Дефекты в проведении лечебно-диагностических мероприятий.

Под дефектом лечебно-диагностических мероприятий понимается ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностики заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному).

По мнению И.В. Тимофеева термин «дефект» близок к термину «врачебная ошибка», но термин «дефект» помогает более объективной оценке качества медицинского обслуживания.

Классификация дефектов:

1. Дефекты достационарного периода

А) дефекты в оказании медицинской помощи

Б) дефекты эвакуации

Г) дефекты диагностики

Д) дефекты лечения

Е) прочие дефекты

2. Дефекты стационарного периода

А) дефекты в оказании медицинской помощи

Б) дефекты эвакуации

Г) дефекты диагностики

Д) дефекты лечения

Е) прочие дефекты

Ятрогении - заболевания, патологические процессы, состояния, реакции, возникновение которых обусловлено либо ошибочным, неправильным медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур, либо при назначении показанных мероприятий, когда предвидеть развитие осложнений диагностики и лечения не представлялось возможным.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯТРОГЕНИЙ

Медикаментозные ятрогении. Неадекватное или ошибочное применение лекарственных средств, последствия применения цитостатиков в виде агранулоцитоза, осложнения антибиотикотерапии в виде токсических поражений кроветворной ткани, печени, почек, миокарда, желудочно-кишечного тракта, легких (токсические миелопатии, гепатиты, нефропатии, аспергиллез, кандидоз и другие генерализованные микозы, коагуляционные некрозы костного мозга), гормональные остеопатии, стероидные язвы желудка и кишечника с кровотечением, атрофия коры надпочечников, эпидермальный некролиз, острая сердечная недостаточность при передозировке b - адреноблокаторов и гликозидов, гипогликемическая кома при избыточном введении инсулина и щелочных растворов, медикаментозные гипопластические анемии, катехоламиновые миокардиты, анафилактический шок при индивидуальной непереносимости препаратов, геморрагические васкулиты, как следствие лечения психотропными средствами, сульфаниламидные и анальгетические нефропатии, кровотечения при гепаринотерапии и др.

Инструментально-диагностические ятрогении. Повреждение и перфорация пищевода, желудка при эзофагоскопии, фиброгастроскопии, прорыв прямой кишки ректороманоскопом, прокол мочевого пузыря катетером, кровотечения при пункции почек, печени, легкого, постпункционные кровотечения, повреждения кишечника, желчных протоков при лапараскопии, перфорация сердца эндокардиальными электродами, острый инфаркт миокарда при коронарографии, обширные гематомы в результате транслюмбальной аортографии, разрыв внутренней яремной вены при удалении электрода, повреждения внутренних органов, нижней полой вены при диагностической лапаротомии, воздушная эмболия при ангиорентгенографии и пневмовентрикулографии и др.

Хирургические ятрогении. Травматические осложнения катетеризации вен, гематомы средостения, посткатетеризационные тромбозы, тромбофлебиты и флегмоны, тампонада перикарда, тромбоэмболии, гемопневмоторакс, осумкованный старый катетер в легких; интраоперационные массивные кровотечения, оставление в полостях инородных тел (марлевых салфеток, тампонов, хирургических инструментов), декубитальные трахеостомические пролежни, интубационная гранулема, перевязка или пересечение мочеточника в момент хирургической операции, перфорация матки при выскабливании, грубые погрешности в технике выполнения оперативного вмешательства, перитонит вследствие ранения кишечника, последствия псевдоболезней, повлекших неоправданную операцию, особенно с неблагоприятным исходом (фибринозно-гнойный перитонит после аппендэктомии при предполагавшемся, но не подтвердившемся аппендиците, наложение противоестественного заднего прохода при подозрении на рак кишки с летальным исходом при повторной операции устранения противоестественного ануса) и др.

Наркозно-анестезиологические ятрогении. Анафилактический шок при перидуральной анестезии, кровотечение при наложении трахеостомы, асфиксия вследствие регургитации (движение пищи в обратном напрвлении – из желудка в пищевод) при подготовке к лапаротомии, достоверная «наркозная» смерть, перфорация твердой мозговой оболочки при анестезии и др.

Ятрогении, связанные с применением технических средств, особенно неисправных, водителей ритма сердца, гемодиализных устройств, аппаратов ИВЛ. Нагноение ложа электрода - кардиостимулятора, перфорация сердца электродом при установке кардиостимулятора, деимплантация стимулятора с оставлением части электрода, острая массивная эмфизема легких с отслоением висцеральной плевры при проведении ИВЛ, разрыв легкого и абсцедирующая пневмония при ИВЛ; генерализованная нефрогенная остеопатия при гемодиализе, перфорация трахеи при проведении ИВЛ, острый инфаркт миокарда при проведении электрохимической эпикардиальной деструкции, остеонекрозы и деструктивные артропатии при гемодиализе и др.

Трансфузионно-инфузионные ятрогении. Посттрансфузионный внутрисосудистый гемолиз, синдром массивных неадекватных трансфузий, постперфузионный синдром вследствие несбалансированного интраоперационного введения больному жидкости, воздушная эмболия при проведении трансфузии, гемотрансфузионный шок вследствие переливания иногруппной крови и др.

Инфекционно-септические ятрогении. Послеинъекционные абсцессы и флегмоны, сепсис, послеинъекционный тромбофлебит.

Лучевые ятрогении. Лучевой кератоз как следствие УФ-облучения, лучевая язва кожи шеи с исходом в флегмону и сепсис, лучевая язва передней брюшной стенки при лечении рака шейки матки, постлучевой язвенный колит после удаления полипа сигмовидной кишки, рубцовые стриктуры мочеточника с исходом в гидронефроз, постлучевой язвенно-некротический эзофагит, постлучевой некроз тела грудного позвонка при раке молочной железы, головки бедренной кости при базалиоме кожи бедра и др.

Реанимационные ятрогении. Повреждения сердца при открытом и закрытом массаже, массивные кровоизлияния вследствие разрыва подключичной вены, переломы ребер, грудины, шейного отдела позвоночника, постреанимационная буллезная эмфизема легких, развитие синдрома Мэллори-Вейсса (разрыв слизистой между пищеводом и желудком), воздушная эмболия при веносекции, пневмоторакс и подкожная эмфизема, ишемические изменения коры и ствола головного мозга, аспирационная пневмония вследствие регургитации при подготовке к аппендэктомии, постреанимационная тампонада перикарда и др.

Профилактические ятрогении. Поствакцинальный энцефалит с преимущественным поражением подкорковых структур, анафилактический шок после введения противостолбнячной сыворотки и др.

Информационные ятрогении. Нанесение вреда психическому и соматическому здоровью больного, при получении им информации о его состоянии или наличии тяжелого «смертельного» заболевания (при несоблюдении медицинским персоналом медицинской этики и деонтологии, включая «тайну» диагноза) в определенных обстоятельствах.

Прочие ятрогении.

МЕСТО ЯТРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИИ В МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ.

В МКБ-10 ятрогенные «вторые болезни» отражены следующим образом:

Большинство классов заболеваний, относящихся к системам органов, содержит рубрики для кодирования патологических состояний, возникших вследствие различных вмешательств, например, синдром лимфатического отека после мастэктомии, пострадиационный гипотиреоз, демпинг-синдром после операции на желудке. Неспецифические осложнения, такие как воздушная эмболия, послеоперационный шок, включены в класс XIX.

Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин – тоже в класс XIX.

n отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (Т36 - Т50).

n осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (Т80 - Т88).

Внешние причины заболеваемости и смертности - класс XX. Здесь используется раздел «Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств» (Y40 - Y84).

Некоторые состояния (например, эмболия легочной артерии, пневмония), которые могут возникнуть в послеоперационном периоде, не считаются самостоятельными нозологическими формами и поэтому их кодируют не обычным способом, а путем добавления дополнительного шифра (рубрики Y83 - Y84).

ПРИНЦИПЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПАТОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Примеры оформления патологоанатомических диагнозов и свидетельств о смерти при ятрогенной патологии

Патологоанатомический диагноз при ятрогенной патологии строится с учетом ее роли в танатогенезе. Наиболее рациональной для практической деятельности патологоанатома является градация ятрогений на три категории (В.В. Некачалов 1990):

- Ятрогении I категории - патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатогенетической оценке случая.

В патологоанатомическом диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания.

- Ятрогении II категории - патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно. Ятрогении II категории не находятся в прямой патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнениями и не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного.

В патологоанатомическом диагнозе ятрогении II категории должны занимать место осложнения или второго заболевания в комбинированном диагнозе (конкурирующего, фонового, сочетанного).

- Ятрогении III категории - патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода.

В патологоанатомическом диагнозе ятрогении III категории должны выставляться на первое место и оцениваться как первоначальная причина смерти (основное заболевание). Заболевание, по поводу которого были предприняты медицинские воздействия, приводится далее в этой же графе в виде одного из вариантов комбинированного диагноза.

Вопрос о факте и месте ятрогении в диагнозе и в свидетельстве о смерти решается коллегиально патологоанатомом и клиницистами. При написании эпикриза необходимо учитывать, что завышение категории и танатогенетического значения ятрогений на этапе оформления диагноза, эпикриза и врачебного свидетельства о смерти может явиться поводом для возбуждения уголовного дела против лечащего врача.

Для определения места ятрогении в диагнозе или дефектов в лечении Н.Д. Клочков, И.В. Тимофеев (1998) предложили следующий алгоритм:

Медицинские действия	Действия, произведенные по показаниям	Действия, произведенные без показаний	Бездействие
Правильность выполнения	правильное	неправильное	правильное	неправильное
Влияние на исход	да	нет	да	нет	да	нет	да	нет	да	нет
Оценка действий	осложнение	дефект	дефект	дефект	дефект
Отношение к ятрогении			ятр.		ятр.		ятр.		ятр.
Рубрика диагноза	осл.	осл.	осл.	осл.	осн. заб.	осл.	осн. заб.	осл.	осл.	осл.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие показанного, и правильного выполненного вмешательства, повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как осложнение (а не как ятрогенную патологию).

Пример 1. Больная поступает с клиникой перфорации полого органа, при лапаротомии в пилорическом отделе выявлен язвенный дефект проходящий через всю стенку пилорического отдела. Произведено ушивание и гистлогическое исследование, при котором выявлен низкодифференцированный рак желудка. Пациентка умирает при явлениях острой сердечной недостаточности, при выскрытии выявлены признаки острой сердечной недостаточности и мелкоочаговый диффузный кардиосклероз. Из анамнеза больная страдала стабильной стенокардией напряжения.

Заключительный клинический диагноз.

Основное заболевание: Рак пилорического отдела желудка с перфорацией, лапаротомия с ушиванием язвенного дефекта от 04.03.09 г. Фоновое заболевание: Стабильная стенокардия напряжения. Осложнение основного заболевания: Острая сердечная недостаточность.

Окончательный патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание: Язва-рак пилорического отдела желудка с перфорацией (Гистологическое исследование № 11111 от 08.03.2009 г.: низкодифференцированный рак желудка), лапаротомия с ушиванием язвенного дефекта от 04.03.09 г. Фоновое заболевание: Мелкоочаговый диффузный кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий (фиброзные бляшки суживают просвет на 1/4 – 1/3 диаметра на протяжении 3 см от устьев). Осложнение основного заболевания: Острая сердечная недостаточность (альвеолярный отек легких, отек стромы миокарда, дистрофия внутренних органов, некробиоз и некроз эпителия извитых канальцев почек).

Медицинское свидетельство о смерти

I.а) Острая сердечная недостаточность

б) Язва-рак пилорического отдела желудка с перфорацией с ушиванием перфоративной язвы от 04.03.09 г.

в)

г)

II.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие показанного, и правильного выполненного вмешательства, не повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как осложнение.

Пример 2. Больная поступает с клиникой перфорации полого органа, при лапаротомии в пилорическом отделе выявлен язвенный дефект проходящий через всю стенку пилорического отдела. Произведено ушивание и гистлогическое исследование, при котором выявлен низкодифференцированный рак желудка. У пациентки диагностирована нижнедолевая двусторонняя пневмония, после лечения больная выписана.

Заключительный клинический диагноз.

Основное заболевание: Язва-рак пилорического отдела желудка с перфорацией (Гистологическое исследование № 11111 от 08.03.2009 г.: низкодифференцированный рак желудка), лапаротомия с ушиванием язвенного дефекта от 04.03.09 г. Осложнение основного заболевания: Нижнедолевая двусторонняя гипостатическая пневмония. ДН I.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие показанного, но неправильного выполненного вмешательства, повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как ятрогению.

Пример 3. У больного была диагностирована туберкулома в III сегменте правого легкого. Для подтверждения диагноза и исключения рака, было решено произвести трансторакальную аспирационную биопсию. Пациентка умирает при явлениях эмболии легочной артерии.

Заключительный клинически диагноз.

Основное заболевание: Туберкулома в III сегменте правого легкого. Осложнение основного заболевания: Воздушная эмболия при трансторакальной аспирационной биопсии правого легкого.

Окончательный патологоанатомический диагноз.

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Воздушная эмболия сосудов легких.

б) Трансторакальная игольная биопсия легких.

в) Туберкулома III сегмента правого легкого.

г) ---------

II.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие показанного, но неправильного выполненного вмешательства, не повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как дефект.

У больного была диагностирована туберкулома в III сегменте правого легкого, для подтверждения диагноза и исключения рака, было решено произвести трансторакальную аспирационную биопсию, произошло ранение легочной артерии, развился гемоторакс, произведено ушивание раненного сосуда.

Заключительный клинический диагноз

Основное заболевание: Туберкулома в III сегменте правого легкого. Осложнения основного заболевания: ранение правой легочной артерии с развитием гематоракса справа, ушивание легочной артерии.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие не показанного, но правильного выполненного вмешательства, повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как ятрогению.

Пример. У больного при поступлении была диагностирована почечная колика на фоне мочекаменной болезни, врач сразу же выполнил паранефральную блокаду раствором новокаина, хотя в амбулаторной карте была отметка о непереносимости раствора новокаина, пациент умер при явлении шока.

Заключительный клинический диагноз.

Комбинированное основное заболевание по типу сочетанных: 1. Паранефральная блокада новокаином при его непереносимости. 2. Мочекаменная болезнь, почечная колика. Осложнение основного заболевания:Анафилактический шок

Окончательный патологоанатомический диагноз.

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Анафилактический шок.

б) Паранефральная блокада новокаином при его непереносимости.

в) --------

г) --------

II. Мочекаменная болезнь.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие не показанного, но правильного выполненного вмешательства, не повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как дефект.

Пример. У больного при поступлении была диагностирована почечная колика на фоне мочекаменной болезни, врач сразу же выполнил паранефральную блокаду раствором новокаина, хотя в амбулаторной карте была отметка о непереносимости раствора новокаина, у пациента развилась крапивница.

Заключительный клинический диагноз.

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь, почечная колика. Осложнение основного заболевания:Крапивница возникшая в результате проведение паранефральной новокаиновой блокады при непереносимости новокаина.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие не показанного и неправильного выполненного вмешательства, повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как ятрогению.

Пример. У больного при дизентерии была проведена диагностическая лапароскопия, при которой была случайно повреждение тонкая кишка, повреждение было незамечено, больной умирает при явлениях перитонита.

Заключительный клинический диагноз.

Основное заболевание: Диагностическая лапароскопия с повреждением тонкой кишки. Фоновое заболевание: Дизентерия. Осложнение основного заболевания: перитонит.

Окончательный патологоанатомический диагноз.

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Перитонит.

б) Диагностическая лапароскопия случайное ранение тонкой кишки.

в) --------

г) --------

II. Дизентерия.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие не показанного и неправильного выполненного вмешательства, не повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как дефект.

Пример. У больного при дизентерии была проведена диагностическая лапароскопия, при которой была случайно повреждение тонкая кишка, дефект ушит.

Заключительный клинический диагноз.

Основное заболевание: Дизентерия. Осложнения основного заболевания: Диагностическая лапароскопия, ранение тонкой кишки, ушивание дефекта.

Патологический процесс возникший в результате бездействия оказавшее отрицательное влияние на исход заболевания должен учитываться как ятрогения и писаться в рубрике «осложнения основного заболевания».

Бездействие – случаи нераспознавания или поздно диагностированной патологии (основного заболевания или смертельного осложнения).

Патологический процесс возникший в результате бездействия не оказавшее отрицательное влияние на исход заболевания должен учитываться как дефект и писать в рубрике «осложнения основного заболевания»

Ятрогенные заболевания, особенно со смертельными исходами, в обязательном порядке должны обсуждаться совместно с клиницистами на лечебно-контрольной комиссии и клиникоанатомической конференции (ЛКК и КАК).

Отмена вскрытия при констатации в медицинской карте (истории болезни) больного ятрогенной патологии не допускается (согласно Приказа МЗ и МП РФ №82 от 29.04.1994 года).

Выполнить задание:

1. Оформить диагноз при выявлении ятрогенной патологии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Назовите виды врачебных ошибок в зависимости от этапа и характера профессиональных действий врача?

2. Что включает в себя понятие «врачебная ошибка»?

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Задача №1

При проведении патологоанатомического исследования выявлено:

1. На секции:Кожа лица, туловища и видимые слизистые чистые, бледные, с желтоватым оттенком. Из перерезанных сосудов вытекает жидкая красная («лакированная») кровь. Сердце размерами 12 х 10 х 6 см, массой 420 г. Толщина миокарда левого желудочка – 1,5 см, правого 0,4 см. В просвете дуги аорты и легочного ствола пусто, в полостях сердца пусто. Миокард на разрезе дрябло-эластической консистенции, розово-коричневого цвета, глинистого вида, папиллярные мышцы не утолщены. В брюшной полости содержится около 3300 мл темной жидкой крови. Слизистая оболочка желудка серо-розового цвета, складки ее слегка сглажены. На высоте складок по большой кривизне имеются поверхностные эрозии. Печень размерами 32 х 21 х 17,5 х 10 х 6 см, массой 2300 г, капсула ее серая, консистенция дрябло-эластическая, поверхность гладкая, нижний край заострён, на разрезе жёлто-коричневого цвета. Матка размерами 20 х 13 х 7 см, плотноэластической консистенции, эндометрий сочный бледно-розового цвета с наличием небольшой площадки зеленовато-серого цвета в области дна. Толщина стенки до 4 см. Снаружи матка серо-розового цвета. В нижнем сегменте матки в месте перехода в шейку слева имеется разрыв стенки линейной формы длиной 3 см. В этом участке имеются обширные кровоизлияния в стенку матки. Брюшина в области разрыва имеет 2 овальных дефекта 2 х 1,5 см и 2 х 1 см. Яичники плотноэластической консистенции, размерами левый - 5 х 2 х 1 см, правый - 4 х 2 х 1 см, серого цвета. Маточные трубы, извитые, длиной правая 8 см, левая 9 см, толщиной до 1 см, с наличием паратубарных мелких кисточек до 0,8 см в диаметре. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, отёчная, сосуды малокровны. Сосуды основания головного мозга с тонкими эластичными стенками. Борозды и извилины больших полушарий хорошо выражены. Вещество мозга при разрезе сочное, влажное, блестящее, тянется за ножом. На миндалинах мозжечка имеется борозда от вклинения в большое затылочное отверстие. Мозжечок увеличен в размерах, на разрезе с хорошо выраженным зубчатым ядром.

2. При гистологическом исследовании:Головной мозг: выраженный перицеллюлярный и периваскулярный отек.

Миокард: сочетание участков гипертрофии и бурой атрофии кардиомиоцитов, очаги пересокращения миоцитов, сосуды запустевшие, выраженный интерстициальный отек, врастание жировой ткани в миокард.

Легкие: участки острой эмфиземы и мелких ателектазов, сосуды запустевшие.

Почки: набухание эпителия извитых канальцев с наличием выраженной белковой дистрофии нефротелия и участками некроза канальцев, эпителий прямых канальцев в состоянии тяжелой белковой дистрофии, в сосудах микроциркуляторного русла смешанные тромбы, артериолы склерозированы.

Печень: балочное и дольковое строение сохранено, тотальная белковая и мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, портальные тракты незначительно расширены, инфильтрированы умеренным количеством лимфо- и гистиоцитарных элементов, центральные вены долек и сосуды портальных трактов запустевшие.

Селезенка: красная пульпа малокровная, сосуды ее запустевшие, артериолы склерозированы, местами гиалинизированы.

Поджелудочная железа: дистрофия эпителия ацинусов, слабовыраженный междольковый фиброз и отек, сосуды запустевшие.

Желудок: хронический неатрофический гастрит вне обострения, множественные поверхностные эрозии.

Матка: эндометрий с пило- и штопорообразно измененными расширенными железами, миометрий гипертрофирован, сосуды склерозированы, очаги аденомиоза и отека стромы, имеется небольшая площадка истинного приращения плаценты; в месте разрыва стенки матки: наличие ангиоматоза, выраженных кровоизлияний, расширенных вытянутых желез эндометрия; при окраске матки по ван Гизону – миометрий, особенно в месте разрыва, с большим количеством прослоек соединительной ткани и сосудов со склерозированными, местами гиалинизированными стенками.

Шейка матки: лейкоплакия, хронический эндоцервицит, эндоцервикоз.

Яичники: очаговый склероз, выраженный ангиоматоз, единичные фолликулярные кисты, белые тела и Граафовы пузырьки.

Маточные трубы: склероз стенки, паратубарные кисточки, выстланные многорядным призматическим эпителием, в просвете кист – розовое аморфное вещество.

1. Поставьте окончательный патологоанатомический диагноз согласно его структуры и логики.

2. Оформите медицинское свидетельство о смерти.

Задача №2