При наличии профузного кровотечения из язвы больному показана экстренная резекция желудка в объеме 2/3.

З А Д А Ч А № 37

У больной, 68 лет, через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, была трижды рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что больная страдает хроническим калькулезным холециститом.

Состояние больной средней степени тяжести. Стонет от болей в животе, беспокойна, PS - 98 ударов в 1 мин. Язык сухой. Живот вздут, пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Мейо - Робсона. Перистальтика кишечника ослаблена. Температура - 37,1 С, лейкоцитов в крови - 9 х 10 /л.

Какое заболевание следует заподозрить? Какими лабораторными исследованиями крови и мочи можно подтвердить диагноз? Какое лечение показано больной?

Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита. Уточнить диагноз позволит исследование мочи на диастазу и определение концентрации панкреатических ферментов в крови. Повышенное их содержание в крови и моче будет подтверждать диагноз острого панкреатита. Больной показано консервативное лечение: внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, раствора Рингера, гемодеза, ингибиторов ферментов (гордокс, контрикал), сандостатин.

З А Д А Ч А № 38

У больного, 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечались слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. PS - 100 ударов в 1 мин. АД - 100 / 60 мм. рт. ст. Гемоглобин в крови - 90 г/л. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке 12-ти перстной кишки - язва с кровоточащим сосудом в ее дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре вновь возникло кровотечение.

Какова должна быть лечебная тактика в этом случае?

З А Д А Ч А № 39

Больной, 46 лет, жалуется на опухолевидное образование в верхней половине живота, постепенно увеличивающееся в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года назад перенес тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухолевидное образование, размерами 18 х 15 х 10 см.

При RS - скопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, "подкова" двенадцатиперстной кишки развернута, поперечно ободочная кишка оттеснена книзу.

Какой диагноз можно поставить? Каким дополнительным исследованием его можно уточнить? Как следует лечить больного?

Следует заподозрить ложную кисту поджелудочной железы, развившуюся вследствие ранее перенесенного панкреатита. Подтвердить диагноз позволяет ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Больному показана операция – цисто-энтеростомия.

З А Д А Ч А № 40

В клинику поступила больная, 62 лет, с жалобой на боль в левой нижней конечности, которая внезапно появилась 12 час. назад. Состояние больной удовлетворительное. PS - 100 ударов в 1 мин., дефицит PS - 18 в мин. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Больной произведена артериог-

рафия, на которой имеется окклюзия бедренной артерии.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

. У больного клинико-ангиографическая картина эмболии левой подвздошной артерии, ишемия I Б степени. Показана экстренная эмболэктомия.

З А Д А Ч А № 41

У больной, 71 год, страдающей ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, за 8 часов до поступления внезапно появились резкие боли в обеих нижних конечностях. Общее состояние крайне тяжелое. ЧДД - 42 в 1 мин. В легких - большое количество влажных хрипов. ЧСС - 144 в 1 мин., дефицит PS - 32 в 1 мин., АД - 240 / 120 мм. рт. ст.

Кожные покровы обеих конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц - бледные, "мраморного рисунка", холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей.

Какой диагноз Вы поставите? Как будете лечить больную?

У больной с ишемической болезнью сердца клиническая картина эмболии бифуркации аорты, ишемии II Б степени, отека легких. Больной показана эмболэктомия. Она проводится путем обнажения и вскрытия обеих бедренных артерий с поочередным удалением эмболов из правых и левых подвздошных артерий с помощью катетера Фогарти или «Север».

З А Д А Ч А № 42

У больного, 66 лет, перенесшего три месяца назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию кровотечение продолжается в течение семи дней. При аноскопии и R - скопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин крови - 76 г/л.

Какова тактика хирурга?

Несмотря на возраст больного и сравнительно недавно перенесенный инфаркт миокарда, больного нужно оперировать. Целью операции, которую нужно произвести под местной анестезией, является остановка кровотечения путем перевязки геморроидального узла. Выполнение операции по Milligan-Morgan противопоказано из-за тяжести состояния больного.

З А Д А Ч А № 43

У больной, 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой верхней конечности, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через три часа боли стихли, исчезло чувство онемения, похолодания в покое, но при нагрузке на конечность они вновь появились.

При осмотре кожные покровы правой верхней конечности обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 мин. отмечается ее побледнение, похолодание, появляются боли в пальцах. Активные движения в суставах в полном объеме, расстройств чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в нижней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях - не определяется.

Какое заболевание развилось у больной и какова его причина? Какое лечение показано больной по поводу заболевания правой руки? Какое лечение следует рекомендовать больной для профилактики повторных подобных заболеваний?

У больной эмболия правой плечевой артерии, ишемия напряжения. Причиной послужил внутрипредсердный тромбоз. Показана экстренная операция — эмболэктомия из доступа в левой локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. При отсутствии активности ревматического процесса больной показана митральная комиссуротомия в срочном порядке в целях профилактики повторных эмболии.

З А Д А Ч А № 44

Больная, 67 лет, страдающая в течение многих лет варикозной болезнью вен нижних конечностей, поступила в хирургическое отделение с жалобами на повышение температуры тела, боли в правом бедре. Три года назад перенесла трансмуральный инфаркт миокарда, с тех пор у больной отмечается мерцательная аритмия. При осмотре состояние тяжелое, имеются признаки выраженной сердечной недостаточности. На правой нижней конечности определяется варикозное расширение вен. На медиальной поверхности бедра от уровня коленного сустава до верхней трети его видна полоса гиперемии, пальпируется плотный, болезненный шнуровидный тяж. Отека нет. Симптом Хоманса отрицателен.

Укажите диагноз и лечебную тактику.