Синдром инфильтративного уплотнения легких.
Инфильтративный синдром уплотнения легочной ткани - это проникновение и накопление в ткани легкого клеточных элементов, жидкостей, химических веществ . Инфильтрация приводит к умеренному увеличению объема легочной ткани и к повышенной плотности легочной ткани. В легком появляются различные по величине безвоздушные участки, как воспалительной, так и невоспалительной природы (ателектаз).
Отличия инфильтративного уплотнения от отека легких. При отеке легких пропитывание осуществляется только биологическими жидкостями .
Клеточные элементы не участвуют.
Инфильтративное уплотнение легочной ткани включает в себя:
-Клинико - рентгенологические проявления;
- Морфологические - биопсия и др. ( в более сложных случаях).
Классификация легочной инфильтрации:
A. Воспалительные:.
- Пневмонии, туберкулез легких;
- Эозинофильный инфильтрат, СКВ;
- Грибковые и паразитарные заболевания.
Б. Опухолевая инфильтрация - (лейкозы, рак легких).
Виды инфильтратов (морфологические):
А. Воспалительные:
– Лейкоцитарные;
– Эозинофильные;
– Лимфоидные;
– Макрофагальные;
– Геморрагические и др.
Б. Опухолевые инфильтраты.
В зависимости от величины пораженной части уплотнение легочной ткани может быть:
Øдолевым;
Øочаговым (несколько долек).
1. Уплотнение легочной ткани (долевое, сегментарное)
Жалобы.
-Жалобы на кашель с выделением мокроты.. На 2—3-й день болезни (крупозная пневмония) начинает откашливаться кровянистая (ржавая) мокрота в стадию красного опеченения, а затем слизисто-гнойная — в стадию серого опеченения.
Внезапное отхождение мокроты “полным ртом” гнойного характера с
примесью крови и гнилостным запахом характерно для осложнения пневмонии — абсцедирование легочной ткани.
- Боль в груди.
Возникновение болей связано с воспалением плевры (плеврит). Эти боли связаны с дыханием, резко усиливаются при кашле, положении на здоровом боку (вследствие увеличения экскурсии листков плевры).
- Повышение температуры до 39-400С.
- Потрясающий озноб, который обычно держится от 1 до 3-х часов.
- Сильная головная боль, слабость, потеря аппетита.
Выясните историю развития заболевания и соберите анамнез.
Так, внезапное острое начало характерно для крупозной пневмонии.
Условия труда, быта, вредные привычки: курение, алкоголизм .
Перенесенные в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит.
Переносимость лекарств.
Общий осмотр.
1. Оценка состояния больного.
Состояние больного может быть:
а) удовлетворительным;
б) средней тяжести;
в) тяжелым ;
г) крайне тяжелым.
2. Оценка сознания:
Сознание может быть:
- ясным;
- спутанным (сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации, возбуждение).
Осмотр лица:
-лихорадочное лицо (Facies Febrilis) с наличием румянца на щеках обычно
на стороне поражения (при крупозной пневмонии);
- глаза блестящие, губы ссохшиеся. На губах и вокруг носа имеются герпетические высыпания в виде пузырьков. Нередко у больного выявляется
цианоз.
Потливость кожных покровов во время кризиса ( быстрое снижение
температуры) и может быть обильное потоотделение («критический» пот). Вне кризиса потоотделение незначительное.
Осмотр грудной клетки
Она может быть асимметричной за счет выбухания ее половины при осложнении пневмонии синдромом жидкости в плевральной полости (экссудативным плевритом). При этом выбухание межреберных промежутков наблюдается на пораженной стороне. Дыхательная экскурсия грудной клетки на пораженной стороне может отставать по сравнению со здоровой половиной.
§Подсчёт количество дыхательных движений в минуту: соотношение дыхания и частоты пульса (у здорового 4:1) изменяется за счет более значительного учащения дыхания. Учащение дыхания (тахипное) наступает вследствие обширного поражения легких.
Пальпация.
При пальпации смещение средостения выявить не удается. Наличие болезненности и резистентности грудной клетки.. Голосовое дрожание над пораженной долей усилено (за счет уплотнения инфильтрированной легочной ткани, хорошо проводящей звук). Усиление голосового дрожания отмечается на стороне поражения в зависимости от стадии заболевания. Наиболее выраженное голосовое дрожание наблюдается во II стадию заболевания (стадию опеченения при крупозной пневмонии)).
Сравнительная перкуссия.
Характер перкуторного звука изменяется в зависимости от стадии заболевания (крупозная пневмония).
1. Стадия прилива или начала болезни. Так как в этой стадии в альвеолах
одновременно имеются экссудат и воздух, легкие тем самым сохраняют воздушность - то определяется притупленно-тимпанический звук.
2. В стадию разгара болезни или стадию опеченения определяется тупой звук (в эту стадию альвеолы полностью заполнены фибринозным экссудатом).
Плотность легкого приближается к плотности печени.
3. В стадии разрешения, когда происходит рассасывание экссудата и восстановление воздушности легкого, вновь определяется притупленно-тимпанический звук ( в альвеолах одновременно имеется жидкость и воздух).
По мере рассасывания экссудата бронхиальное дыхание сменяется ослабленным везикулярным (которое при выздоровлении переходит в везикулярное).
Топографическая перкуссия легких: границы легочного звука будут изменяться в зависимости от локализации воспалительного очага.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
Механизм возникновения бронхиального дыхания.
Из-за заполнения альвеолами жидкостью колебания альвеолярных стенок легкого прекращаются. А хорошо известно, что безвоздушная легочная ткань является хорошим проводником звуковых волн бронхиального дыхания.
Побочные дыхательные шумы:
ØКрепитация;
ØШум трения плевры при вовлечении плевры;
ØВлажные звонкие мелкопузырчатые хрипы.
В зависимости от стадии крупозной пневмонии как и при перкуссии аускультативная картина выглядит следующим образом.
Основные дыхательные шумы
1. В период прилива, в первые часы определяется ослабленное везикулярное дыхание, затем оно сменяется жестким.
2. Во II стадии (опеченения) выслушивается бронхиальное дыхание.
3. В III стадии (разрешения) бронхиальное дыхание постепенно сменяется везикулярным по мере рассасывания фибринозного экссудата в альвеолах.
Побочные дыхательные шумы
1. В конце I стадии крупозной пневмонии (стадии прилива) появляется начальная крепитация (crepitatio indux) вследствие накопления экссудата, достаточного для разлипания альвеол. Нередко выслушивается шум трения плевры.
2. Во 2-ой стадии (стадии опеченения) крепитация исчезает и вновь появляется в 3-ей стадии (стадии разрешения) пневмонии. Крепитация в 3-ей стадии носит название крепитация разрешения (crepitatio redux).
3. Могут выслушиваться сухие и звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Влажные хрипы возникают в альвеолах, терминальных бронхиолах
и мельчайших бронхах (из-за появления жидкого секрета в них).
Бронхофония.
Определяется положительная бронхофония на стороне поражения.
Анализ мочи:
- Может появиться белок, появление которого является показателем тяжести интоксикации. Наличие лейкоцитов или эритроцитов в осадке мочи свидетельствует о поражении почек — пиелонефрите или гломерулонефрите
Мокрота:
При крупозной пневмонии в I стадии мокрота имеет слегка красноватый оттенок
В стадию красного опеченения она имеет ржавый цвет, количество ее скудное.
При микроскопическом исследовании видны измененные эритроциты.
Рентгенологическое исследование при инфильтративном синдроме. Отмечается гомогенное затемнение целой доли или сегментов. Через 2-3 недели к концу стадии разрешения затемнение постепенно проходит и заменяется нормальным легочным рисунком.
Рентгенологические признаки специфического (ТБС) инфильтрата:
- Верхняя доля;
- Округлая форма тени;
- Наличие «отводящей дорожки» к корню легкого;
- Наличие очаговости в зоне затемнения.
Спирографическое исследование при инфильтративном синдроме.
1. Показатели вентиляции носят смешанный характер:
А) При большой площади поражении легких преобладают рестриктивные нарушения (снижается ЖЕЛ);
Б) Обструкция наблюдается у 1/5 части больных (снижаются показатели бронхиальной проходимости - ОФВ1 и ПСВ).
ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца, которые постепенно исчезают по мере ликвидации воспалительных явлений.
Осложнения при инфильтративном синдроме (крупозная пневмония):
-Острая дыхательная недостаточность;
- Отек легких;
- Организация с переходом в карнификацию;
- Синдром воздушной полости в легком;
- Синдром жидкости в плевральной полости.
Диагностика долевого уплотнения:
- Центральное расположение средостения (без смещения);
- Экскурсия легких снижена;
- Усиление голосового дрожания на стороне поражения;
- Тупой перкуторной звук;
- Бронхиальное дыхание;
- Усиление бронхофонии;
- Крепитация;
- Влажные, звучные (звонкие) или консонирующие хрипы;
- Шум трения плевры.
Очаговое уплотнение
Очаговое уплотнение характеризуется наличием в легком конгломератов, сливающихся очагов (воспаления, пневмосклероза), между которыми сохраняются участки нормальной или эмфизематозной легочной ткани.
Клиника инфильтративного очагового уплотнения
Жалобы.
- Кашель:
1. сухой, редкий, безболезненный, со скудной, трудно отделяемой мокротой, может быть грубым, звучным, лающим;
2. приступообразным кашель может быть при аспирационной пневмонии вследствие попадания (аспирации) инородного тела в дыхательные пути.
- Боли в грудной клетке:
При очаговой пневмонии боли в грудной клетке возникают редко. Как правило это те случаи когда воспалительный очаг располагается близко у плевры и возникновение болей связано с воспалением плевры (плеврит).
- Одышка как признак дыхательной недостаточности появляется лишь при сливном поражении целой доли легкого.
- Лихорадочный синдром :
üсубфебрильная и фебрильная температура
üчувство жара и потливость различной
степени
üобщая слабость, разбитость
üломота в теле, суставах
üголовная боль
üотсутствие аппетита
.
История развития заболевания.
- Начало заболевания, как правило, постепенное. Нередко заболевание присоединяется к острому респираторному вирусному (в данном случае речь идет об очаговой пневмонии).
- Осмотр и пальпация, как правило, не выявляют изменений. При сливном поражении доли (долей) легкого наблюдается отставание пораженной стороны при дыхании.
Общий осмотр больного.
Оценка состояния:
Состояние обычно удовлетворительное или средней тяжести, в
исключительных случаях (сливная, полисегментарная пневмония) оно может быть тяжелым.
Осмотр и пальпация, как правило, не выявляют изменений. При сливном поражении доли (долей) легкого наблюдается отставание пораженной стороны при дыхании.
Перкуторные и аускультативные данные зависят от величины пневмонических фокусов и глубины их расположения.
Сравнительная перкуссия .
При наличии достаточно обширного (> 4 см в диаметре) уплотнения, расположенного близко к поверхности грудной клетки, над пораженным участком выявляется тупой (или притупленный) перкуторный звук.
Топографическая перкуссия
Данные топографической перкуссии зависят от распространенности поражения и при небольшом участке уплотнения могут не изменяться.
Аускультация: основные дыхательные шумы.
При очаговом уплотнении отмечается смешанное (бронхо-везикулярное ) дыхание, так как вокруг очага уплотнения находится нормальная легочная ткань.
Аускультация: Побочные дыхательные шумы.
Выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, потому что при очаговом уплотнении воспалительный процесс присутствует и в бронхах;
Влажные хрипы характеризуются как звучные, поскольку воспалительное уплотнение легочной ткани вокруг бронхов способствует лучшему проведению на поверхность грудной клетки зарождающихся в них влажных хрипов.
Рентгенография органов грудной клетки (Рис.2): В легких обнаруживаются множественные очаги разной величины и интенсивности (диаметр очагов не менее 1-1,5 см). Усиленный рисунок легких за счет их полнокровия и перибронхита. Мелкие пневмонические фокусы распознаются не всегда.
Исследование ВФД: Смотри исследование функции внешнего дыхания при синдроме инфильтративного уплотнения
Анализ крови: Уменьшение или исчезновение эозинофилов. Ускорение СОЭ. В некоторых случаях заболевание протекает при нормальном количестве лейкоцитов.
Осложнения:
- Острая дыхательная недостаточность;
- Синдром жидкости в плевральной полости;
- Синдром воздушной полости в легком (абсцесс легкого);
-.Очаговый пневмосклероз (фиброз).
Достоверными признаками очагового синдрома являются:
q притупление перкуторного звука;
q влажные звучные мелкопузырчатые хрипы;
qбронхо-везикулярное дыхание.