Лечение гриппа А (H1N1 Калифорния) в стационарных условиях легких неосложненных форм

Эмпирическое противовирусное лечение рекомендуется для больных с тяжелыми формами заболевания с высокой лихорадкой в сочетании с затрудненным дыханием и кашлем.

При легких и средней тяжести формах заболевания противовирусная терапия не применяется.

Для противовирусного лечения гриппа А (H1N1 Калифорния) ВОЗ рекомендует применять Озельтамивир Рекомендуемая продолжительность лечения - 5 дней.

Лечение больных с тяжелыми формами гриппа обязательно проводится в условиях стационара в изолированных боксах.

Противовирусное лечение гриппа А (H1N1 Калифорния) также показано людям, относящимся к группам риска по возникновению осложнений.

Озельтамивир - детям старше 13 лет. Озельтамивир назначается в капсулах по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат назначается в первые 48 часов от начала заболевания.

Рекомендуемые дозы Тамифлю (раствора * для детей от 1 года и старше для лечения гриппа:

Масса тела	Доза, которая рекомендована для приема в течение 5 дней	Количество смеси Тамифлю на одну дозу
≤ 15 кг	30 мг дважды в сутки	2 мл
> 15-23 кг	45 мг дважды в сутки	3 мл
> 23-40 кг	60 мг дважды в сутки	4 мл

* Раствор готовится согласно инструкции

Вирус гриппа А (H1N1 Калифорния) является устойчивым к препаратам амантадина или римантадина!

При отсутствии ингибиторов нейроаминидазы возможно применение других противовирусных средств, рекомендуемых для лечения сезонного гриппа, хотя эффективность их при гриппе А (H1N1 Калифорния) в настоящее время не доказана:

Арбидол. Действие доказано только при сезонном гриппе А, при Калифорнийском гриппе А (H1N1 Калифорния) не доказана.

Амизон. Действие доказано только при сезонном гриппе А, при Калифорнийском гриппе А (H1N1 Калифорния) не доказана.

Показано применение симптоматических средств:

 При гипертермии у детей применяется парацетамол или ибупрофен. Препараты ацетилсалициловой кислоты противопоказаны для лечения гриппа у детей в связи с риском возникновения синдрома Рея.

 Антибиотики назначаются при подозрении на присоединение бактериальной инфекции. Рекомендуется применение антибиотиков из следующих групп: современные макролиды (кларитромицин, азитромицин, спиромицин. Аминопенициллины защищенные клавулановой кислотой; цефаперазон в комбинации с сульбактамом; цефолоспорины 3-4-го поколения. При наличии метицилинрезистентных стафилококков, ванкомицин, при установлении диагноза нозокомиальной пневмонии назначаются карбопенемы.

Больным с острым респираторным дистресс-синдромом, полиорганной недостаточностью помощь предоставляется в отделениях интенсивной терапии.

Для обеспечения предоставления качественной медицинской помощи на период угрозы возникновения пандемии гриппа в регионах организуют круглосуточные дежурства консультантов на дому (сотрудники кафедр педиатрии, детских инфекционных болезней, инфекционных болезней, анестезиологии, опытные врачи соответствующих профилей).

Профилактика гриппа А(H1N1 Калифорния)

Для предупреждения заражения гриппом типа А (H1N1 Калифорния) необходимо предоставлять родителям следующие рекомендации:

 Избегать контакта с лицами, имеющими проявления гриппозной инфекции; - ограничить посещения мест большого скопления людей; - часто проветривать помещение;

 Научить детей часто мыть руки с мылом в течение 20 секунд;

 Научить детей кашлять и чихать в салфетку или руку.

 Родители также должны выполнять эти процедуры, что служит хорошим примером для детей;

 Стремиться не касаться глаз, носа или рта немытыми руками;

 Избегать объятий, поцелуев и рукопожатий;

 Прикрывать нос и рот при чихании или кашле одноразовой носовой салфеткой, которую сразу же после использования нужно выбросить;

 Научить детей не подходить к больным ближе, чем на полтора - два метра;

 Больные дети должны оставаться дома (не посещать дошкольные учреждения и школы);

 Необходимо влажная уборка помещений не менее двух раз в день.

При гриппе применяют комплекс этиотропных, патогенетических и симптоматических средств, направленных на возбудителя заболевания, дезинтоксикацию организма, повышение защитных сил, ликвидацию воспалительных и других изменений.

Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводят в домашних условиях, тяжелых и осложненных — в инфекционном стационаре.

Во время лихорадочного периода больному гриппом необходимы постельный режим, тепло, обильное горячее питье с большим количество витаминов, особенно С и Р (чай, компот, настой шиповника, фруктовые соки, морс, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой).

Для профилактики геморрагических осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходим зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины (аронии), грейпфруты, а также витамины группы Р (рутин, кварцетин) в сочетании с 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки.

Для уменьшения сильной головной и мышечной болей, укорочения проявлений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях используют комплексный препарат «антигриппин» (ацетилсалициловая кислота 0,5; аскорбиновая кислота 0,3; кальция лактат 0,1 г; рутин и димедрол по0,02 г) в течение 3—5 дней, по 1 порошку 3 раза в день. Можно использовать также колдрекс или аспирин упса с витамином С, предварительно растворив таблетку этих препаратов в полустакане теплой воды, либо анальгетики — амидопирин, панадол, темпалгин, седалгин по 1 таблетке 2—3 раза в день.

Жаропонижающие средства (ацетилсалициловую кислоту более 0,5 однократно) следует принимать лишь при высокой температуре тела, достигающей 39°С и более и 38°С — у детей и пожилых лиц.

Обязательно назначение комплекса витаминов («Ревит», «Гексавит», «Ундевит» по 2 драже, «Декамевит» по 1 драже 2—3 раза в день), аскорбиновой кислоты до 600—800 мг/сут и укрепляющего стенки сосудов витамина Р до 150-300 мг/сут.

Противовирусный препарат ремантадин эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, и лишь при раннем его использовании — в первые часы и сутки от начала заболевания (по 0,05 г 3 раза в день в течение 3-4 дней).

Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты необходимо проведение теплых, влажных ингаляций, содержащих соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин). Ингаляции проводят до 15 мин 2 раза в день в течение 4 сут.

При выраженном рините для интраназального введения используют 2—5% раствор эфедрина, 0,1% раствор (или эмульсия) санорина, нафтизин, галазолин.

Назначение антибиотиков или сульфаниламидов для профилактики осложнений (пневмоний) у больных с неосложненным течением гриппа неоправдано, так как нередко способствует развитию этих осложнений.

Комплексное лечение больных тяжелыми формами гриппа, помимо патогенетической и симптоматической, включает и специфическую этиотропную терапию.

Наибольшей эффективностью обладает противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин), вводимый в ранние сроки болезни по 3—6 мл внутримышечно с интервалом 8—12 часов (детям — 0,15—0,2 мл на 1 кг массы тела в сутки) до получения выраженного терапевтического эффекта.

Дезинтоксикационная патогенетическая терапия усиливается за счет внутривенного введения неокомпенсана (гемодеза) 200—300 мл, реополиглюкина 400 мл, растворов 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой, Рингерлактата (лактасоль) — всего до 1,5 л/сут на фоне форсированного диуреза с помощью 1% раствора лазикса (фуросемида,) 2—4 мл во избежание отека легких и мозга.

При очень тяжелых формах гриппа с выраженными токсическими проявлениями назначают кортикостероидные препараты — преднизолон 90—120 мг/сут или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, 10 000—20 000 ЕД контрикала, а также сердечные средства (0,06% раствор коргликона 1 мл или 0,05% раствор строфантина К 1 мл внутривенно, в капельнице).

Проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом через носовые катетеры. При учащении дыхания свыше 40 в 1 мин при нарушениях ритма дыхания больных переводят на искусственную вентиляцию легких.

При крайне тяжелых формах гриппа показано назначение антибиотиков противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, цефалоспорины в инъекциях по 1,0 четырежды в сутки).

При неосложненном гриппе дети полнлстью восстанавливаются через 7—10 дней, при присоединении пневмонии — не ранее 3—4 нед.

Тяжелые формы (с энцефалопатией или отеком легких) могут представлять угрозу для жизни.

Профилактика

1. Изоляция больных на 5-7 дней, допуск в детские коллективы после выздоровления.

2. Проветривание и дезинфекция предметов ухода.

3. Ношение марлевых повязок.

4. Карантин во время эпидемии гриппа.

5. Ежедневный осмотр детей, кварцевание помещений.

6. Интерферон 3-5 кап. в нос 4-6 р/д (пока сохраняется опасность заражения), ремантадин 25 мг 1 г. 10-14 дней или арбидол 160 мг 1 г. 10-14 дней для детей старше 7 лет, в ослабленных –(пассивная форма) – противогриппозный иммуноглобулин 0,1-0,2 мг/кг.

Профилактика сводится к изоляции больных в домашних условиях или в стационаре и ограничению заболевшими посещений поликлиник и аптек. Обслуживающие больных лица должны носить 4—6-слойные марлевые маски и использовать интраназально 0,25—0,5% оксолиновую мазь.

Для вакцинопрофилактики используют инактивированные гриппозные вакцины внутрикожно и под кожу.

Химиопрофилактику гриппа А осуществляют приемом ремантадина (по 0,1 г/сут), который дают в течение всей эпидемической вспышки.

В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

Специфическая профилактика

Гриппозной живой инактивированной вакциной 0,5 мл интраназально или для парентерального введения (Инфлувак, Ваксигрипп).

Показания к обязательной вакцинации детей против гриппа:

 Дети с хроническими заболеваниями бронхо-легочного тракта;

 Дети с болезнями сердца с измененной гемодинамикой;

 Дети с гемолитическими анемиями.

 Дети с сахарным диабетом;

 Дети, получающие иммуносупрессивную терапию;

 Дети с метаболическими заболеваниями;

 Дети с хроническими заболеваниями почек;

 Дети, получающие аспириновую терапию в связи с ревматоидным артритом и т.д.;

 Дети с ВИЧ-инфекцией;

 Дети, находящиеся в закрытых детских учреждениях.

Вакцина против гриппа должна вводиться за 1-1,5 месяца до сезонного подъема заболеваемости гриппом (сентябрь-ноябрь).

Всем остальным лицам вакцинация против гриппа может проводиться или по производственной необходимости или по желанию.

Острые респираторные вирусные инфекции относятся, за данными ВООЗ, к наиболее распространенным заболеваниям. С ними встречаются врачи разных специальностей.

У детей на фоне эксудативно-катаральной аномалии конституции, рахита, отставание в физическом развитии ОРВИ могут вызывать осложнения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой, нервной систем. Поэтому знание этиопатогенез, клиники, профилактики, лечения очень нужны будущему врачу.

ОРВИ – острые заболевания респираторного тракта, вызванные вирусами, которые характеризуются катаральным и интоксикационным синдромами.

Парагрипп – острое вирусное заболевание респираторного тракта, который характеризуется умеренной интоксикацией, преобладающим поражением слизистых оболочек гортани и носа.

Аденовирусная инфекция – острое респираторное вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, умеренной интоксикацией, поражением слизистых оболочек дыхательных путей, нередко – коьюнктивы глаз, а также лимфоидной ткани.

Респираторно-синцитиальная инфекция – острое респираторное заболевание, которое протекает с преобладающим поражением нижних дыхательных путей и очень частым развитием бронхитов, бронхиолитов и интерстициальной пневмонии у детей веком до 1 года.

Риновирусная инфекция (заразный насморк) – острое вирусное заболевание дыхательных путей, который протекает с преобладающим поражением слизистой оболочки пустоты носа.

Этиология: Вирус семьи парамиксовирусов (парагрипп); аденовирусы, РС-вирусы, риновирусы.

РС-вирус

Вирус парагриппа

Аденовирусные заболевания(pharyngoconjunctival fever-PCP — англ.) — острые вирусные болезни, протекающие с преимущественным поражением органов дыхания, глаз и лимфатических узлов.

Изучение болезней этой группы началось с 1953 года. Аденовирусы впервые были выделены американскими учеными во главе с Хюбнером в 1954 году из ткани миндалин и лимфатических узлов, полученных от детей во время операций, а также обнаружены у лиц с заболеваниями верхних дыхательных путей, сопровождающихся конъюнктивитами.

1956 года в практику вошел термин «аденовирусы», предложенный Эндерсом, Френсисом, а болезни, вызываемые данной группой вирусов, получили название аденовирусных заболеваний.

В настоящее время известны 32 типа аденовирусов, выделенных от человека и различающихся в антигенном отношении. Вспышки заболеваний чаще обусловлены типами 3, 4, 7, 14 и 21. Тип 8 вызывает эпидемический кератоконьюнктивит.

Аденовирусы содержат дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). Для всех типов аденовирусов характерно наличие общего комплементсвязывающего антигена.

Аденовирусы сохраняются до 2 нед при комнатной температуре, но погибают от воздействия ультрафиолетового облучения и хлора.

Эпидемиология

– Источник – больные ОРВИ, вирусоносители (аденовирусная инфекция).

– Путь передачи – воздушно-капельный, фекально-оральный (для аденовирусной инфекции).

– Восприимчивость – дети раннего возраста, с 6 мес., заразность высокая (40-80%).

Заболеваемость повышается в холодное время года. Чаще болеют дети. Особенно высока заболеваемость во вновь сформированных коллективах (в первые 2—3 мес).

Патогенез

 Вторжение вирусов в эпителиоциты верхних дыхательных путей, коньюнткиву, лимфоузлы.

 Местное размножение вируса

 Развитие воспалительного процесса в верхних дыхательных путях, деструктивные изменения

 Запуск иммунных реакций, удаление возбудителя, угнетение иммунных факторов, вероятная вирусемия, бактериальные поражения органов и систем.

Воротами аденовирусной инфекции являются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже — конъюнктивы.

Аденовирусы размножаются в слизистой оболочке с характерным постепенным, последовательным вовлечением в патологический процесс нисходящих отделов дыхательного тракта.

Репродукция аденовирусов может происходить в ткани кишечника, лимфатических узлах.

Размножение вируса в лимфоидной ткани сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов.

Помимо местных изменений, аденовирусы оказывают общее токсическое воздействие на организм в виде лихорадки и симптомов общей интоксикации. Способность аденовирусов к размножению в эпителиальных клетках дыхательного тракта, конъюнктивы, кишечника с возникновением в отдельных случаях гематогенной диссеминации создает широкий диапазон клинических проявлений этой инфекции, включая появление генерализованной лимфоаденопатии и распространенной экзантемы.

Помимо аденовирусов в генезе острых пневмоний имеет значение присоединение вторичной бактериальной флоры, чему способствует угнетение иммунной системы.

Диагностические критерии парагриппа

· Спорадичная заболеваемость, возрастает зимой.

· Инкубационный период 2-7 сут.

· Острое начало.

· Слабо выраженный интоксикационный синдром.

· Слабо выраженные катаральные явления.

· Часто первым проявлением есть синдром крупа (дети 2-5 лет)

· Основной клинический признак – катар верхних дыхательных путей.

· Лабораторное подтверждение: смывы из носоглотки на вирусные включения, ИФА, ИФ, РСК, РГГА, РН

Стеноз подсвязочного пространства у детей(Круп, ненастоящий круп, отечно-инфильтративный стеноз, острый сенозирующий ларинготрахеобронхит)

Диагностические критерии

У 11-43% детей, перенесших вирусное заболевание (грипп, парагрипп, корь и др.) вследствие аутоиммунного процесса формируется отек подсвязочного пространства, которое является узким местом гортани у детей. Быстрое увеличение отека в указанных местах обусловлено аэродинамическими особенностями, возникающие при увеличении инспираторних усилий и увеличении газотока через просвет гортани (закон Бернулли). Нарушение дыхания (ипспираторная одышка) обусловлено сопротивлением при вдохе (верхний обструктивно-констриктивный тип острой дыхательной недостаточности).

Стеноз подсвязочного пространства разделяют на I, II, II, IV степень. Степень стеноза устанавливается по совокупности клинических признаков, ведущими из которых являются характеристики параметров дыхания.

I степень стеноза характеризуется следующими признаками: сиплый голос, лающий кашель, незначительное удлинение вдоха, непостоянная инспираторна одышка при физической нагрузке и при плаче. Степень инспираторних усилий может быть разным. Цианоз отсутствует при дыхании комнатным воздухом, может появляться при физической нагрузке и при плаче. Показатели кислотно-щелочного состояния крови в пределах нормы.

II степень стеноза характеризуется беспокойством ребенка, постоянно пытается найти положение, при котором уменьшится сопротивление при вдохе. К признакам, которые характерны для первой степени стеноза присоединяется постоянное наличие инспираторнои одышки. Во время вдоха задействована дополнительная мускулатура, втягивание слабых мест грудной клетки (над- и подключичные области), межреберные промежутки, грудина приближается к позвоночнику. Степень проявления этих признаков может быть различной. Но постоянно имеющийся "симптом качели", который одинаково проявляется при каждом вдохе.

Места ретракций при крупе

В легких выслушивается жесткое дыхание (интерстициальный отек легких и большое количество хрипов, дыхание шумное, слышимое на расстоянии. Появляется периферический спазм сосудов, который сопровождается тахикардией и гипертензией. цианоз при дыхании комнатным воздухом. По данным КОС определяется компенсированный метаболический ацидоз с дефицитом оснований. При контроле желудочно-кишечного содержимого определяется «кофейная гуща».

III степень стеноза К вышеперечисленным признакам добавляются нарушения сознания ребенка (ребенок реагирует только на сильный раздражающий фактор - тактильные, звуковые, световые раздражители. Появляется апноэ, как следствие истощения ребенка, поскольку преодоление сопротивления во время вдоха - это очень энергозатратный процесс. Уменьшается "симптом качели", но не исчезает. Больше он выражен во время первых вдохов после апноэ. Перед апноэ "симптом качели" максимально уменьшается и даже может появиться "ладьеподобний живот". Во время УЗИ можно определить смещение органов брюшной полости в сторону плевральной полости. При аускультации регистрируются хрипы крепитирующего характера, что свидетельствует об альвеолярном отеке легких. Сохраняется гипертензия, тахикардия, появляются экстрасистолы. Цианоз сохраняется даже при ингаляции кислорода. В крови регистрируется декомпенсированный смешанный ацидоз.

IV степень стеноза. Ребенок устает бороться с удушьем. Исчезают "симптом качели", шум во время вдоха. Состоит неверный вывод, что болезнь отступает, но сознание у ребенка отсутствует, цианоз сменяется бледностью. Могут возникать судороги, непроизвольная дефекация. Артериальное давление не определяется, появляется брадикардия.

Вирусный ларингит до и после лечения

Симптом «карандаша» при вирусном крупе

Дифференциальную диагностику крупа надо проводить с травматическим стенозом, рубцовым стенозом гортани и трахеи вследствие их химического и термического поражения, а также другими видами верхнего обструктивно-констриктивного типа острой дыхательной недостаточности.

Особенно необходима дифференциация с острым эпиглоттитом, так как он опасен быстрой обтурацией входа в гортань, пораженнием надгортанника с летальным исходом.

Дифференциально-диагностические отличия острого стеноза и эпиглоттита

Признаки	Острый эпиглоттит	Стеноз подсвязочного пространства
Кашель	Низкочастотный	Высокочастотный
Удушье	Приступы удушья (без предвестников)	Постепенный рост степени удушья
Интоксикация	Значительная	Не всегда
Гипертермия	Выше 39 ° С	Не всегда
Боль в горле	Невыносимая	Нету
Саливация	Ложная гиперсаливация	Отсутствует или незначительная
Поведение	Поза "просителя" статическая	Беспокойство
Реакция на пищу и воду	Отказ от еды и воды	Жажда, ребенок охотно пьет
Ингаляция кислорода	не уменьшает цианоз	Цианоз уменьшается

Диагностические критерии аденовирусной инфекции

· Спорадичная заболеваемость и эпидемические вспышки.

· Зимняя сезонность, вероятные вспышки летом.

· Инкубационный период 2-12 сут.

· Острое начало.

· Первое проявление – катар верхних дыхательных путей, интоксикационный синдром умеренно выражен.

· Коьюнктивит.

· Лимфопролиферативний синдром.

· Интестинальний синдром.

· Выделение вируса со смывов из носоглотки, фекалий, крови: ИФ, РСК, РГГА.

Инкубационный период колеблется от 4 до 14 дней (чаще 5—7 дней).

Коньюнктивит

Коньюнктивит

Основными клиническими формами аденовирусных заболеваний являются: ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты и керато-конъюнктивиты, аденовирусная пневмония.

Помимо этого аденовирусы могут вызывать и иные клинические формы — диарею, острый неспецифический мезаденит и др.

Для любой из клинических форм аденовирусной инфекции характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно, без поражения дыхательных путей.

фарингоконъюнктивальная лихорадка

Аденовирусные заболевания начинаются остро с повышения температуры тела, симптомов интоксикации (познабливание, головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли и др.). Но даже при высокой лихорадке общее состояние больных остается удовлетворительным и токсикоз организма не достигает той степени, которая свойственна гриппу.

Лихорадка в типичных случаях продолжительная, длится до 6—14 дней, иногда носит двухволновой характер.

При аденовирусных заболеваниях, протекающих только с поражением верхних дыхательных путей, температура сохраняется 2—3 дня и нередко не превышает субфебрильных цифр.

Заложенность носа и насморк — ранние симптомы аденовирусного заболевания.

Часто поражается глотка. Воспалительный процесс редко протекает в виде изолированного фарингита. Значительно чаще развивается ринофарингит или ринофаринготонзиллит. Редко возникают признаки ларингита, трахеита и бронхита.

Острый ларинготрахеобронхит наблюдается у детей младшего возраста. Характеризуется осиплостью голоса, появлением грубого «лающего» кашля, развитием стенотического дыхания.

Нередко возникает синдром ложного крупа, при котором (в отличие от дифтерийного) афонии не бывает.

Поражение дыхательных путей может сочетаться с воспалением конъюнктив.

Катаральные двусторонние конъюнктивиты возникают у 1/3 больных, однако начинаются нередко как односторонние.

Пленчатые конъюнктивиты встречаются преимущественно у детей дошкольного возраста. Заболевание начинается остро и протекает тяжело. Температура тела достигает 39—40°С и сохраняется до 5—10 дней.

Катаральный конъюнктивит, пленчатый конъюнктивит

У многих больных умеренно увеличены периферические лимфатические узлы, особенно передне- и заднешейные, иногда — подмышечные и паховые. В периферической крови при неосложненных формах болезни — нормоцитоз, реже — лейкопения, СОЭ не увеличена.

В целом для аденовирусных заболеваний характерна небольшая интоксикация при сравнительно длительной невысокой лихорадке и резко выраженном катаральном синдроме.

Аденовирусная инфекция протекает более тяжело и длительно у детей раннего возраста с наличием повторных волн заболевания, сравнительно частым присоединением пневмонии.

Диагностические критерии РС-инфекции

· Инкубационный период 3-7 сут.

· Зимняя сезонность, острое начало.

· Легкий ход у детей старшего века (по типу острого бронхита).

· Развитие бронхиолита у грудных детей.

· Развитие синдрома крупа.

· Выделение вируса из смывов из носоглотки, ИФ, РСК, РГГА.

Диагностические критерии риновирусной инфекции

· Эпидемические вспышки (зимой, осенью).

· Инкубационный период 1-5 сут.

· Слабо или умеренно выраженный интоксикационный синдром.

· Катар верхних дыхательных путей.

· Из первой поры – развитие ринита со значительными выделениями.

· Часто – присоединение бактерийной инфекции.

·

· Внешний вид больного риновирусной инфекцией

Особенности ОРВИ у новорожденных и грудных детей:

· Отказ от груди, потеря массы.

· Растройства сна, беспокойство.

· Постепенное начало, невыраженный интоксикационный синдром.

· Риновирусная инфекция чаще сопровождается развитием трахеобронхита.

· При РС-инфекции – чаще бронхиолит, интерстициальная пневмония.

· При аденовирусной инфекции – часто интестинальный с-м, редко – увеличение лимфоузлов, коьюнктивит, чаще бронхит, интерстициальная пневмония.

· Частые бактериальные осложнения.

· Высокая летальность.

Диагностика.

Если диагностика возможна вовремя эпидемической вспышки (особенно в организованном коллективе), то распознавание спорадических случаев трудно из-за полиморфизма клинической картины и сходства ее с другими ОРЗ.

В расшифровке заболевания помогают характерные поражения глаз (фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты).

Для раннего лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяют серологический метод (РСК с аденовирусным антигеном).

Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и больше. Дифференциальную диагностику надо проводить с гриппом, парагриппом и другими ОРЗ.

Дифференционная диагностика ОРВИ проводится с:

· Риновирусная инфекция: аллергический ринит, постороннее тело пустоты носа.

· РС-инфекция: коклюш, хламидиоз, микоплазменная инфекция.

· Аденовирусная инфекция: инфекционный мононуклеоз, микоплазменная инфекция, корь.

· Парагрипп: круп при дифтерии, кори.

Дифференционная диагностика аденовирусной инфекции:

Признак	Инфекционный мононуклеоз	Дифтерия ротоглотки	Аденовирусная инфекция	Острый лейкоз	Лимфогрануломатоз	Вирусный гепатит
Начало	Острый	Острый	Острый	Постепенный	Постепенный	Остро или постепенно
Ведущие синдромы	Лимфопролиферативный, интоксикационный	Воспаление ротоглотки, интоксикационный	Катаральный коньюнктивит, лимфопролиферативный	Лимфопролиферативный, анемический геморрагический, оссалгический, вторичный иммунодефицит	Лимфо пролиферативный	Желтуха, гепатомегалия
Какие группы л/в поражаются	Преимущественно шейные, часто втягиваются все	Подчелюстные	Подчелюстные, шейные, могут другие	Все	Преимущественно шейные, образование конгломератов	Не характерно
Изменения в ротоглотке	Фолликулярная или лакунарная ангина	Пленочные наслоения	Нежные налеты на миналинах, гиперплазия фолликулов	Возможная продолжительная ангина, которая плохо лечится (иммунодефицитное состояние)	Не характерные	Не характерные (возможная гиперемия дужек, задней стенки глотки)
Катаральный синдром	Задний ринит	Нет	Фарингит, коньюнктивит, ринит	Не характерный	Не характерный	Возможный в переджелтушном периоде
Аденоидит	Часто	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет
Гепатоспленомегалия	Характерная	Нет	Возможная	Характерная (в особенности спленомегалия)	В поздних стадиях– поражение внутренних органов	Преимущественно гепатомегалия
Желтуха	Вероятная (редко)	Нет	Нет	Нет	Нет	Характерная
Подтверждение диагноза	Атипичные мононуклеары лимфомоноцитоз	Выделение дифтерийной палочки (мазки)	Выделение вируса из носоглоточных смывов	Бластная метаплазия в костном мозге	Клетки Березовського-Штернберга-Рид в пунктате л/у	Цитолиз, гиперблирубинемия (за счет прямого) выделение анти ВГА ІgМ, HвeAg, HВsAg

Осложнения.

Они могут возникнуть на любом сроке вирусного заболевания и зависят от присоединения бактериальной флоры.

Наиболее часто встречаются пневмонии, ангины, реже — гаймориты, фронтиты.

С присоединением пневмонии состояние больного ухудшается, температура достигает 39—40°С, появляется одышка, цианоз, усиливается кашель, интоксикация.

Клинически и рентгенологически пневмония является очаговой или сливной.

Лихорадка сохраняется до 2—3 нед, а изменения в легких(клинические и рентгенологические) до 30—40 дней от начала болезни.

Перибронхиальная инфильтрация легочной ткани

Сегментарная пневмония

Лечение:

1. Базисная терапия.

Всем больным ОРВИ, независимо от тяжести болезни, назначают:

- Постельный режим до нормализации температуры;

- Молочно-растительную, обогащенную витаминами диету;

- Употребление большого количества жидкости, включая чай с лимоном, малиной, щелочные минеральные воды, соки, морсы и т.д.;

- При заложенности носа у детей до 6 месяцев увлажняют слизистую носа физиологическим раствором натрия хлорида. Детям старше 6 месяцев можно назначать сосудосуживающие детские капли для носа, но применять их не дольше 3 дней;

- При сухом, мучительном кашле назначают противокашлевые средства (декстраметорфан и др.);

- При влажном кашле с тяжелым выделением мокроты - муколитические препараты (амброксол, ацетилцистеин, гвайфенозин т.п.);

- При длительном кашле - грудные сборы (корень алтея, лист мать-и-мачехи, сосновые почки и др.);

- Температуру тела необходимо снижать, когда она превышает 38,5-39 град.С. Но детям в возрасте до 2 месяцев, а также с перинатальной энцефалопатией, судорогами в анамнезе и тяжелым заболеванием сердца надо постоянно проводить контроль горячки, не допускать повышение температуры тела выше 38 град.С. Назначают антипиретики в возрастных дозах (парацетамол, ибупрофен и т.п.). Детям до 12 лет противопоказано применение ацетилсалициловой кислоты с целью снижения температуры.

2. Противовирусная терапия.

- Возможно применение арбидола, тилорона, инозина пранобекса.

Аденовирусная инфекция:

· 0,5 % ДНК-аза 1-2 кап. х 3 р. в коньюнткивальный мешок (при коьюнктивите).

· 0,2 % водный р-н оксолина 1-2 кап. х 3р. или 0,25 % оксолиновую мазь; 20-30% р-н альбуцида.

Показания к назначению антибиотиков при ОРВИ:

- Присоединение осложнений (средний отит, синусит, острый тонзиллит, бронхит, пневмония, вызванные хламидиями, микоплазмой и бактериальными возбудителями).

Обычно используют пенициллин, аминопенициллины, особенно те, которые защищены от действия бета-лактамаз микробов клавулоновой кислотой или сульбактамом, цефалоспорины, макролиды.

Больным легкими и среднетяжелыми формами неосложненной аденовирусной инфекции проводится, как и при гриппе, патогенетическое и симптоматическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому).

Больные тяжелыми и осложненными формами лечатся в инфекционных стационарах.

Комплексная терапия этих больных включает внутримышечное введение нормального иммуноглобулина, содержащего специфические антитела против аденовирусов, а также внутривенное введение дезинтоксикационных растворов, комплекс витаминов, увлажненный кислород через носовые катетеры.

При поражении глаз иммуноглобулин закапывают в конъюнктивальный мешок. При пленчатых конъюнктивитах промывают глаза 2% раствором борной кислоты, закапывают 20-30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида), 0,2% раствор дезоксирибонуклеазы (на дистиллированной воде), за края век закладывают 0,25-0,5% мазь теброфена.

При развитии острого ларинготрахеобронхита со стенозом гортани (ложного крупа) назначают внутримышечно литическую смесь (2,5% раствор аминазина в сочетании с 1% раствором димедрола и 0,5% раствором новокаина — все в возрастных дозах).

Внутрь — преднизолон, начиная с 15—20 мг, с постепенным увеличением дозы. Курс гормональной терапии 5-7 дней.

При пневмониях комплексную терапию аденовирусной инфекции усиливают назначением антибиотиков. При стафилококковой природе пневмонии показаны оксациллин, метициллин в обычных возрастных дозах в течение 7—14 дней.

Лечение синдрома крупа

При I степени стеноза проводится местная терапия, направленная на улучшение венозного оттока и нормализации лимфооттока. Сухое тепло па шею. Теплое дозированное питье. Ингаляции противоотечной смесью, паровые ингаляции.

Отвлекающая терапия способствует перераспределению кровотока: согревание межлопаточного участка, икроножных мышц, пят. Воздух в помещении должен увлажняться. Ребенку обеспечивают эмоциональный и физический комфорт.

Из медикиментозной терапии целесообразно назначить аскорутин и антигистаминные средства в возрастных дозах. Госпитализация только в случае наличия проблем в транспортном сообщении между больницей и местом пребывания ребенка.

Ребенок со II степенью стеноза должен быть транспортирован в стационар, где возможно проведение искусственной вентиляции легких. Лечение ребенка должно начинаться на догоспитальном этапе с продолжением в стационаре.

1. Ингаляция увлажненного и согретого кислорода.

2. Седация ребенка с целью уменьшения инспираторних усилий.

3. Глюкокортикоиды 10 мг/кг в сутки в расчете по преднизолону. Доза распределяется на 4-6 приемов без соблюдения биологического ритма.

4. Антигистаминные препараты в возрастных дозах (димедрол).

5. Тщательное лечение бронхообструк