Противоаллергическая терапия.

Парентеральные глюкокортикоиды: пред-низолон в дозе 90-150 мг (детям 2-12 мес — 2-3 мг на 1 кг массы тела, детям с 1 года до 14лет — из расчёта 1-2 мг/кг массы тела) в/в струйно.

Симптоматическая терапия

■При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолическо-

Острые аллергические заболевания ■ 367

Рис. 12-2. Алгоритм мероприятий при анафилактическом шоке.

го АД >90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/ мин, но не более 15—20 мкг/кг/хмин. Раствор готовят из расчёта 200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2—11 капель в минуту.

—При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0,5 мг подкожно, при необходимости — вводят ту же дозу повторно через 5—10 мин.

—При манифестировании бронхоспазма показано ингаляционное вве­дение В-адреномиметиков (сальбутамол 2,5—5,0 мг предпочтительно через небулайзер).

—В случае развития цианоза, появления диспноэ или сухих хрипов при аускультаиии показана кислородотерапия. В случае остановки дыхания показано проведение ИВЛ.

—Необходимо осуществлять постоянный контроль за функциями дыха­ния, состоянием сердечно-сосудистой системы (измеряя ЧСС и АД).

—Быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Анафилактический шок — абсолютное показание к госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

—Гиподиагностика анафилактического шока.

—Неназначение эпинефрина (адреналина") при снижении АД на фоне сохранённого сознания.

—Недопустимо внутривенное введение эпинефрина (адреналина") на СМП, потому что при анафилактическом шоке эпинефрин должен вводиться немедленно, ешё до обеспечения венозного доступа. Кро­ме того, внутривенное введение должно проводиться под постоянным мониторированием АД и ЭКГ в связи с риском развития различных аритмий, в том числе желудочковых.

—Использование необоснованно малых доз глюкокортикоидов.

—Назначение антигистаминных средств при сниженном АД. Примене­ние прометазина (пипольфена") противопоказано из-за усугубления гипотонии.

—Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение заболевания.

—Назначение диуретиков патогенетически необоснованно, поскольку при анафилактическом шоке развивается дефицит ОЦК, гиповолемия и артериальная гипотензия.

—После купировании симптомов анафилактического шока нельзя остав­лять пациента дома, так как необходимо его дштьнейшее наблюдение в связи с риском развития (в 30% случаев) отсроченной фазы аллерги­ческой реакции.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

—Эпинефрин(адреналин") назначают при анафилактическом шоке, ангионевротическом отёке гортани детям в дозе 0.1 —0.3 мл 0,1 % р-ра в/м или п/к (или из расчёта 0,01 мг/кг массы тела), взрослым в дозе 0,3—0.5 мл 0,1% р-ра в/м или п/к. При неэффективности следует повторить вве­ дение через 20 мин.

—Преднизолонпоказан при анафилактическом шоке, генерализованной крапивнице, ангионевротическом отёке детям в/в в возрасте 2—12 мес в дозе 2—3 мг/кг массы тела, в возрасте 1 — 14 лет по 1—2 мг/кг массы тела, взрослым по 60—150 мг в/в. струйно.

—Бетаметазон(бетаметазона динатрия фосфат 2 мг + бетаметазона дипропионат 5 мг, дипроспан" и др.) назначают при генерализованной крапивнице в/м детям в возрасте 1—5 лет по 2 мг, в возрасте 6—12 лет по 4 мг, взрослым в дозе 7—14 мг.

—Акривастин(семпрекс") показан при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице и ангионевротическом отёке де­тям в возрасте 2—12 лет по 5 мг внутрь, в возрасте старше 12 лет по 8 мг внутрь, взрослым в дозе 8 мг внутрь.

—Цетиризин(аллертек* и др.) назначают при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице и ангионевротическом отёке детям в возрасте 2—6 лет по 5 мг внутрь, в возрасте старше 6 лет и взрослым по 10 мг внутрь.

—Хлоропирамин(супрастин* и др.) показан при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице детям в дозе 0,1 мл/год жизни 2% р-ра в/м (не более 1 мл), взрослым по 1—2 мл 2% р-ра в/м.

Глава 13

Травматология

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболо­чек, сосудов, черепных нервов).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

—Первичное (прямое) повреждение головного мозга при ЧМТ происхо­дит в момент травмы и носит необратимый характер, адекватное лечение которого в условиях неотложной медицины вряд ли возможно.

—Вторичное (опосредованное) повреждение возникает вследствие интракраниальных и экстракраниальных осложнений и может быть уменьшено или предотвращено адекватной терапией. Это повреждение может быть обусловлено гипоперфузией (артериальная гипотензия, по­вышение внутричерепного давления), гипоксией, гипергликемией или развивающимся после первичного повреждения судорожным синдро­мом. В отличие от первичного повреждения вторичное обратимо.

В патогенезе ЧМТ, помимо прямого механического воздействия на че­реп и мозг, имеют значение так называемый противоудар (ушиб головного мозга о костные и оболочечные образования внутри черепа) и гидродина­мический удар (связанный с перемещением жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве). В результате механического воздей­ствия нарушается коллоидное равновесие в нервных клетках, что приводит к набуханию синапсов и блокаде афферентных и эфферентных нервных импульсов (развивается функциональная асинапсия). В местах поврежде­ния нервной ткани высвобождаются кинины. биогенные амины, продукты гемолиза излившейся крови, которые приводят к отёку и набуханию голов­ного мозга и определяют клиническое течение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЧМТ классифицируют по следующим признакам.

■ По тяжести:

· лёгкая (сотрясение и ушиб головного мозга лёгкой степени);

· средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести);

· тяжёлая (ушиб головного мозга тяжёлой степени и сдавление мозга).

■ По характеру и опасности инфицирования

· Закрытая: травмы без повреждения мягких тканей головы, раны, не проникающие глубже апоневроза, переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих мягких тканей и апоневроза.

· Открытая: повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза или перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и/или ушной ликво-реей.

· Проникающая: с повреждением твёрдой мозговой оболочки.

· Непроникающая: без повреждения твёрдой мозговой оболочки.

■ Клинические формы ЧМТ

· Диффузные формы

—Сотрясение головного мозга, как правило, развивается вследствие тупой травмы головы и проявляется преходящей симптоматикой в виде тошноты, рвоты, спутанности сознания, кратковременной потери сознания, головокружения или амнезии.

—Ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени (экстра­пирамидная, диэнцефальная, мезэнцефальная, мезэнцефалобульбарная формы).

—Диффузное аксональное повреждение — необратимое поврежде­ние аксонов нервных клеток, возникающее при резком замедлении движения, возникает в результате автомобильной травмы или при синдроме «тряски ребёнка».

· Локальные формы

—Сдавление головного мозга возникает как результат внутричереп­ной гематомы или дислокации структур головного мозга вследствие изменения их взаиморасположения при повышении внутричереп­ного давления.

—Эпидуральная гематома.

—Субдуральная гематома.

—Внутримозговая гематома.

—Поэтажная (как сочетание нескольких) гематома.

—Вдавленный перелом.

—Субдуральная гидрома.

—Пневмоцефалия.

—Очаг ушиба-размозжения головного мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы. Кнаиболее информативным симптомам ЧМТ следует отнес­ти следующие.

■ Симптом Бэттла — кровоизлияние в кожу сосцевидного отростка ви­сочной кости.

■ Симптом очков — кровоизлияние в периорбитальную клетчатку.

■ Симптомы повышения внутричерепного давления: рефлекс Кушинга (артериальная гипертензия, брадикардия, гипопноэ — уменьше­ние амплитуды и частоты дыхания), угнетение сознания, расширение зрачков, патологические позы (поза декортикации или децеребрации). Поза децеребрации или децеребрационная ригидность —повышение тонуса мышц проксимального отдела конечностей и туловища, глав­ным образом разгибателей, что приводит к формированию характер-

372

ного положения больного: спина выгнута дугой, голова запрокинута назад, конечности напряжены и вытянуты. Как правило, одновремен­но наблюдают общемозговые, проводниковые и вегетативные нару­шения.

—Изменение зрачковых рефлексов с одной стороны — свидетельство гомолатерального кровоизлияния с изменением структур головного мозга. Двустороннее расширение зрачков указывает на аноксическое поражение головного мозга либо на двустороннее ущемление.

—Головная боль, потеря сознания.

—Ликворея.