IV. Факторы риска, характеризующие условия жизни ребенка.

1. Жилищно-бытовые условия:

1. отдельная квартира

2. частный дом

3. комната в коммунальной квартире

4. комната в общежитии

2. Жилая площадь на одного члена семьи:

1. свыше 12 м2

2. 5 - 12 м2

3. до 5 м2

3. Число детей в семье:

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4 и более

4. Состав семьи:

1. полная

2. только мать

3. только отец

4. опекун

5. Доход на одного члена семьи:

1. выше прожиточного минимума

2. соответствует прожиточному минимуму

3. ниже прожиточного минимума

(прожиточный минимум составляет ______________________________ руб.)

6. Семейная обстановка:

1. благополучная

2. конфликтная

3. наличие инвалидов и тяжелобольных

7. Образование отца:

1. высшее

2. среднее, средне-техническое,

средне-специальное

3. неполное среднее

8. Образование матери:

1. высшее

2. среднее, средне-специальное,

средне-техническое

3. неполное среднее

9. Сколько времени ребенок гуляет в воскресные дни?

1. 3 и более часов

2. 2 - 3 часа

3. менее 2 часов

10. Занимается ли физкультурой и спортом вне детского учреждения?

1. занимается регулярно

2. занимается не регулярно

3. не занимается

11. Имеет ли ребенок дневной сон в воскресные дни?

1. регулярно

2. иногда

3. не имеет

12. Где проводит время в летние каникулы?

1. за городом

2. часть времени за городом, часть в городе

3. в городе

13. Сколько раз в день ребенок принимает пищу дома в воскресные дни?

1. 4 и более

2. 3

3. 2

4. 1

14. Принимает ли пищу в школе?

1. завтракает или обедает в школьной

столовой

2. приносит завтрак из дома

3. не принимает

15. Как часто в неделю употребляет мясные, рыбные продукты дома?

1. регулярно (7 раз)

2. часто (4 - 5 раз)

3. иногда (1 - 2 раза)

4. не употребляет

16. Как часто в неделю употребляет яйца и сливочное масло к столу дома?

1. регулярно (7 раз)

2. часто (4 - 5 раз)

3. иногда (1 - 2 раза)

4. не употребляет

17. Как часто в неделю употребляет молоко и молочные продукты дома?

1. регулярно (7 раз)

2. часто (4 - 5 раз)

3. иногда (1 - 2 раза)

4. не употребляет

18. Как часто в неделю употребляет фрукты, овощи, ягоды дома?

1. регулярно (7 раз)

2. часто (4 - 5 раз)

3. иногда (1 - 2 раза)

4. не употребляет

19. Как часто в неделю употребляет крупяные, макаронные блюда и хлебобулочные изделия дома?

1. регулярно (7 раз)

2. часто (4 - 5 раз)

3. иногда (1 - 2 раза)

4. не употребляет

Не забудьте заполненную анкету положить в конверт.

Приложение 12

Анкета (вопросник)
по изучению причин возникновения неинфекционных заболеваний у молодежи

Перед Вами вопросник, который используется во многих странах мира в рамках программы профилактики наиболее распространенных неинфекционных заболеваний (Программа "Cindi")

Благодарим Вас за помощь. Отвечая на эти вопросы. Вы поможете лучше узнать, как живет молодежь и как избежать болезней.

Выберите и подчеркните или поставьте крест на ответе на вопрос или впишите необходимые данные. Ваши ответы должны быть именно Вашими, а не подсказанными друзьями. Не заполняйте квадраты с правой стороны.

Ваши ответы будут просматриваться только специалистами и сохраняться в секрете.

Код формы __________________________

Номер обследуемого _________________

Номер центра _______________________

Первое - данные о себе

1. Ваш пол (зачеркивайте нужный квадрат)

┌──┐ ┌──┐

│ │ М │ │ Ж

└──┘ └──┘

2. В каком месяце Вы родились ______________________________________

3. В каком году ____________________________________________________

4. В каком классе Вы учитесь _______________________________________

Вторая часть вопросника связана с едой.

5. Как часто Вы обычно принимаете пищу в течении недели?

(зачеркните нужный квадрат)

Каждый 5-6 дней 3-4 дня 1-2 дня Никогда

день в неделю в неделю в неделю

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Завтрак дома │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Завтрак в школе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Обед дома │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Обед в школе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Ужин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

6. Как часто Вы употребляете в пищу следующие продукты

(зачеркните нужный квадрат).

Чаще 1 раза 1 раз 1 раз в 2-3 раза в Никогда

в день в день неделю неделю

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Кофе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Фрукты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

Напитки, содержа- ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

щие сахар │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Конфеты, шоколад │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Сырые овощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Орехи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

Чипсы (жареный ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

картофель) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

Бутерброды или ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

сосиски │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

Белый или черный ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

хлеб │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Мясо │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Рыбу │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Сыр │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Творог │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Маргарин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

Масло (к столу на ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

хлеб) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

Молоко низкой ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

жирности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Цельное молоко │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

7. Сколько кусков или ложек сахара Вы обычно кладете в чашку чая или кофе?

Обычно я кладу _________________ ложек или кусков сахара в чашку чая

и ________________ ложек или кусков сахара в чашку кофе

Эта часть вопросника связана с употреблением алкогольных напитков

8. Вы когда-нибудь пробовали алкогольные напитки (пиво, вино, сидр) или спирты (виски, водку)? (Зачеркните нужный квадрат).

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

│ │ Да. │ │ Нет. │ │ Не знаю.

└──┘ └──┘ └──┘

9. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?

(зачеркните нужный квадрат).

Каждый Каждую Каждый Меньше одного Никогда

день неделю месяц раза в месяц

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Пиво │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Вино │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Ликер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

(водка, ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

коньяк) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Сидр │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

("Салют") └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

10. Вы когда-нибудь напивались? (зачеркните нужный квадрат).

┌──┐

│ │ - Нет, никогда.

└──┘

┌──┐

│ │ - Да, однажды.

└──┘

┌──┐

│ │ Да, 2-3 раза.

└──┘

┌──┐

│ │ Да, 4-10 раз.

└──┘

┌──┐

│ │ Да, более 10 раз.

└──┘