Повреждения полых органов живота
Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться все отделы кишечной трубки — от грудного отдела пищевода до прямой кишки, а также брюшинная часть мочевого пузыря, жёлчный пузырь.
Степень повреждения кишечника может быть различной — от субсерозных гематом и надрывов стенки полого органа до полного разрыва с проникновением в просвет органа. Кроме разрывов стенки характерно
повреждение брыжейки, дающее, как правило, обильное кровотечение is брюшную полость.
Желчный пузырь можег повреждаться изолированно, но чаше в сочетании с печенью. В результате воздействия механической травмы могут произойти отрыв жёлчного пузыря от ложа в печени и полный разрыв его стенки с истечением жёлчи в брюшную полость.
Мочевой пузырь, ею внутрибрюшинная часть, повреждается при сильном ударе по животу (чаще, если он находится в наполненном состоянии).
Повреждения полых органов способствуют быстрому развитию перитонита. Имеется определённая закономерность при вскрытии просвета кишечной трубки: чем листадьнее её разрыв, тем агрессивнее протекает перитонит.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА
Паренхиматозные органы живота, такие, как печень и селезёнка, при закрытых травмах повреждаются чаше, чем полые. Объяснить это можно тем, что они более фиксированы в брюшной полости, имеют мягкую структуру и способны в меньшей степени реагировать компрессией на избыточное давление извне. Селезёнка, имея более рыхлую пульпу без прочной стромы. повреждается чаше друтх органов.
В результате закрытой травмы живота могут повреждаться паренхиматозные органы, расположенные ретроперитонеально, — поджелудочная железа, почки. При повреждении брюшины, покрывающей эти органы (что практически всегда бывает при травме поджелудочной железы и реже почек), возникает клиническая картина, идентичная травмам печени и селезёнки.
Необходимо отмстить одну особенность. Печень и селезёнка имеют плотную капсулу, под которой через некоторое время после травмы (часы и даже сутки) может накапливаться кровь и образуется гематома. В последующем после надрыва капсулы гематома опорожняется в живот и развивается типичная картина повреждения паренхиматозного органа с внутрибрюшным кровотечением. Это двухлаиные разрывы печени и селезёнки, которые сложны в диагностическом плане, ибо манифестация повреждения наступает не сразу, а в некотором интервале (от нескольких часов до суток и более).
Клинические проявления повреждений полых органов живота основаны на признаках раздражения брюшины. Истечение биологически активных жидкостей (кровь, жёлчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придаёт болям разлитой характер без чёткой локализации. С течением времени интенсивность болей постепенно нарастает, так же как и более отчётливыми становятся признаки раздражения брюшины. Наиболее информативны из них следующие.
■ Напряжение мыши передней брюшной стенки (мышечный дефанс).
■ Симптом Менделя: боль возникает при лёгком постукивании кончиками пальиев по передней брюшной стенке.
■ Симптом Мортона: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль.
■ Симптом Щётки на—Блюмберга: после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль.
■ По мере накопления жидкости в отлогих отделах живота перкуторно начинает определяться притупление. После выявления тупости перкуссию
проводят, повернув пациента на другой бок. Притупление при этом тоже перемещается, но на меньшей плошали cm счет фиксированных сглс-тков крови) — симптом Бэлленса. Если притупление в боковом отделе живота не смешается при поворачивании пациента, следует подозревать забрюшинную гематому или кровоизлияние в корень брыжейки — симптом Джойса.
■ Вышедший из желудка или кишечника газ концентрируется чаще всего под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезновение печёночной тупости — симптом Кларка-Спижарекого.
■ Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с поджатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение симптом Розанова («ваньки-встаньки»). При этом пациенты отмечают сильную боль в левом плече — симптом Кера.
Обязательно необходим контроль в динамике таких гемолинамических показателей, как пульс и артериальное давление. Нарастающая тахикардия и снижение артериального давления свидетельствуют о возможной кровопотсре в свободную брюшную полость. Следует заметить, что при повреждении печени может возникнуть браднкардия вследствие всасывания жёлчи в кровь —симптом Финстерера.
Травма живота вызывает рефлекторную защитную реакцию со стороны кишечника — уменьшение его двигательной активности, т.е. парез. Вздутие живота сразу после ранения не всегда свидетельствует о повреждении внутренних органов и может быть связано с травмой нервно рефлекторного аппарата — симптом Хайнеке—Лежара. Аускультативно определяется снижение шумов перистальтики вплоть до полного их отсутствия.
В диагностике повреждений абдоминального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обязательно использовать зондирование. Получение крови по зонду, заведённому в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, является одним из признаков травмы.
Для диагностики повреждений толстой кишки необходимо использовать пальцевое ректальное исследование. Кровь на перчатке или в просвете кишки может служить основанием для постановки предварительного диагноза.
Клинические проявления повреждений паренхиматозных органов живота основаны в первую очередь на общих признаках травмы и внутрибрюшного кровотечения. Обычно в проекции повреждённого органа определяется локальная болезненность с сомнительными симптомами раздражения брюшины. Общее состояние пострадавших обычно тяжёлое, сознание нарушено, иногда бывает эйфория. Кожные покровы бледные, для тяжёлой кровопотери характерна «мраморность» кожных покровов конечностей. Характерны тахикардия и снижение артериального давления.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основные задачи
■ Как можно более быстрая доставка пострадавшею в хирургический стационар.
■ Проведение противошоковых мероприятий при транспортировке пострадавшего с острой массивной кровопотерей. Основная цель этой терапии — предотвращение гипоперфузии тканей.
Содержание помощи, проводимой при транспортировке, прежде всего определяется тяжестью состояния пострадавшего.
При стабильном состоянии (отсутствие признаков острой массивной кровопотери, нормальные цифры артериального давления и умеренная тахикардия) пострадавшим с признаками проникающих ранений живота и с симптомами повреждения полых органов целесообразно придерживаться следующей схемы.
■ При ранениях живота — стерильная повязка на рану. При эвентрации выпавшие органы не вправляют, накладывают влажную повязку с антисептическим раствором с использованием ватно-марлевого «бублика».
■ В случае закрытой травмы — лёд на живот.
■ Транспортировка пострадавшего — лёжа на носилках.
■ Обезболивание проводят ненаркотическими анальгетиками — 50%р-ромметамизола натрия 2 мл (допустимо введение наркотических анальгетиков).
■ Инфузионную терапию проводят, если предполагаемое время транспортировки более 1 ч. В этом случае целесообразно вводить кристаллоидные растворы в объёме 400-600 мл/ч, а также антибиотик широкогоспектра действия.
При тяжёлом общем состоянии пострадавшего, имеющего признаки внутрибрюшного кровотечения (нарушение сознания, бледность или мра-морность кожных покровов, артериальная гипотония, тахикардия), тактика следующая.
■ Наложение асептической повязки (по показаниям).
■ Обезболивание наркотическими анальгетиками: 2 мл 0,005% р-ра фентанила с 1 мл 0,1% р-ра атропина. При сочетании с ЧМТ и выраженной дыхательной недостаточностью целесообразно в/в в сочетании фентанилом ввести 80—100 мг/кг натрия оксибата.
■ Выполнение транспортной иммобилизации (по показаниям).
■ Восполнение кровопотери,предотвращение гипоперфузии тканей. В случае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузий должна составлять 200—500 мл/мин; состав и количество вводимых плазмозамешающих растворов зависят от величины кровопотери и времени предстоящей транспортировки. При шоке 1—II степени вводят струйно в/в до 800—1000 мл полиионных растворов. При более выраженных нарушениях кровообращения следует добавить струйно; внутривенное введение декстранов препаратов желатина или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации систолическогс АД на уровне 90—100 мм рт.ст.
При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначаю
· допамин — 200 мг в 400 мл плазмозамешаюшего раствора в/в быстрыми каплями;
· глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.
■ Экстренная транспортировка пострадавшего лёжа на носилках, не перекладывая его вплоть до операционного стола. Обязательно предвари тельное оповещение персонала стационара.
■ Показания к ИВЛ:
· апноэ;
· остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;
· декомпенсированная острая дыхательная недостаточность (ЧДД менее 12 и более 30);
· травматический шок III степени.
СОЧЕТАННЫЕ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ТРАВМЫ
Политравма — одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжёлым. Политравмы делятся на 3 большие группы:
■ сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;
■ множественные травмы — несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезёнки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные перело мы конечностей, таза, позвоночника);
■ комбинированные травмы — повреждения наносятся несколькими ранящими орудиями — механическими, термическими, радиационными.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По механизму повреждения:
■ транспортные происшествия — 70%;
■ падения с высоты — 25%;
■ производственные аварии и прочие причины — 5%.
Летальность при политравме — 15—40%.
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ
■ Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.
· По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30—50 мл/мин.). Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.
· Обязательные симптомы травматического шока — снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы — ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700—800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.
· При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестаёт определяться на периферических артериях, дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту, сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1—2 мин раньше остановки сердца,
· По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. — 1,8—2 л, при 60 мм рт.ст. — 2,5—3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы.
· При наличии возрастных (или приобретённых) заболеваний сердечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин,
■ Мозговая кома— основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определит!, согласно шкале Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение конечностей.
■ Острая дыхательная недостаточность— основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины острой дыхательной недостаточности — нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).
■ Апноэ и обструкция дыхательных путейрвотными массами и кровью чаше всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ.При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии — сегментарный долевой или тотальный ателектаз лёгкого.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ
Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определённой последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп. Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после тщательного обследования пострадавших, а у части из них окончательная верификация диагноза происходит после оперативного вмешательства — лапаротомии, трепанации черепа, торако-цснтеза и т.п. или по результатам патологоанатомического исследования.
Диагноз предусматривает следующие разделы:
■ ведущее (доминирующее) повреждение — повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более 20%;
■ менее тяжёлые повреждения — не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;
■ прочие повреждения — травмы, требующие амбулаторного лечения:
■ осложнения травматического и нетравматического генеза;
■ сопутствующие серьёзные заболевания:
■ возраст.
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.
■ 1-я группа — сочетанная ЧМТ;
■ 2-я группа — сочетанная травма спинного мозга;
■ 3-я группа — сочетанная травма груди;
■ 4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;
■ 5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата:
■ 6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);
■ 7-я группа — сочетанная травма без ведущею повреждения.
Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами приведены ниже.
■ 1-я группа:тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лииевая травма с повреждением основания черепа.
■ 2-я группа:травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.
■ 3-я группа:повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс: травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.
■ 4-я группа:разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.
■ 5-я группа:синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на плошали более 20% поверхности тела.
■ 6-я группа:сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, руди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.
Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к дяа-нозу механических травм добавляют травму, нанесённую другими факторами (например, ожог грудной стенки площадью Ь% и т.п.).
1. Сочетанная травма головного мозга
Основное повреждение — тяжёлая травма головного мозга в виде внутричерепных гематом, ушибов головного мозга IIIстепени (внутримозговые гематомы). в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахно-лальные кровоизлияния тяжёлой степени. Другие повреждения не носят катального характера и проявляются в виде переломов опорно-двшатель-
ного аппарата (60%), переломов рёбер (40%), ранений мягких тканей (15%). Нарушения деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяют клиническую картину. Шок в виде умеренной гипотонии (систолическое АД до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у 10-15% пострадавших). Шоковая гипотония развивается утех пострадавших, у которых имеются переломы крупных сегментов конечностей (например, бедра или голени), открытые переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части головы, т.е. когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери падение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.