При проведении патологоанатомического исследования было выявлено следующее.

При секции: На левой голени имеется гипсовая лангета. Интима аорты с большим количеством фиброзных бляшек, режется с хрустом. В брюшном отделе часть из них изъязвлена, с наличием пристеночного тромба белого цвета с шероховатой поверхностью, крошковидной консистенции в одной из бляшек. Слизистая пищевода с варикозно расширенными венами в нижней трети. При вскрытии гортани, трахеи и главных бронхов в просвете большое количество сливкообразных бело-желтых масс. Нижняя доля левого легкого уплотнена, висцеральные и париетальные листки плевры гладкие, серые, блестящие. На разрезе легочная ткань правого легкого красно-коричневого цвета, срезы крупных бронхов торчат в виде «пеньков», из них выделяются гноевидные массы. Нижняя доля левого легкого на разрезе с большим количеством очагов бело-желтого цвета от 0,5 до 1см, связанных с бронхами, с поверхности разрезов стекает большое количество гноевидных масс. Слизистая мелких бронхов серо-розового цвета, стенка их утолщена, уплотнена. Сердце размерами 12×9×5 см, массой 300 г. Толщина миокарда левого желудочка – 1,7 см, правого 0,4 см. Миокард на разрезе дряблой консистенции, красно-коричневого цвета, папиллярные мышцы не утолщены. Устья коронарных артерий зияют, просвет их сужен на 1/3 в диаметре фиброзными бляшками на протяжении 3 см от устьев. Печень размерами 23×18×14×6×4 см, массой 1400 г, капсула ее серая гладкая, консистенция эластическая, поверхность ровная, нижний край острый, на разрезе со слабо выраженным «мускатным» рисунком. Мягкая мозговая оболочка отечная, сосуды полнокровны. Сосуды основания головного мозга с большим количеством фиброзных бляшек. Борозды расширены, извилины сглажены. Вещество мозга при разрезе сочное, влажное, блестящее, тянется за ножом. На разрезе в области левых подкорковых ядер левой гемисферы имеется киста размерами 1,5×1,5 см. В теменно-затылочной области левой гемисферы имеется очаг серого цвета дряблой консистенции размерами 2,5×2 см. На миндалинах мозжечка имеется борозда от вдавления в большое затылочное отверстие. Мозжечок увеличен в размерах, с хорошо выраженным зубчатым ядром.

При патогистологическом исследовании выявлено:

Головной мозг: перицеллюлярный, периваскулярный отек, участок разряжения ткани головного мозга с демаркационной зоной воспаления, полнокровие сосудов с участками диапедезных кровоизлияний. Мелкоочаговый глиоз, «альцгеймеризация» клеток, убыль и деформация клеток Пуркинье коры мозжечка. Атеросклероз сосудов основания головного мозга.

Миокард: чередование участков бурой атрофии и гипертрофии кардиомиоцитов, мелкоочаговый диффузный кардиосклероз, интерстициальный отек, полнокровие сосудов.

Легкие: в альвеолах большое количество розовой жидкости и палочкоядерных лимфоцитов, межальвеолярные перегородки инфильтрированы большим количеством лейкоцитов, полнокровие сосудов, признаки хронического деформирующего бронхита в стадии обострения.

Почки: клубочки округлой и лапчатой формы, различных размеров, просвет капсулы Шумлянского-Боумена свободен, мочевое пространство не расширено, часть клубочков коллабирована и склерозирована. Эпителий части извитых канальцев в состоянии тотальной белковой дистрофии, в других частях в состоянии некробиоза; эпителий прямых канальцев и собирательных трубочек уплощен, сосуды полнокровны, стенки их склерозированы и гиалинизированы. Признаки хронического пиелонефрита вне обострения.

Печень: дольковое и балочное строение сохранено, белковая дистрофия гепатоцитов, центральные вены умеренно полнокровны, стенка их утолщена, портальные тракты не расширены.

Селезенка: выраженная редукция лимфоидных фолликулов, полнокровие красной пульпы, склероз и гиалиноз сосудов, их полнокровие.

Поджелудочная железа: клетки ацинусов в состоянии белковой дистрофии, разрастание фиброзной ткани в паренхиме, склероз, гиалиноз и полнокровие сосудов.

Мочевой пузырь: признаки хронического цистита.

Пищевод: варикозно расширенные вены.

Желудок: признаки хронического атрофического гастрита.

Тромб: смешанный тромб.

1. Поставьте окончательный патологоанатомический диагноз согласно его структуры и логике.
2. Проведите сличение заключительного клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов.
3. Укажите причину расхождения диагнозов, если такова имеется.
4. Поставьте категорию расхождения, если это необходимо.
5. Выпишите медицинское свидетельство о смерти.

Приложение 2

Примеры решения задач

Задача №1

На вскрытие поступил труп мужчины с заключительный клиническим диагнозом.

Комбинированное основное заболевание по типу конкурирующего:

1) Токсическая энцефалопатия, открытая гидроцефалия, декомпенсация от 20.10.2008.

2) ОНМК по геморрагическому типу.

3) Объемное образование ГН.

Осложнение основного заболевания: нарушение глотания, расходящееся косоглазие, гиповолемия,

сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга, вклинение в большое затылочное отверстие.

Сопутствующее заболевание: ИБС ОИМ? Токсический гепатит, цирроз?

При проведении вскрытия выявлено:

Аорта шириной: в грудном отделе – 5,5 см, в брюшном - 5 см; интима ее с небольшим количеством фиброзных бляшек. Пищевод проходим, слизистая его серо-розового цвета, с выраженной продольной складчатостью, в просвете - слизь. Легкие на ощупь дряблой консистенции, висцеральные и париетальные листки плевры гладкие, серые, блестящие. На разрезе легочная ткань красно-коричневого цвета, с поверхности разреза стекает большое количество розовой пенящейся жидкости. Капсула почек снимается легко, без потери вещества, обнажая гладкую пеструю поверхность; на разрезе почки красно-коричневого цвета, граница между корковым и мозговым веществом различима, пирамиды полнокровны. Сердце размерами 12,5×10×5 см, массой 350 г. Толщина миокарда левого желудочка – 1,5 см, правого 0,3 см. Миокард на разрезе дряблой консистенции, красно-коричневого цвета, папиллярные мышцы не утолщены. Устья коронарных артерий спавшиеся, просвет их свободно проходим, стенка их тонкая, гладкая. Селезенка размерами 9,5×6,5×1,5 см, дряблой консистенции, капсула морщинистая, на разрезе пульпа темно-вишневого цвета, соскоба не дает. Поджелудочная железа в виде продольного тяжа, плотноэластической консистенции, размерами 10,5×3,5×1 см, на разрезе серо-розовая, дольчатая. Печень размерами 22,5х12х8,5х6х4 см, капсула ее серая, консистенция эластическая, поверхность гладкая, нижний край закруглен, на разрезе серо-желтого цвета с красным крапом («мускатная печень»). Мягкая мозговая оболочка резко отечная, сосуды полнокровны. Сосуды основания головного мозга с атеросклеротическими бляшками. Борозды головного мозга расширены, извилины сглажены. Вещество мозга при разрезе влажное, липкое, блестящее, тянется за ножом. Границы между серым и белым веществом различимы. Желудочки обычных размеров и формы. В правой гемисфере в боковом желудочке множественные кровоизлияния от 0,5 до 1 см, также кровоизлияние в 3 желудочке мозга. В дне 4 желудочка имеется кровоизлияние диаметром 0,6 см. Мозжечок увеличен в размерах, с хорошо выраженным зубчатым ядром. Гипофиз не увеличен. Сосуды основания головного мозга с фиброзными бляшками.

При гистологическом исследовании:

Головной мозг: перицеллюлярный, периваскулярный отек, «альцгеймеризация» клеток, убыль и деформация клеток Пуркинье коры мозжечка, полнокровие сосудов с диапедезными и крупноочаговыми кровоизлияниями в вещество мозга, прилежащие к стенкам желудочков.

Миокард: участки чередования гипертрофии и бурой атрофии кардиомиоцитов, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, отек стромы миокарда, полнокровие сосудов.

Легкие: в альвеолах большое количество розовой жидкости и палочкоядерных лимфоцитов, межальвеолярные перегородки инфильтрированы большим количеством эритроцитов и лейкоцитов, диапедезные кровоизлияния в межальвеолярных, полнокровие сосудов, гемосидероз.

Почки: клубочки округлой и лапчатой формы, различных размеров, просвет капсулы Шумлянского-Боумена свободен, мочевое пространство не расширено, часть клубочков коллабирована и склерозирована. Эпителий части извитых канальцев в состоянии тотальной белковой дистрофии, в других частях в состоянии некробиоза вплоть до некроза; сосуды склерозированы.

Печень: дольковое и балочное строение сохранено, тотальная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, портальные тракты незначительно расширены, центральные вены умеренно полнокровны, портальные тракты незначительно инфильтрированы лимфоцитами с небольшой примесью лейкоцитов.

Селезенка: выраженная редукция лимфоидных фолликулов селезенки, полнокровие красной пульпы, склероз и гиалиноз сосудов, их полнокровие.

Поджелудочная железа: клетки ацинусов находятся в состоянии белковой дистрофии, склероз сосудов, их полнокровие.

1) Поставьте окончательный патологоанатомический диагноз.

2) Выпишите медицинское свидетельство о смерти.

Решение:

1) Окончательный патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание: Множественные кровоизлияния в головной мозг по типу гематом (в правой гемисфере, в правом боковом желудочке от 0,5 до 1 см, также в 3 желудочке мозга, в дне 4 желудочка диаметром 0,6 см).

Фоновые заболевания: Атеросклероз аорты (фиброзные бляшки) и сосудов основания головного мозга (фиброзные бляшки). Гипертоническая болезнь – гипертрофия миокарда (толщина миокарда левого желудочка 1,5 см, диффузный сетчатый кардиосклероз, склероз и гиалиноз сосудов почек, селезенки, поджелудочной железы).

Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга, альвеолярный отек легких, острое венозное полнокровие внутренних органов, дистрофия паренхиматозных органов, некротический нефроз. Гипостатическая пневмония.

Сопутствующие заболевания: Стеатогепатит низкой степени активности. Токсическая энцефалопатия.

2) Медицинское свидетельство о смерти окончательное

I.а) Отек головного мозга

б) Множественные кровоизлияния в желудочковую систему головного мозга I 61.6

в)

г)

II.

Задача №2

На вскрытие поступил труп мужчины с заключительный клиническим диагнозом.

Основное заболевание: Острый мезентериальный тромбоз.

Осложнение основного заболевания: Некроз кишки. Перитонит. Интоксикация.

При проведении вскрытия выявлено:

Аорта шириной: в грудном отделе – 7 см, в брюшном – 6 см; интима ее со множеством изъязвленных атеросклеротических бляшек, режется с хрустом Пищевод проходим, слизистая его серо-розового цвета, с выраженной продольной складчатостью, в просвете – небольшое количество слизи. При вскрытии гортани, трахеи и главных бронхов - они проходимы, слизистая их серо-розового цвета, в просвете небольшое количество прозрачной слизи. Легкие на ощупь эластической консистенции, висцеральные и париетальные листки плевры гладкие, серые, блестящие, на диафрагмальной поверхности правого легкого висцеральный и париетальный листки плевры спаяны между собой. В нижней доле правого легкого имеется поле фиброзной ткани размерами 7×4 см. На разрезе легочная ткань красно-коричневого цвета. Капсула почек снимается легко, без потери вещества, обнажая пеструю, гладкую поверхность; на разрезе почки красно-коричневого цвета, граница между корковым и мозговым веществом различима, мозговое вещество темно-красного цвета. Под эпикардом определяется выраженное количество жировой ткани. Сердце размерами 12,5×10×5 см, массой 600 г. Толщина миокарда правого желудочка – 0,3 см, левого 1,5 см. В просвете дуги аорты и легочного ствола содержится жидкая кровь со сгустками. Миокард на разрезе эластической консистенции, красно-коричневого цвета с небольшим количеством фиброзных прослоек, папиллярные мышцы не утолщены. Устья коронарных артерий спавшиеся, просвет их сужен фиброзными бляшками на 1/3 в диаметре на протяжении 1,5 см от устьев. При вскрытии брюшной полости листки брюшины грязно-серые, тусклые; на адвентиции толстой кишки – фибринозные пленки. Селезенка размерами 10×6×1,5 см, массой 120 г, дряблой консистенции, капсула морщинистая, на разрезе пульпа темно-вишневого цвета, соскоба не дает. Поджелудочная железа в виде поперечного тяжа, плотноэластической консистенции, размерами 14×4,5×3 см, на разрезе серо-розовая, дольчатая. Левая половина толстого кишечника темно-красного цвета, стенка утолщена, слизистая красно-коричневого цвета, содержит большое количество зловонной жидкости черного цвета. Верхняя и нижняя брыжеечные артерии с утолщенными стенками, сужены на 1/3 фиброзными бляшками. В ветвях верхней брыжеечной артерии - кровь, в мелких ветвях нижней брыжеечной артерии крошкообразные, красно-коричневые массы, прикрепленные к сосудистой стенке.

При гистологическом исследовании:

Миокард: участки гипертрофии и бурой атрофии кардиомиоцитов, мелкие очаги кардиосклероза, выраженное венозное полнокровие, интерстициальный отек

Легкие: в просвете альвеол розовая жидкость кровь с примесью эритроцитов, резкое полнокровие сосудов с диапедезными кровоизлияниями, наличие очаговых скоплений сидерофагов, большое скопление угольной пыли, периваскулярный, перибронхиальный фиброз.

Почки: клубочки округлой и лапчатой формы, просвет капсулы Шумлянского-Боумена свободен, мочевое пространство не расширено, клубочки коллабированы, полнокровие сосудов мозгового слоя, диапедезные кровоизлияния, некроз эпителия извитых канальцев, склероз сосудов.

Печень: балочное и дольковое строение сохранено, мелкокапельная жировая дистрофия, полнокровие центральной вены и синусоидов, незначительное их расширение. Лейкоцитарная инфильтрация синусоидов.

Селезенка: выраженная редукция фолликулов селезенки, склероз и гиалиноз сосудов, полнокровие красной пульпы.

Поджелудочная железа: признаки трупного аутолиза.

Толстый кишечник: некроз всех стенок толстой кишки, на брюшине фибрин.

1) Поставьте окончательный патологоанатомический диагноз.

2) Выпишите медицинское свидетельство о смерти.

Решение:

1) Окончательный патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание: Острый тромбоз мелких ветвей нижней брыжеечной артерии. Фоновое заболевание: Атеросклероз аорты (кальцинированные фиброзные бляшки с изъязвлениями), верхней и нижней брыжеечных артерий (фиброзные бляшки).

Осложнения основного заболевания: Гангрена правой половины толстой кишки. Очаговый фибринозный перитонит. Шок смешанной этиологии (резкое полнокровие внутренних органов, интерстициальный отек миокарда, дистрофические изменения внутренних органов, некротический нефроз).

Сопутствующие заболевания: Хроническая ишемическая болезнь сердца: мелкоочаговый кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий (фиброзные бляшки, суживающие просвет на 1/3 на протяжении 1,5 см от устьев). Артериальная гипертензия – гипертрофия миокарда (толщина миокарда правого желудочка - 03 см, левого 1,5 см, масса сердца 600г), склероз и гиалиноз сосудов селезенки и почек. Фиброз нижней доли правого легкого.

2) Медицинское свидетельство о смерти окончательное

I.а) Шок смешанной этиологии.

б) Некроз левой половины толстой кишки.

в) Тромбоз мелких ветвей нижней брыжеечной артерии К 55.0

г)

II.

Задача №3