечивает предупреждение рецидива острого лейкоза. Поддерживающая терапия предполагает использование химиотерапевтических препаратов в дозах меньших по сравнению с этапом индукции, но в течение более длительного периода времени.
Прогноз. Продолжительность жизни при естественном течении (без лечения) у больных с острыми лейкозами не превышает 3-4 месяцев, у больных хроническим лимфолейкозом колеблется от 2 до 20 лет, у больных хроническим миелолейкозом – от 2 до 3,5 лет. Химиотерапия позволяет продолжительность жизни до 5 и более лет у больных с острым лейкозом. Более значительное увеличение продолжительности жизни больных возможно после трансплантации костного мозга.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
Геморрагические диатезы – это группа заболеваний и синдромов, характеризующиеся избыточной кровоточивостью, возникающей самопроизвольно либо под воздействием факторов внешней среды.
Причины. Геморрагические диатезы обусловлены дефектом одного или нескольких компонентов системы гемостаза. Геморрагические диатезы могут быть наследственными и приобретенными.
В соответствии с основными патогенетическими механизмами можно выделить следующие группы геморрагических диатезов:
· коагулопатии, возникающие вследствие дефицита плазменных факторов свертывания крови – гемофилия, болезнь Виллебранда, авитаминоз К, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия;
· вследствие нарушения тромбоцитарного звена гемостаза – тромбоцитопении и тромбоцитопатии;
· вследствие избыточного фибринолиза – при дефиците ингибитора плазмина или избытке тканевого активатора плазминогена, при передозировке тромболитических препаратов;
· вследствие патологии сосудистой стенки – васкулиты, ангиопатии (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия Рандю-Ослера, авитаминоз С);
· вследствие сочетанного дефекта нескольких компонентов системы гемостаза – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).
Клиника. При всех геморрагических диатезах ведущим клиническим проявлением является гемморрагический синдром и вторично нередко развивается анемический синдром.
Жалобы у больных, как правило, на повышенную кровоточивость в ответ на травму или самопроизвольные кровотечения различной локализации и геморрагические высыпания.
Наличие в анамнезе геморрагических симптомов с детства, их повторяемость, наличие сходных симптомов у кровных родственников свидетельствует о наследственном характере геморрагического диатеза.
Геморрагический диатез развивается при наличии у больного заболевания системы крови (лейкоз), печени (хронический гепатит, цирроз печени), почек (хроническая почечная недостаточность), предшествующего или сопутствующего инфекционно-воспалительного заболевания (острые вирусные и батериальные инфекции, сепсис, бактериальный эндокардит), системных заболеваний соединительной ткани, приеме антиагрегантных и антикоагулянтных лекарственных средств (гепарин, варфарин, аспирин).
Геморрагические проявления и тип кровоточивости зависит от вида нарушения в системе гемостаза:
При геморрагическом диатезе вследствие нарушения плазменных факторов свертывания крови характерен гематомный тип кровоточивости с образованием гематом – полостей, заполненных не свертывающейся кровью, а также массивными наружными кровотечениями из поврежденных сосудов кожи, слизистых. Наиболее частые проявления - глубокие обширные болезненные кровоизлияния, которые могут возникать без видимых причин или после травм, особенно в крупные суставы (гемартрозы), мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку, серозные оболочки.
Кровотечения вследствие глубоких повреждений сосудов кожи, слизистых, удаления зубов, пункций и других медицинских вмешательств имеют отсроченный длительный характер, возникают с запозданием, почти не прекращаются под влиянием местных гемостатических средств. Кровотечения в результате поверхностных повреждений обычно редкие, не очень выраженные.
При геморрагическом диатезе вследствие нарушения тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопении и тромбоцитопатии) характерен петехиально-пятнистый (синячковый) тип кровоточивости, который проявляется поверхностными кровоизлияниями в коже, слизистых оболочках – петехиями. Эти кровоизлияния имеют вид пятен различной величины от точки до булавочной головки, не выступающих над поверхностью кожи. Локализаций петехий чаще всего на животе, боковых поверхностях туловища, в местах давления на кожу ремней, резинок, на голенях, реже на лице и конъюнктиве глаз. Наряду с петехиями могут появляться экхимозы – кровоподтеки больших размеров, в результате пропитывания кровью кожи и слизистых оболочек. Петехии и экхимозы безболезненны, не изменяют своей окраски и не исчезают при надавливании на них. Характерно «цветение синяков» – постепенное изменение окраски геморрагических высыпаний от багрово-фиолетового до зеленого и желтого цвета.
Появление петехий и экхимозов обычно сопровождается кровоточивостью из десен, носовыми (эпистаксис), желудочно-кишечными, маточными кровотечениями. Кровотечения в результате поверхностных повреждений частые, профузные и длительные.
При геморрагическом диатезе вследствие патологии сосудистой стенки характерен васкулярно-пурпурный тип кровоточивости, который проявляется геморрагической сыпью, выступающей над поверхностью кожи. Это сгустки крови, свернувшейся в пораженных мелких сосудах. Геморрагические высыпания обычно располагаются симметрично на коже нижних конечностей, внизу живота и туловища. Мелкие геморрагии легко возникают в местах сдавливания кожи поясом, носками, в области бедер и ягодиц («места сидения»). После исчезновения геморрагий на коже длительно сохраняются пятна бурого цвета (гемосидероз кожи), чего не бывает при других типах кровоточивости.
Характерна легко возникающая или самопроизвольная кровоточивость слизистых оболочек различной локализации – носовые, из десен, желудочно-кишечного тракта, возможны гематурия и кровохарканье. Для подтверждения роли патологических изменений стенки сосудов в возникновении кровоточивости оценивают симптомы «жгута», «щипка», Румпель-Лееде-Кончаловского («манжеточная проба»).
При геморрагическом диатезе вследствие сочетанного поражения тромбоцитарного, плазменного, фибринолитического звеньев системы свертывания крови (например, при ДВС-синдроме) наблюдается смешанный петехиально-гематомный тип кровоточивости, который характеризуется сочетанием геморрагических проявлений, возникающих при петехиально-пятнистом типе кровоточивости в сочетании с образованием немногочисленных крупных гематом в подкожной или забрюшинной клетчатке.
Ангиоматозный тип кровоточивости, обусловлен кровоточивостью из телеангиоэктазий или ангиом, (болезнь Рандю-Ослера). Телеан-гиоэктазии представляют собой патологически расширенные сосуды кожи и слизистых оболочек в виде пурпурных звездочек и нитей, бледнеющих при надавливании и затем вновь восстанавливающих свой цвет. Незначительные механические травмы участков тела с телеангиоэктазиями могут являться причиной кровотечений, чаще всего носовых, <