I. Приобретенные пороки сердца (ППС)

Анатомические ориентиры

(

Этиология приобретенных пороков сердца

Ревматизм – основная причина ППС;

Атеросклеротическое поражение клапанного аппарата сердца:

ü дегенерация створок клапанов;

ü постинфарктная митральная недостаточность;

• Синдром дисплазии соединительной ткани сердца:

ü двустворчатый аортальный клапан;

ü пролапс створок клапанов;

ü синдром Марфана, Элерса-Данло;

• Инфекционный эндокардит:

ü первичный ИЭ;

ü вторичный ИЭ;

• Прочие:

ü аневризма аорты;

ü кардиомиопатии;

ü коллагенозы;

ü механическая травма;

ü опухоли сердца.

Критерии диагностики ППС

1. Этиология;
2. Жалобы;
3. Локальный синдром – аускультативная картина порока сердца;
4. Синдром компенсации – изменение миокарда и размеров отделов сердца, испытывающих повышенную нагрузку (ЭКГ, Rg, ЭхоКГ);
5. Изменения соответствующего сосудистого русла – МКК, венозное русло БКК, коронарные сосуды;
6. Степень выраженности порока сердца;
7. Хроническая сердечная недостаточность (по Василенко-Стражеско, ФК по NYHA);
8. Осложнения, связанные с наличием порока сердца – внутрисердечные тромбозы, системные тромбоэмболии, аритмии, вторичный ИЭ.

Гемодинамические нарушения на уровне клапанов

1. «Шлюз» - стеноз отверстия клапана;
2. «Сброс» - недостаточность замыкательной функции створок клапана;
3. «Шлюз+сброс» - сочетанное поражение, обычно с преобладанием одного из гемодинамических вариантов.

Классификация митрального стеноза
по Бакулеву-Дамир (1955 г.):

Ст. I – аускультативная картина порока. Отсутствуют жалобы, признаки компенсаторных изменений;

Ст. II – незначительные жалобы при нагрузке, начальные признаки компенсаторных изменений;

Ст. III – развёрнутая клиническая картина порока, выраженные признаки компенсаторных изменений;

Ст. IY – признаки недостаточности кровообращения по обоим кругам, суправентрикулярные аритмии;

Ст. Y – терминальная, полиорганная недостаточность.

Классификация степени выраженности пороков сердца по АНА:

ü Незначительная;

ü Умеренная;

ü Выраженная

Стадии ХСН по Василенко-Стражеско (1935 г.)

Ст. I – начальная, только при физической нагрузке. Гемодинамика не нарушена;

Ст. II – выраженная, длительная. Нарушения гемодинамики (застой в МКК и БКК) выражены в покое:

А – умеренно, лишь в одном из кругов кровообращения;

Б – вовлечены оба круга кровообращения;

Ст. III – конечная, дистрофическая. Тяжёлые нарушения гемодинамики. Необратимые изменения в структуре органов и тканей.

Митральный стеноз

1) Гемодинамический синдром: «шлюз» на уровне митрального клапана;

2) Аускультативные данные:

хлопающий I тон на верхушке

раздвоение II тона на легочной артерии (ритм перепела)

акцент II тона на легочной артерии щелчок открытия митрального клапана

диастолический шум с пресистолическим усилением с эпицентром на верхушке

3) ЭКГ признаки:

признаки гипертрофии левого предсердия

признаки гипертрофии правого желудочка

4) Rg-признаки:

митральная конфигурация сердца

увеличение левого предсердия

увеличение правого желудочка

легочная гипертензия (венозная и артериальная)

левый желудочек нормальных размеров или уменьшен

ЭхоКГ признаки:

ü утолщение створок митрального клапана, их кальциноз, укорочение хорд,

ü снижение скорости раннего диастолического прикрытия ПСМК (N - 60 мм/сек)

ü однонаправленное движение створок в диастолу,

ü снижение амплитуды диастолического открытия ПСМК (N - 18,4 мм),

ü уменьшение величины расхождения створок МК в диастолу (N - 26,9 мм),

ü увеличение полости левого предсердия (N – 4,0х4,5 см),

ü гипертрофия правого желудочка,

ü смещение митрального клапана к межжелудочковой перегородке,

ü уменьшение площади (N – 4,0-6,0 см2) и диаметра фиброзного кольца (N > 3,5 см) митрального клапана,

ü увеличение скорости диастолического потока (N - 60-130 см/сек) и градиента давления на митральном клапане (N не более 5 мм рт. ст. ) при доплеровском исследовании.

Степени выраженности митрального стеноза:

Незначительный МС – Sмо до 2,5 см2

Умеренный МС – Sмо 1,5-2,0 см2

Выраженный МС - Sмо менее 1,0 см2

Осложнения митрального стеноза:

1) Отёк лёгкого;

2) Фибрилляция предсердий;

3) Тромбоз ЛП, системные тромбоэмболии