Вопрос 47. Укажите особенности действия пентазоцина по сравнению с морфином.

Он уступает морфину по анальгетической активности и длительности действия. При его применении относительно невелик риск возникновения лекарствен­ной зависимости (не вызывает эйфорию; может вызывать дисфорию). Он несколь­ко меньше, чем морфин, угнетает дыхание, при его применении реже развивается запор.Пентазоцин вызывает повышение давления в легочной артерии; возраста­ет центральное венозное давление, что приводит к увеличению преднагрузки на сердце. Повышает работу сердца. В связи с этими гемодинамическими эффекта­ми пентазоцин не следует применять при инфаркте миокарда.

Вопрос 48. принципы оказания помощи при отравлениях опиодными анальгетиками, перечислите используемые препараты и их механизм действия.

Прежде всего необходимо сделать промывание желудка, а также дать ад­сорбирующие средства и солевые слабительные. Это особенно важно в случае энтерального введения веществ и их неполной абсорбции.

При развившемся токсическом действии используют специфический анта­гонист опиоидных анальгетиков налоксон (наркан), блокирующий все ти­пы опиоидных рецепторов. Он устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство других эффектов опиоидных анальгетиков, в том числе и агонистов-антагонистов. При введении внутрь препарат всасывается, но большая его часть разрушается при прохождении через печень. Вводят налоксон внутривенно и внутримышечно. Действие наступает быстро (примерно через 1 мин) и про­должается до 2—4 ч.

Для внутривенного введения создан и длительно действующий (10 ч) антаго­нист налмефен.

При остром отравлении опиоидными анальгетиками может возникнуть необ­ходимость в искусственном дыхании. В связи со снижением температуры тела таких пациентов следует держать в тепле. Если смерть не наступила в первые 12 ч, прогноз считается благоприятным, так как за это время большая часть вве­денного препарата инактивируется (это касается опиоидов, которые в основном метаболизируются в организме, например морфина).

Налтрексон также является универсальным антагонистом опиоидных аналь­гетиков. Он примерно в 2 раза активнее налоксона и действует значительно более продолжительно (24-48 ч).

Вопрос 49. Укажите механизм действия парацетамола, показания к применению, побочные эффекты.

Парацетамол является активным неопиоидным (ненаркотическим) анальге­тиком. Для него характерны болеутоляющий и жаропонижающий эффекты. Ме­ханизм действия связан с его ингибирующим влиянием на циклооксигеназа 3 типа (ЦОГ 3), что приводит к понижению синтеза простагландинов в ЦНС. При этом в периферических тканях синтез простагландинов практически не нарушается, чем объясняется отсутствие у препарата противовоспалительного действия. По эффективности парацетамол примерно соответствует аспирину. Быстро и полно всасывается из пищеварительного тракта. С белками плазмы крови связывается в небольшой степени. Метаболизмруется в печени. Образующиеся конъюгаты (глюкурониды и сульфаты) и неизмененный парацетамол выделяются почками.

Применяют препарат при головной боли, миалгии, невралгии, артралгии, при болях в послеоперационном периоде, при болях, вызванных злокачественными опухолями, для снижения температуры при лихорадке. Он хорошо переносит­ся. В терапевтических дозах редко вызывает побочные эффекты. Возможны кож­ные аллергические реакции. В отличие от кислоты ацетилсалициловой не ока­зывает повреждающего влияния на слизистую оболочку желудка и не влияет на агрегацию тромбоцитов. Основной недостаток парацетамола — небольшая те­рапевтическая широта. Токсические дозы превышают максимальные терапев­тические всего в 2—3 раза. При остром отравлении парацетамолом возможны серьезные поражения печени и почек.

Вопрос 50. С чем связано гепатотоксическое действие парацетамола, методы помощи?

Связаны они с накоплением токсичного метаболита — N-ацетил-п-бензохинонимина. При приеме терапевтических доз этот метаболит инактивируется за счет конъюгации с глютатионом. В токсических дозах полной инактивации метаболита не происходит. Оставшаяся часть активного метаболита взаимодействует с клетками и вызывает их гибель. Это приводит с некрозу печеночных клеток и почечных канальцев (через 24—48 ч после отравления).

Лечение острых отравлений парацетамолом включает промывание желудка, применение активированного угля, а также введение ацетилцистеина (повышает образование глютатиона в печени) и метионина (стимулирует процесс конъюгации). Введение ацетилцистеина и метионина эффективно в первые 12 ч после отравления, пока не наступили необратимые изменения клеток.