Гипосекреторный синдром (ГипоСС)

Этот синдром может долгое время клинически не проявляться, т.к. хорошо компенсируется достаточной функцией функцией поджелудочной железы и кишечника. Позже появляются симптомы желудочной диспепсии: снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка воздухом и пищей, прогорклым или тухлым; тошнота, рвота с примесью слизи и желчи. Больные плохо переносят мясную пищу, ощущают тяжесть в эпигастрии.

Жалобы: ощущение тяжести, давление в эпигастрии, снижение аппетита, отрыжка тухлым, тошнота, частые поносы, рвота плохо переваренной пищи.

Пальпация: тупая разлитая болезненность в эпигастрии, при пальпации отделов толстого кишечника выражен метеоризм.

Перкуссия: расширение границ желудка

В последующем в патологический процесс постоянно вовлекаются другие органы пищеварения (кишечник, поджелудочная железа, гепатобилиарная система)

Это проявляется симптомокомплексом нарушения пищеварения (мальдигестией) и всасывания (мальабсорбцией). Это вызывает переливание в животе, урчание и ме­теоризм, боли в области пупка, ослабление стула и упорные безболезненные поносы (особенно после приема молока и жи­ров) с наличием объемистых светлоокрашенных жировых ис­пражнений (ахилические поносы). Часто наблюдается прогрессирующее похудание и истощение больного, быстрая утомляемость, адинамия и артериальная гипотензия. Отмечаю­тся гиповитаминоз, гипопротеинемия, железодефицитная В₁₂-фолиеводефицитная анемия, электролитные сдвиги, симптомы пищевой аллергии (непереносимость яиц, рыбы, раков, молока и некоторых других пищевых продуктов). Пищевая аллергия чаще всего встречается при ахилии желудка и обусловлена на­рушением гидролитических процессов и усиленным всасыва­нием в воспаленной тонкой кишке крупных обломков белковых молекул при пониженной функции печени, что приводит к сен­сибилизации организма. Может наблюдаться нерезко выраженный демпинг-син­дром вследствие ускоренной эвакуации пищи из желудка при ахилии и функциональной недостаточности привратника, проя­вляющийся в виде приступов общей слабости и головокруже­ния после приема обильной пищи, состоящей из легко усвояемых углеводов. Отсутствие соляной кислоты и пепсина способствует проникновению в кишечник экзогенной инфек­ции, что на фоне пониженной сопротивляемости организма вызывает дисбактериоз и инфекционные осложнения. В связи с нарушением усвоения витаминов и минеральных солей может развиться пеллагра, остеопороз и арибофлавиноз. Все вышеуказанные симптомы свидетельствуют о несосто­ятельности поджелудочной железы и декомпенсированной ахи­лии желулка

ГипоСС проявляется нарушениями пищеварения.

Синдром желудочного кровотечения

Серьезный синдром, свидетельствующий об осложненном течении синдрома поражения желудка.

- Проявляется обычно рвотой с примесью крови. Если кровотечение продолжительное и кровь длительно находится в желудке, то в результате реакции крови с HCl образуется солянокислый гематин (коричневого цвета) и рвотные массы напоминают “кофейную гущу”.

- При обильном и быстром кровотечении из крупного сосуда, рвотные массы имеют алый цвет, т.к. не успевает образоваться солянокислый гематин.

- СЖК может проявиться рвотными массами алого цвета, если патологический процесс в желудке (ЯБЖ, рак желудка) сочетается с гипосекрецией HCl и исключает образование солянокислого гематина.

Поджелудочная железа (ПЖ)

К основным жалобам больных с заболеваниями поджелудочной железы относятся боли, диспепсические явления (тошнота, рвота, метеоризм, нарушение стула), желтуха, похудание, астения.

Клинический симптом

Патогенез симптома

Боли По характеру и продолжительности   Приступообразные сильные боли в эпигастрии, левом подреберье, возникающие через 3-4 часа после еды (особенно жирной) с иррадиацией в спину характерны для калькулезного панкреатита; купи-руются спазмолитиками, нарко-тиками.   Внезапно возникающие боли в верхней половине живота, носят опоясывающий характер, продолжаются от нескольких часов до нескольких суток и даже недель, интенсивные, характерны для острого панкреатита; используются спазмолитики, наркотики     Очень интенсивные и продолжительные боли в области правого подреберья (при опухолевом поражении головки) с иррадиацией болей в спину; боли охватывают всю поджелудочную область левого подреберья, могут иметь опоясывающий характер (если опухолевый процесс охватил тело и хвост).     Боли ноющего характера, иногда приобретают интенсивный характер наблюдаются при хроническом панкреатите; используются спазмолитические, анальгетические, наркотические средства.

Возможно связаны с воспалительной гиперсекрецией, раздражением конкрементами, повышением давления в протоковой системе   Интенсивность боли и резкое начало объясняются при остром панкреатите внезапно наступающей закупоркой главного выводного протока вследствие спазмами отека и последующим повышением давления в протоковой системе железы.     Интенсивные и продолжительные боли характерны для опухолевого процесса, усиливаются когда больной лежит на спине (сдавливает plexus solaris) и облегчаются, когда больной приобретает полусогнутое с наклоном вперед положение или находится в “коленно-локтевом” положении.   Возможно связаны с воспалительной гиперсекрецией, повышением давления в протоковой системе железы.

Диспепсические явления

Клинические проявления

Патогенез симптомов

Тошнота и рвота Часто сопутствуют острому и хроническому панкреатиту, возникают после приема жирной, жареной, консервированной, обильной пищи; употребления алкогольных напитков. Облегчаются после приема ферментных препаратов.     Потеря аппетита Отвращение к жирной пищи   Метеоризм, неустойчивый стул (чаще поносы) жирного характера с блестящим и плохо смываемым стулом.   Оформленный стул Похудание Астения(психофизическая)     Желтуха Асцит,плевральный выпот

Носят рефлекторный характер, связаны с ферментативными нарушениями деятельности поджелудочной железы (ПЖ).   Могут носить условно рефлекторный характер и быть связаны с наличием в прошлом связи с употреблением жирной пищи и обострением заболевания; также может свидетельствовать о ферментативной недостаточности ПЖ.     Объясняется внешнесекреторной фермента-тивной недостаточностью ПЖ, прежде всего панкреатической липазой.     Объясняется хорошей всасываемостью воды, неизмененной слизистой тонкой кишки и малым количеством воды в кале.     Обусловлено недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ и нарушением кишечного пищеварения (с-м мальдигестии), потерей ведущих энергетических компонентов - жира и углеводов, вследствие их неусвоения. Уменьшение каллоража принимаемой пищи.     Обусловлена наличием выраженного и длительного болевого синдрома, похудания, диспепсии, на фоне которых развивается нервно-психическая астения (снижения настроения, ипохондрия, канцерофобия, депрессия).   Характерна для хронического панкреатита, обусловлена сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелу-дочной железы.     Связаны с подтеканием панкреатического секрета из разрушенный протоков железы.

Сбор анамнеза у больных с заболеванием поджелудочной железы позволяет выяснить этиологические моменты в развитии заболевания. Известно, что в качестве этиологических факторов хронического панкреатита наиболее часто выступают 2 основные причины – алкоголизм и желчнокаменная болезнь, причем 60-70 % всех случаев хронического панкреатита обусловлены систематическим, длительным (5-20 лет) приемом алкоголя в дозе более 150 грамм в день до развития явных признаков заболевания.

Алкогользависимый панкреатит развивается преимущественно у мужчин и наиболее часто приходится на возраст 35-45 лет.

Хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, чаще встречается у женщин в возрасте 50-60 лет. Как правило такие больные страдают также ожирением, артериальной гипертензией, ИБС, у них нередко отмечают гиперлипидемию, нарушение толерантности к углеводам, гиперурикемию. У части пациентов с хроническим панкреатитом не удается уточнить этиологию заболевания – такой панкреатит относят к группе идиопатического панкреатита, причиной развития которого могут быть микрокристаллы холестерина, гранулы билирубина, микросферолиты кальция, а также дисфункция сфинктера Одди.

Объем информации, получаемой при физикальном обследовании больного прямо зависит от фазы процесса (обострение или ремиссия), степени тяжести обострения, формы течения болезни.

Осмотр

При осмотре больного с заболевание поджелудочной железы (ПЖ) можно отметить заметное снижение веса больного, вплоть до истощения (острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы). При остром панкреатите могут наблюдаться бледность кожных покровов с участками цианоза как следствие тяжелой интоксикации в результате нарушения дыхания и кровообращения. У больных хроническим панкреатитом отмечается не только похудение (на фоне нарушения пищеварения, снижения аппетита, голодания в связи со связью появления болей после еды), но и сухость кожи и снижения ее тургора. На коже нижней части грудной клетки и особенно на передней брюшной стенке отмечаются (особенно при обострении панкреатита) “красные капельки” – круглые образования красного или рубинового цвета величиной с просяное зерно, вероятно, обусловленное действием активированных панкреатических ферментов и поражением капилляров. При осмотре поджелудочной железы редко можно отметить выступание в верхней половине живота. Заболевание поджелудочной железы (панкреатит) сопровождается метеоризмом.

Перкуссия

Этот метод при заболевании ПЖ дает мало информации, однако в случае значительного увеличения органа (при кистах и опухолях) можно выявить притуплено-тимпанический или тупой звук. Постукивание в поясничной области слева (в реберно-позвоночном углу) или в левой подмышечной впадине вдоль ее по оси вызывает боль, обусловленную поражением хвоста железы.

Пальпация

Поджелудочная железа пальпируется вдоль ее оси, которая может быть обозначена линией, соединяющей точки Дежардена (расположенной на 5-7 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины) и Мейо-Робсона (лежащей на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги). Пальпацию облегчает создание поясничного лордоза (с помощью валика или кулака левой руки). Пальпация ПЖ крайне трудна из-за глубокого ее положения и мягкой консистенции органа (нормальная ПЖ не прощупывается и глубокая пальпация не вызывает боли). Исхудание больного и расслабление брюшного пресса облегчают это исследование. При глубокой пальпации прощупать ПЖ удается при значительном ее уплотнении и увеличении.

Исследование ПЖ обычно проводят натощак, при пустом желудке и после стула. Предварительно прощупывают большую кривизну желудка, определяют положение привратника и прощупывают правое колено поперечно-ободочной кишки. Точки Дежардена и Мейо-Робсона используются для прицельной пальпации различных отделов ПЖ. Так, при поражении головки органа локальная болезненность отмечается в точке Дежардена или в более широкой зоне Шоффара (в треугольнике, образованном передней средней линией, биссектрисой прямого угла между этой линией и горизонтальной (пупочной) линией, и перпендикуляром, опущенным на среднюю линию из точки биссектрисы отстоящей на 5 см от пупка (или из точки Дежардена, поскольку биссектриса и линия, на которой расположена точка Дежардена почти совпадают), а болезненность в точке Мейо-Робсона отражает поражение хвоста ПЖ. Прощупывание производят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре момента пальпации по Образцову-Стражеско. Пальпирующую руку устанавливают горизонтально на 2-3 см выше предварительно определенной нижней границы желудка. Кожу оттягивают кверху, после чего пальпирующая рука при каждом выдохе больного погружается в глубину брюшной полости. Достигнув задней ее стенки, рука скользит в направлении сверху вниз (предпочтительна бимануальная пальпация). При исследовании измененной ПЖ возможны следующие варианты пальпаторных ощущений: болезненная тестообразная или упругая резистентность (отек железы), малоболезненная плотная резистентность (фиброз железы), опухолевидное образование (киста или рак). Характерна иррадиация боли в спину, возникающая при пальпации ПЖ.

Нередко при поспалении ПЖ можно выявить симптомы “поворота” и “натяжения брыжейки”.

1. Симптом “Поворота”

Боль, вызванная пальпацией ПЖ в ее проекции слева от срединной линии или в точке Мейо-Робсона в положении пациента на спине, уменьшается при ощупывании в том же месте в положении на левом боку, т.к. при повороте на левый бок становится толще “прокладка” между железой и пальпируемой рукой из-за смешения желудка и кишечника. Боли, обусловленные поражением этих органов, усиливаются.

2. Симптом “натяжения брыжейки”

Надавливание в области проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку больного, лежащего на левом боку, с последующим резким отведением правой руки сопровождается усилением панкреатической боли (натяжение раздраженного корня брыжейки, прилегающего к железе).

Отличить панкреатическую боль от боли, при поражении расположенной над ПЖ (в положении на спине) поперечной ободочной кишки позволяет следующий прием: быстрое смещение складки кожи и подлежащих тканей, образованной слева над пупком, сопровождается усилением боли, исходящей из кишки, и не влияет на интенсивность боли при заболевании ПЖ.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

- Исследование крови

- Показатели гемограммы: в фазе обострения процесса можно обнаружить неспецифические воспалительные сдвиги со стороны анализа крови и белков сыворотки: умеренную гипохромную анемию, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение α₁ и α₂ – глобулинов, фибриногена, серомукоида, С - реактивного белка.

- Ферменты мочи и сыворотки крови

При воспалительно-некротическом процессе в ПЖ используют исследование двух ферментов – амилазы (в сыворотке крови и моче), липазы (в сыворотке крови).

Липаза и α-амилаза (гидролизует α - гликозидные связи крахмала), трипсин, химотрипсин и другие панкреатические ферменты в крови и моче отражают активность воспалительного процесса и состояние экзокринной функции железы.

Необходимо помнить, что уровень амилазы (определение которой традиционно проводится в клинической практике из-за достаточной информативности и методических преимуществ) повышается через несколько часов от начала обострения процесса, но рано снижается до нормы (через 2-3 суток). Уровень липазы повышается на 2-3 сутки и достигает “пика” на 7-8 сутки. Уровень γ- глутамат-транспептидазы повышается также, особенно у пациентов с хроническим панкреатитом хронической этиологии.

По сравнению с исследованием активности амилазы в крови, определение фермента в моче методически проще и позволяет обнаружить незначительные колебания его активности, особенно при повторных исследованиях 3-6 часовых порций мочи, поскольку 70 % амилолитической активности в ней приходится на панкреатический изофермент (в крови преобладает активность S-изофермента), а увеличение амилазы в моче при остром панкреатите или рецидиве хронического отмечается дольше, чем в крови.

Признаком поражения ПЖ считается повышение активности фермента в моче (диастазы) или в крови (амилазы) в 2 раза и более.

Для ранней и точной диагностики болезней ПЖ предпочтительно определение изоферментов α-амилазы (α-амилаза состоит из панкреатического Р – тип и слюнного S – тип изоферментов), т.к. гиперамилаземия может быть вызвана также заболеваниями слюнных желез, вирусным гепатитом, почечной недостаточностью, острым аппендицитом, перитонитом и многими лекарственными веществами ( ГКС, салицилаты, тетрациклины, фуросемид и др.)

Копрологическое исследование – является простейшим методом оценки переваривающей способности секрета поджелудочной железы, содержащего липазу, трипсин и амилазу. Нарушение экзокринной функции ПЖ проявляется в первую очередь на усвоении таких компонентов пищи как жиры и белки. Испражнения становятся обильными (полифекалия до 500 грамм в сутки), приобретают мазевидную консистенцию, сероватую сальную окраску и прогорклый зловонный запах.

При микроскопическом исследовании выявляются капли нейтрального жира (стеаторея) диаметром более 8 мкн в количестве более 6 в поле зрения. Появление стеатореи является ранним признаком панкреатической недостаточности. Наличие мышечных волокон в кале (креаторея), 10 и более в поле зрения является признаком тяжелой панкреатической недостаточности. Панкреатическая креаторея часто сочетается со стеатореей.

Амилорея не характерна для поражений ПЖ, если они не сопровождаются поносами, т.к. недостаток панкреатической амилазы компенсируется амилорическими ферментами кишечника и бактерий.

Существуют химические и радионуклидные методы количественной оценки стеато- и креатореи, позволяющие выявить панкреатическую недостаточность более ранней стадии и дифференцировать ее с синдромом мальабсорбции.

Радиоиммунный метод или анализ (РИА), - высокочувствительный метод, основанный на реакции антиген - антитело с применением антигенов или антител, меченных радионуклидом (¹²⁵J, ¹⁴C, ³Н, ⁵¹Сr и др.). После их взаимодействия отделяют образовавшийся радиоактивный иммунный комплекс и определяют его радиоактивность в соответствующем счетчике (бета- или гамма-излучение). Интенсивность излучения прямо пропорциональна количеству связавшихся молекул антигена и антител.

Рентгенологическое исследование

a) Обзорная рентгенография области поджелудочной железы (на уровне II-III поясничных позвонков) позволяет обнаружить тень увеличенной железы (при мягком облучении) и кальцификаты в различных ее отделах (при хроническом панкреатите).

b) Рентгенография желудка и 12-ти перстной кишки позволяет выявлять смещения, изменения формы и вдавления на стенках этих органов вследствие увеличения и изменения контуров железы.

c) Дуоденография в условии гипотонии, когда после расслабления 12-ти перстной кишки (которая достигается введением атропина п/к, или аэрона п/я) проводится контрастирование кишки сульфатом бария. В этой ситуации хорошо визуализируемая увеличенная головка ПЖ (опухолевая форма панкреатита, киста, опухоль) вызывает дуоденостаз, вдавление на внутреннем контуре нисходящей части 12-ти перстной кишки, расширение петли 12-ти перстной кишки, удвоение или разворот контуров ее различных частей.

d) Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к числу неинвазивных и доступных методов исследования, применяется в качестве отсеивающего теста для выявления очаговых и диффузных поражений ПЖ. При УЗИ при наличии хронического панкреатита отмечается увеличение размеров, выявляется неровность контуров, пониженная эхогенность при воспалительном отеке железы; неоднородность структуры, преобладание участков повышенной эхогенности (плотности вследствие фиброза), псевдокисты.

e) Компьютерная томография – позволяет определить форму, величину, структурные изменения (очаги обызвествления), кисты ПЖ.

f) Радиоизотопное исследование – в виду его малой информативности используют редко.

g) Ангиография поджелудочной железы (АГП) в диагностике диффузных заболеваний ПЖ имеет ограниченное значение; чаще используется для диагностики очаговых поражений органа.

h) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Этот метод, имеющий большое значение в распознавании заболеваний органов дуоденопанкреатобилиарной зоны, заключается в заполнении желчных и панкреатических протоков контрастным веществом под контролем зрения. Применяется при подозрениях на заболевание ПЖ, если характер патологического процесса невозможно установить с помощью других методов исследования.К признакам хронического панкреатита относят дилатацию или сужение просвета главного протока ПЖ, его деформацию, увеличение времени сброса контрастного вещества в 12-ти перстную кишку; расширение, укорочение и обрывы боковых ветвей, ригидность их стенок; кисты.