II.. Алгоритм перкуссии границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка.

Этапы перкуссии	Методика перкуссии	Клиническая оценка
1. Определение правой границы относительной тупости сердца ( в норме в IV межреберье, может выступать до 1,5 см за правый край грудины)     2. Определение левой границы относительной тупости сердца ( в норме в V межреберье на 1-2 см кнутри от среднеключичной линии)     3. Определение поперечника сердца (в норме правая его часть 3-4 см, левая 8-9 см, общий поперечник 11-13 см.   4. Определение верхней границы относительной тупости сердца (в норме III ребро)   5. Определение границ сосудистого пучка (в норме не выходит за края грудины)     6. Определение конфигурации сердца: нормальная, митральная, аортальная (у здоровых лиц нормальная)	Предварительно находят нижнюю границу правого легкого по среднеключичной линии. Затем, палец-плессиметр переносят в межреберье на 1 ребро выше (обычно это IV м\р), устанавливают его перпендикулярно ребрам и ведут перкуссию по этому межреберью от среднеключичной линии кнутри     Предварительно находят верхушечный толчок, затем палец-плессиметр устанавливают в этом межреберье, отступая на 3-4 см кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно ребрам и ведут перкуссию по этому м\р кнутри. Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию ведут по V межреберью от левой передней подмышечной линии   Правую часть поперечника сердца определяют от передней срединной линии тела до правой, левую до левой границы относительной тупости сердца, затем полученные цифры складывают     Палец-плессиметр устанавливают горизонтально под левой ключицей. Перкуссию ведут перемещая палец книзу по линии, отстоящей на 1 см кнаружи от левого края грудины     Перкуссию ведут по II межреберью от среднеключичной линии кнутри сначала слева, затем справа   Перкуссию ведут от срединноключичной линии кнутри до притупления перкуторного звука сначала справа по III межреберью, затем слева по III и IVмежреберьям. Затем соединяют сверху вниз линией найденные точки –границы левого (во II - V м\р) и правого контуров сосудистого пучка и сердца и получают проекцию сосудистого пучка и сердца на переднюю грудную стенку	Расширяется при дилатации правого предсердия и (или) правого желудочка (данные перкуссии оценивают с учетом экстракардиальных факторов)   Расширяется при дилатации левого желудочка или при резкой дилатации правого желудочка, оттесняющего левый желудочек кнаружи.     Правая часть поперечника сердца расширяется при дилатации правого предсердия и (или) правого желудочка, левая его часть при дилатации левого желудочка. Общий поперечник расширяется при дилатации обоих желудочков   Расширяется при дилатации левого предсердия или легочной артерии     Расширяется влево при дилатации аорты или легочной артерии, вправо при дилатации аорты или верхней полой вены   Нормальная конфигурация: талия сердца (угол между сосудистым пучком и дугой левого желудочка (в зоне ушка левого предсердия) в виде тупого угла. Митральная: талия сердца сглажена или выбухает (дилатация левого предсердия), сердце расширено влево (дилатация левого желудочка при митральной недостаточности), вправо (дилатация правого желудочка при митральном стенозе или в обе стороны (при сочетанном митральном пороке или при накоплении большого количества жидкости в полости перикарда. Аортальная: (при аортальных пороках сердца, гипертонической болезни) талия сердца подчеркнута (угол приближается к прямому), сердце расширено влево (изолированная дилатация левого желудочка).

III. Алгоритм перкуссии абсолютной тупости сердца.

Этапы перкуссии	Методика перкуссии	Клиническая оценка
Определяют правую границу (в норме левый край грудины), затем левую (в норме на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости и верхнюю (в норме IV ребро)	Правую границу определяют перкуссией от правой границы относительной тупости кнутри. Для определения левой границы отступают на 2-3 см кнаружи от левой границы относительной тупости и ведут перкуссию по этому межреберью кнутри. Верхнюю границу определяют по левой парастернальной линии, перкуссию ведут от ключицы вниз.	Расширение границ абсолютной тупости сердца типично для дилатации правого желудочка.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Методика аускультации сердца.

Необходимо отвлечься от дыхательных шумов и сосредоточить внимание на звуках сердца. Если дыхательные шумы мешают, просят пациента сделать вдох, затем выдох и на некоторое время задержать дыхание; при необходимости этот маневр повторяют.

Аускультацию проводят в определенном порядке, ориентируясь на 5 условных стандартных точек:

1. Над верхушкой: в зоне верхушечного толчка, а если он не определяется, то у левой границы относительной тупости в V межреберье.

2. Над аортой: во II межреберье у правого края грудины.

3. Над легочной артерией: во II межреберье у левого края грудины.

4. Над трехстворчатым клапаном: у основания мечевидного отростка грудины.

5. В точке Боткина-Эрба: в III (у нормостеников и гиперстеников) или IV (у астеников) межреберье у левого края грудины.

При аускультации сначала идентифицируют основные (I и II) тоны сердца, затем оценивают ритм сердца и основные его тоны. Далее проводят поиск и оценку возможных добавочных тонов сердца, затем шумов.

I . Идентификация основных тонов сердца.

Обращают внимание на продолжительность пауз между тонами. Каждый сердечный цикл начинается с I тона (аускультативный маркер начала систолы желудочков), за которым вскоре следует II тон (аускультативный маркер окончания систолы желудочков, отражающий момент захлопывания полулунных клапанов аорты и легочной артерии). После каждой пары тонов следует более продолжительная пауза (диастола): I - II ----I -II ----. При небходимости (при аритмии, тахикардии) I тон идентифицируют по совпадению его с другими маркерами начала систолы желудочков – с верхушечным толчком или пульсом сонной артерии.

II. Оценка ритма сердца.

Параметры ритма	Методика определения	Клиническая оценка
1. Правильность: правильный, неправильный (в норме правильный)   2. Частота ритма: нормокардия, брадикардия, тахикардия (в норме от 60 до 90 в мин.)     3. «Пушечный» тон Стражеско: нет, определяется (в норме не определяется)     4. Маятнико-образный ритм: нет, определяется (в норме не определяется)     5. Дыхательная аритмия: нет, определяется (в норме не определяется или выражена умеренно)   6. Экстрасистолия: нет, определяется (в норме не определяется); число экста-систол в 1 мин., аллоритмии     7. Мерцательная аритмия (мерцание предсердий): нет, определяется (в норме нет)	При одинаковой продолжительности диастолических пауз между парами тонов ритм определяется как правильный, при разной – как неправильный   При правильном ритме его частоту подсчитывают за 15 сек. и умножают на 4, при неправильном считают в течение минуты.     Констатируют, если при правильном ритме и выраженной брадикардии (чаше всего менее 50 в мин.) эпизодически возникает усиление громкости I тона; в этот момент часто можно увидеть волну яремного пульса на шее     Констатируют в тех случаях, когда ритм частый, более 170 в мин., правильный и напоминает ход часового механизма (с одинаковой на слух продолжительностью систолических и диастолических пауз)     Устанавливают при наличии выраженного ускорения ритма сердца на вдохе и замедлении его на выдохе пациента   Устанавливают при наличии на фоне правильного ритма эпизодов внезапного преждевременного появления одной пары тонов с последующей удлиненной паузой. Если экстрасистолы появляются регулярно (каждая вторая, третья, четвертая пара тонов) констатируют аллоритмию (соответственно би-, три-, квадригеминию)     Констатируют при наличии хаотической неправильности в последовательности появлений пар тонов («абсолютная аритмия») в сочетании с меняющейся их звучности (окончательно устанавливают по ЭКГ)	Изменения правильности (как и частоты) ритма имеют разный генез, что уточняют при дальнейшей аускультации; для более точной их диагностики используют электрокардиографию.     При ритме реже 60 в мин. констатируют брадикардию, чаще 90 в мин. – тахикардию.     Наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, когда предсердия сокращаются в своем более частом, желудочки в своем более редком ритме. Громкий I тон и яремный пульс возникают в те моменты, когда систола предсердий случайно совпадает по времени с систолой желудочков.   Наблюдается при пароксизмах (внезапных приступах) эктопических тахикардий. При этом, в гораздо большей мере укорачивается диастола и её продолжительность приближается к продолжительности систолы.   Наблюдается чаще всего у подростков и лиц молодого возраста астенической конституции при дисфункции вегетативной нервной системы     Отдельные экстрасистолы могут наблюдаться у здоровых людей, однако чаще всего они указывают на патологию системы кровообращения. Частые экстрасистолы способствуют появлению или усугублению сердечной недостаточности. Источник экстрасистол уточняют с помощью электрокардиографии.   Чаще всего наблюдается при пороках сердца и ишемической болезни сердца. Число импульсов (волн мерцания) в предсердиях колеблется и составляет от 400 до 800 в мин. В этих условиях атриовентрикулярный узел пропускает к желудочкам лишь часть импульсов и хаотически нерегулярно.