Обследование опорно-двигательного аппарата

Жалобы

Боль в суставах – артралгия–наиболее частый и важный симптом для больного. Прежде всего следует уточнить локализацию боли – для чего больной должен сам указать локализацию боли и площадь ее распространения. Надо помнить, что истинная локализация боли не всегда совпадает с местом ее возникновения. Так при поражении тазобедренного сустава боль может локализоваться в области коленного сустава или поясницы.

Далее определяют характер боли: они могут быть ноющими, острыми, стреляющими, по интенсивности – слабые, умеренно – выраженными и сильные.

Различают боли воспалительного типа – постоянные, различной интенсивности, усиливающиеся в начале движений и ослабляющиеся в конце движений или после гимнастических упражнений. Такие боли характерны для артритов различного генеза: например - для ревматоидного (РА), псориатического (ПА),реактивного (РЕА) артритов. Патогенез боли – накопление медиаторов воспалительных реакций, которые воздействуют на болевые рецепторы, располагающиеся в фиброзной капсуле, связках, сухожилиях, в стенке сосудов и вызывают боль.

Боли механического типа. Боль появляется вместе с физической нагрузкой или после нее, к концу рабочего дня. Уменьшаются боли после окончания нагрузки, в покое. Сюда относят и «стартовые» боли, возникающие в начале движений и уменьшающиеся при дальнейшей ходьбе. Боли такого типа наблюдаются при артрозах, остеохондрозе, спондилезе позвоночника. Боль обусловлена механическим давлением на хрящ, раздражением синовиальной оболочки остеофитами. Причинами болей могут служить и обменные нарушения в костном остове сустава (остеопороз, остеомаляция).

Скованность – 2-ой важный симптом. Это субъективное ощущение затруднения движений в пораженных суставах и позвоночнике, чаще всего по утрам, уменьшаются к концу дня, после движений. Скованность может быть общей или локальной ( в отдельных суставах). Она обусловлена активным воспалением (отечностью) суставных тканей, растяжением жидкостью воспаленной ткани капсулы, сумки, теносиновия и является показателем выраженности воспаления. Происхождение этого симптома связывают с нарушением нормального ритма выработки надпочечниками эндогенного гидрокортизона в активную стадию артрита. Продолжительность скованности измеряется в минутах, часах.

Миалгия. Поражение мышц нередко обнаруживается у больных с заболеваниями суставов. Клинически это проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, амиотрофией. Прежде всего это возникает в результате воспаления мышц (полимиозит, полимиалгия). Одним из ранних проявлений при этом являются миалгии при движении и в покое. Пораженные мышцы впоследствии уплотняются, активные движения в суставах нарушаются. В тяжелых случаях больные не могут самостоятельно сесть, поднять конечности, оторвать голову от подушки. На поздних стадиях наступает атрофия мышц, кальциноз. Вторая причина поражения мышц – патологический процесс в суставе охватывает и группу мышц прилежащих к этому суставу. Амиотрофия в ряде случаев может возникнуть в результате ограничений движений в больном суставе (например при коксартрозе –атрофия мышц бедра).

Крепитация – шумовой эффект, возникающий при движениях в суставах. Легкая крепитация может быть прослушана стетоскопом, определена пальпаторно или выслушана на расстоянии. Она сопровождает воспаление сухожильного влагалища, сумки, хряща или самой кости.

Нередко больные жалуются на лихорадку. Она может быть гектической, интермитирующей, субфебрильной. Лихорадка указывает на обострение суставного процесса.

Изменение формы сустава и нарушение их функции больные могут заметить сами. Может появиться припухлость, деформация суставов, затруднение при движениях в них.

Появляются жалобы, относящиеся к другим органам и системам, которые вовлекаются при заболевании опорно- двигательного аппарата.

Тщательное изучение анамнеза болезни чрезвычайно важно. Нередко удается установить связь начала болезни с перенесенной инфекцией, травмой, аллергией, охлаждением. Выделяют особую группу артритов, развивающихся после перенесенной кишечной инфекции – дизентерия, иерсинеоз, урогенные заболевания. Следует обращать внимание на взаимосвязь с такими провоцирующими факторами, как психическая травма, употребление обильной пищи, алкоголя (например при подагрическом артрите).

ВНЕШНИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Исследование суставов начинается с детального осмотра пораженного сустава, обращая внимание на гиперемию кожи над ним, деформацию сустава, атрофию мышц.

Затем осмотр дополняется пальпацией и одновременно определяется степень подвижности суставов. Симметричные суставы сравнивают друг с другом. Каждый сустав в норме имеет присущую ему форму и ее запоминают зрительно.

При осмотре можно выявить изменения внешнего вида сустава, обусловленного развитием внешнего вида сустава, обусловленного развитием в нем патологического процесса.

Сглаженность контуров сустава - легкая степень этих изменений -– при отеке синовиальной оболочки или капсулы сустава.

Припухлость –более выраженные изменения внешнего вида сустава за счет выпота в сустав, воспалительного отека тканей (рис.11). Оба эти изменения входят в понятие –дефигурация сустава.

Деформация сустава – изменение формы сустава – обусловлена хроническим воспалительным процессом, подвывихами суставов, например при Р.А (рис.17), при артрозе суставов кисти (рис.3,25)

Поражение кожи, ногтей и слизистых оболочек у больных при ревматической патологии является проявлением единого системного процесса.

Наблюдается поражение кожи в виде аллергических сыпей или кожных заболеваний.

Эритема пальмарная - гиперемия в области тенера и гипотенера при РА.

Центробежная эритема на спинке носа и в области скуловых дуг при СКВ – (с-м бабочки).

Мелкие геморрагические высыпания на коже характерны для васкулитов, но могут встречаться и при других ревматических заболеваниях.

При осмотре можно отметить меняющиеся окраску кожных покровов (побеление, цианоз, гиперемия – с-м Рейно) . Это результат спазма пораженных периферических сосудов, встречающийся при заболеваниях, протекающих с суставным синдромом, например при ССД, СКВ. В сочетании с плотным отеком кожи или атрофией в поздней стадии характерно для ССД.

Возможны изменения окраски кожи – депигментация, гиперпигментация. Уплотнение кожи на пальцах, кистях приводит к развитию сгибательной контрактуры.

Наряду с этим у части больных выявляются специфические образования – узелки вокруг суставов и на апоневрозах:

Ревматоидные узелки –до 3 см в диаметре, подвижные, безболезненные, расположенные подкожно или поверхностно. Патогенез этого внесуставного проявления связан с развитием иммуннокомплексного васкулита. (рис.1),характерны для РА.

Рис.1. Ревматоидные узелки Рис.2. Бурсит в области

локтевого сустава

Подагрические узлы (тофусы) – скопление кристаллов уратов подкожно, внутрикожно с частой локализацией в области локтей, ушных раковин, пальцев кистей, характерны для подагры.

Узелки Гебердена, узелки Бушара – расположенные соответственно в области дистальных, и в области проксимальных межфаланговых суставов. Оба вида узелков являются следствием воспалительно- дегенеративных изменений и костных разрастаний в области суставов, патогномоничны для хронических артритов и артрозов (рис.3).

Рис.3.Узелки Гебердена, узелки Бушара Рис.4. С-м «наперстка»

Диагностическое значение имеют и изменения ногтей: с-м «наперстка»-

точечные вдавления на ногтях и их дистрофия при ПА и б-ни Рейтера (рис.4).

Дефигурация пальцев кисти в виде барабанных палочек-гипертрофическая остеоартропатия встречается при легочных заболеваниях, инфекционном эндокардите.(рис. 6).

Рис.6.С-м «барабанных Рис.5. Контрактура Дюпюитрена

палочек»

Можно заметить и атрофию межкостных мышц – западение между

сухожилиями разгибателей кистей. Сморщивание кожи с утолщением ладонной

фасции в области мизинца и безымянного пальца образуют контрактуру

Дюпюитренасоответствующих пальцев ( рис.5).

Поражение слизистых оболочек особенно характерно для васкулитов и может протекать бессимптомно. Рецидивирующий афтозный стоматит, язвочки на слизистой

оболочке губ, щек, языка характерны для васкулита.

Сухость слизистой полости рта - ксеростомия, резкое уменьшение слюнотечения (ксерофтальмия) и сухой кератоконъюнктивит с ощущением песка в глазах характерно для с-ма Шегрена.

Общим проявлением иммуннологических нарушений при РА, б. Бехтерева, б.Рейтера является поражение глаз, которое проявляется покраснением, зудом, отечностью, болезненностью глаз и даже скоплением гноя. Диагностируют: конъюнктивит, эписклерит, увеит, иридоциклит.

Поражение лимфатических узлов – лимфаденопатия так же характерна для многих Р.Б. При активных процессах может быть генерализованная лимфаденопатия, а может быть и локальная, например при б-ни Рейтера выявляют увеличение только паховых лимфатических узлов.