ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
Клинический диагноз:
Основной:ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Перенесенный инфаркт миокарда (2002 год). Гипертоническая болезнь III стадии III степени, риск IV (очень высокий риск). Хроническая сердечная недостаточность Н2А стадии.
Сопутствующие:Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Дата___.___._____
Подпись__________
Обоснование клинического диагноза:
1. На основании:
- жалоб на периодические давящие, сжимающие, тупые, иногда жгучие боли в области сердца, продолжающиеся 5-10 минут, иррадиирующие в нижний угол левой лопатки, левую половину шеи, левую руку, возникающие при тихой, размеренной ходьбе по ровному месту на расстоянии 25-50 м и в покое,
- данных объективного исследования:
- данных перкуссии:
левая граница – проходит в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;
- данных аускультации: обнаружено ослабление I-го тона над верхушкой. Акцент второго тона над аортой. Выслушивается систолический шум над верхушкой, аортой и в зоне Боткина-Эрба. Патологический IV тон,
- факторов риска: возраста 74 года, общий холестерин более 5 ммоль/л;
- семейного анамнеза о смерти матери и отца от сердечно-сосудистой патологии можно предположить диагноз стенокардия напряжения.
- данных анамнеза об ухудшении состояния с 10.09.12, когда возникло учащение приступов болей в сердце (более 15) и качественные их изменения: приступы стали более выраженные, продолжительные (5-10 мин), для их купирования необходимо принимать 2, иногда 3 таблетки нитроглицерина. Боли возникали при минимальной физической нагрузке (ходьба на 25-50 м) и в покое можно заключить, что это прогрессирующая стенокардия напряжения.
2. На основании:
- жалоб больного: на головные боли, сопровождающиеся подъемом артериального давления;
- данных анамнеза: с 2001 года, со слов пациента, периодические подъемы артериального давления до 200 и 110 мм рт. ст. можно предположить диагноз: гипертоническая болезнь;
- данных анамнеза: поражение органов-мишеней: перенесенный инфаркт миокарда (2002 год), наличие поражения сердца в виде прогрессирующей стенокардии напряжения;
- данных физикального обследования больного:
- при перкуссии – смещение левой границы относительной тупости (левая граница – проходит в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии);
- при аускультации обнаружено ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, выслушивается систолический шум над верхушкой, аортой и в зоне Боткина-Эрба, патологический IV тон;
- а также на основании заключения ЭКГ о признаках гипертрофии левого желудочка можно предположить III стадию гипертонической болезни;
- III степень гипертонической болезни ставится на основании повышения давления до 200 и 110 (зафиксировано в анамнезе), но в настоящее время на фоне лечения антигипертензивными препаратами АД составляет 140 и 90, а так же после перенесенного инфаркта миокарда;
- факторов риска: возраст 74 года, перенесенный инфаркт миокарда, наличие поражения сердца в виде прогрессирующей стенокардии напряжения; гипертрофия левого желудочка; общий холестерин более 5 ммоль/л; отягощенный семейный анамнез можно предположить очень высокую степень риска.
3. Хроническая сердечная недостаточность NIIА ставится на основании:
- жалоб на: появление одышки смешанного типа при незначительной физической нагрузке (подъем на 2 этаж), быструю утомляемость, сердцебиение.
- данных физического обследования: бледность кожных покровов, ослабленное дыхание в нижних отделах легких;
истории настоящего заболевания: больной страдает ИБС, прогрессирующей стенокардией напряжения, гипертонической болезнью III стадии, III степени, IV группа риска (очень высокий риск) и перенес инфаркт миокарда в 2002 году, что уже свидетельствует о развитии сердечной недостаточности.
- ЭхоКГ, заключение: Атеросклероз и дилатация восходящего отдела аорты. Умеренное увеличение полости левого желудочка. Снижение сократимости миокарда левого желудочка (ФВ=50%), гипокинезия задней стенки левого желудочка. Видимо ввиду гипокинезии задней стенки, снижения сократимости миокарда и других осложнений, описанных в заключении, которые привели к развитию сердечной недостаточности.
- ЭКГ, заключение: Перенесенный инфаркт миокарда. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.
4. Варикозное расширение вен нижних конечностей на основании:
- жалоб на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, несимметричные отеки голеней и стоп (преимущественно правых), возникающих к вечеру и исчезающих утром.
Дневник от 19.09.12.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Жалобы на общую слабость, боли за грудиной и в области сердца при физической нагрузке и в покое, одышку при небольшой физической нагрузке (подъем на второй этаж), сердцебиение. Кожные покровы и видимые слизистые - нормальной окраски. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при аускультации кишечные шумы выслушиваются, при пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах.
Дыхание – везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту.
При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Выслушивается систолический шум над верхушкой, аортой и в зоне Боткина-Эрба, патологический IV тон. Пульс– 81 в минуту. АД - 140 и 90 мм рт .ст. Отеки правой голени и стопы.
Мочеотделение и стул – регулярны.
Дневник от 21.09.12
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Жалобы на общую слабость, боли за грудиной беспокоят меньше, только при физической нагрузке (ходьба на 400 м, подъем на 1 этаж), одышка беспокоит меньше. Кожные покровы и видимые слизистые - нормальной окраски. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при аускультации кишечные шумы выслушиваются, при пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах.
Дыхание – везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту
При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Шумов не выявлено. Пульс– 79 в минуту. АД - 120 и 80 мм рт ст. Отеки правой голени и стопы.
Мочеотделение и стул – регулярны.
Отменить из листа назначений изокет (0,1 %-10мл, в/в капельно) в связи со стабилизацией состояния больной.
Дневник от 25.09.12
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Жалобы на общую слабость, боль за грудиной беспокоит меньше, только при физической нагрузке (ходьба на 400 м, подъем на 1 этаж), одышка беспокоит меньше. Кожные покровы и видимые слизистые - нормальной окраски. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при аускультации кишечные шумы выслушиваются, при пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах.
Дыхание – везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту
При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Шумов не выявлено. Пульс– 80 в минуту. АД - 120 и 85 мм рт ст. Отеки правой голени и стопы.
Мочеотделение и стул – регулярны.
Эпикриз.
Пациентка Каяшева Людмила Петровна, 74 года находилась в стационаре с 17.09.2012 по 27.09.2012. с клиническим диагнозом:
Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизацией в III функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2002 года). Гипертоническая болезнь III стадии III степени, риск IV (очень высокий риск). Хроническая сердечная недостаточность Н2А стадии.
Сопутствующие: Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Считает себя больной в течение 15 лет, когда стали появляться недлительные, слабоинтенсивные, неиррадиирующие, ноющие боли за грудиной при сильной эмоциональной и физической нагрузке (подъем на 4 этаж). Купировались самостоятельно. В этот период больная никуда не обращалась и не лечилась. Спустя 2 года (1999г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке. Изменился характер боли: она стала давящая, сжимающая. Боль возникала при подъеме на 3 этаж и при быстрой ходьбе. Купировалась нитроглицерином (не более 5 таблеток в день). С 2001 года приступы болей в сердце участились, стали вызываться меньшей физической активностью (подъем на 1 этаж) и сопровождаться повышением давления до 200/110, появились приступы одышки при спокойной ходьбе. В 2002 году на фоне сильной эмоциональной нагрузки появились интенсивные, жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, не купирующиеся нитроглицерином. Была экстренно госпитализирована бригадой скорой помощи в клиники СамГМУ, где был поставлен диагноз – инфаркт миокарда. После стационарного лечения была выписана в удовлетворительном состоянии и в течение месяца получала санаторно-курортное лечение.
В течение последних 10 лет у больной наблюдаются приступы боли, носящие постоянный характер, продолжительностью 3-5 мин, возникающие при тихой, размеренной ходьбе по ровному месту на расстоянии 100-400 м или подъеме на первый этаж. До 10 приступов в день. Купируются нитроглицерином (1 приступ-1 таблетка).
Настоящее ухудшение с 10.09.12, когда возникло учащение приступов болей в сердце (более 15) и качественные их изменения: приступы стали более выраженные, продолжительные (5-10 мин), для их купирования необходимо принимать 2, иногда 3 таблетки нитроглицерина. Боли возникали при минимальной физической нагрузке (ходьба на 25-50 м) и в покое. Госпитализирована для обследования и подбора адекватной терапии. Получала консервативное лечение: престариум (10мг), конкор (10 мг в сутки), изокет (0,1 %- 10 мл, в/в капельно), кардиомагнил (150 мг) , после которых общее состояние улучшилось: количество болевых приступов в области сердца уменьшилось, уменьшилась одышка, повышение АД не регистрируется, исчезли головные боли.
ИБС. Прогрессирующую стенокардию напряжения подтверждают следующие данные инструментального обследования пациента:
· ЭхоКГ, заключение от 25.09.12: Атеросклероз и дилатация восходящего отдела аорты. Умеренное увеличение полости левого желудочка. Снижение сократимости миокарда левого желудочка (ФВ=50%), гипокинезия задней стенки левого желудочка. Видимо ввиду гипокинезии задней стенки, снижения сократимости миокарда и других осложнений, описанных в заключении, которые привели к развитию сердечной недостаточности.
· ЭКГ, заключение от 18.08.12:Перенесенный инфаркт миокарда. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.
Таким образом, можно сделать вывод, что у пациента ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизацией в III функциональный класс.
Принимает в стационаре: престариум (10мг), конкор (10 мг в сутки), изокет (0,1 %- 10 мл, в/в капельно), кардиомагнил (150 мг), после которых реже стали беспокоить боли в сердце, одышка, головные боли, нормализовалось АД, уменьшились отеки на ногах.
Прогноз для жизни – относительно благоприятный в случае соблюдения всех врачебных рекомендаций.
Прогноз по заболеванию: полное выздоровление невозможно, однако возможно поддержание имеющегося состояния в течении долгого срока.
Прогноз по трудоспособности: относительно неблагоприятный, так как даже небольшие психоэмоциональные и физические перегрузки вызывают приступы стенокардии, повышение артериального давления и одышку.
Рекомендации:
- Наблюдение у терапевта, офтальмолога, кардиолога, невропатолога и нефролога;
- Консультация флеболога.
- Ограничение психоэмоциональных и физических нагрузок.
- Соблюдать диету № 10 постоянно.
- Санаторно-курортное лечение в санатории им. Чкалова.
По дальнейшему лечению, амбулаторно:
Антиагрегантынеобратимо ацетилируют циклооксигеназу тромбоцитов, что приводит к снижению синтеза тромбоксана А2. Для предупреждения развития обструкции сосудов агрегантами тромбоцитов в месте сужения коронарных артерий атеросклеротическими бляшками. Для лечения стенокардии и хронической сердечной недостаточности.
· Кардиомагнил : Rp.: Cardiomagnili 150 mg
S. По 1 таблетке 1 раз в день
#
Статины -неактивный лактонон, в организме подвергается гидролизу с образованием гидроксикислотного производного. Активный метаболит ингибирует 3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА-редуктазу (ГМГ-КоА-редуктазу), фермент, каталазирующий начальную реакцию образования мевалоната из ГМГ-КоА.Для снижения уровня холестерина, для снижения риска инсульта или транзиторных ишемических приступов у пациентов с повышенным уровнем холестерина и ишемической болезнью сердца.
· Крестор: Rp.: Crestori 10 mg
S. По 1 таблетке на ночь
#
Селективные бета-адреноблокаторы блокируют бетаI -рецепторы сердца, уменьшают секрецию ренина, увеличивают синтез вазодилятирующих простагландинов, усиливают секрецию предсердного натрийуретического фактора. Для лечения повышенного артериального давления и стенокардии, а так же застойной сердечной недостаточности.
· Конкор: Rp.: Concori 10 mg
S. По 1 таблетке 1 раз в день
#
Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона. Для лечения артериальной гипертензии, комбинированной терапии ХСН.
· Престариум: Rp.: Prestarii 10 m
S. По 1 таблетке 1 раз в день
#
Антагонисты кальция .Ограничение поступления ионов кальция в клетки за счет блокады «медленных кальциевых каналов» снижает потребление кислорода миокардом и значительно улучшает коронарный кровоток. Препараты эффективны при стабильной и нестабильной стенокардии и гипертонической болезни.
· Амлодипин: Rp.: Amlodipini 10 mg
S. По 1 таблетке 1 раз в день вечером
#
Препараты метаболического действияоказывают антиишемическое действие на клеточном уровне при гипоксическом повреждении миокарда, поддерживая достаточный уровень фосфокреатина и АТФ внутри клетки , ограничивают накопление неорганического фосфора, натрия и кальция в клетках, уменьшает повреждение их мембран, вызываемое свободными радикалами, и клеточный ацидоз. Назначение этих препаратов приводит к улучшению общего состояния больных ИБС, уменьшению количества приступов стенокардии.
· Предуктал: Rp.: Preductali 35mg
S. По 1 таблетке 2 раза в день
#
Комбинированный препарат для наружного применения, фармакологические свойства которого обусловлены действием входящих в его состав веществ.
Гепарин — антикоагулянт прямого действия, естественный противосвертывающий фактор организма — оказывает противовоспалительное действие, способствует регенерации соединительной ткани за счет угнетения активности гиалуронидазы; препятствует тромбообразованию, активирует фибринолитические свойства крови; улучшает местный кровоток.
Декспантенол — провитамин В5 — в коже превращается в пантотеновую кислоту, входящую в состав коэнзима А, который играет важную роль в процессах ацетилирования и окисления; улучшая обменные процессы, декспантенол способствует регенерации поврежденных тканей; улучшает всасывание гепарина.
Троксерутин — ангиопротекторное средство; обладает Р-витаминной активностью, в частности снижает сосудисто-тканевую проницаемость и ломкость капилляров, способствует нормализации микроциркуляции и трофики тканей, уменьшает застойные явления в венах и паравенозных тканях, оказывает противоотечное и противовоспалительное действие. Состав гелевой основы обеспечивает препарату умеренные гиперосмолярные свойства. Для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.
· Венолайф: Rp.: Venolife 100g
S. Гель наносят тонким слоем
на пораженный участок и вокруг
него 3 раза/сут, равномерно
распределяя по поверхности кожи
легкими втирающими движениями
до полного впитывания.
Дата___.___._____
Подпись__________
СТОЛ 10
МЕДИЦИНСКАЯ ДИЕТА № 10
Показания для назначения диеты - заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения (I - IIА степени).
Цель назначения диеты - улучшение кровообращения, функционирования сердечно-сосудистой системы, печени, почек, нормализация обмена, веществ за счет выведения из организма накопившихся продуктов обмена, щажение сердечно-сосудистой системы, почек, органов пищеварения.
Общая характеристика диеты:
небольшое снижение энергоценности за счет жиров и углеводов, ограничение хлорида и веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы.
Химический состав и энергоценность (суточный рацион):
· белки — 90 г (55-60% животные);
· жиры — 70 г (25-30% растительные);
· углеводы — 350-400 г;
· энергоценность — 2500-2600 ккал.
Рекомендуемые продукты и блюда:
· хлеб вчерашней выпечки, не сдобные печенья и бисквит;
· любые вегетарианские супы;
· нежирные сорта мяса, рыбы, птицы;
· молоко, кисломолочные напитки и творог;
· блюда из различных круп;
· отварные макаронные изделия;
· овощи в отваренном и запеченном виде;
· мягкие спелые фрукты и ягоды, мед, варенье.
Исключаемые продукты и блюда:
· свежий хлеб, изделия из сдобного теста;
· супы из бобовых, мясные, рыбные и грибные бульоны;
· жирные сорта мяса, рыбы, птицы;
· почки, копчености, колбасы;
· соленая рыба, соленые и жирные сыры;
· бобовые;
· соленые, маринованные и квашеные овощи;
· плоды с грубой клетчаткой;
· шоколад, крепкий чай, кофе и какао.
Список использованной литературы:
1. Мурашко В.П., Струтынский А. В., Электрокардиография: Учеб. пособие. – 2-е изд., прераб. и доп. - М.: Медицина, 1991. – 288 с., ил.
2. Качковский М. А., Методические материалы для оформления клинической истории болезни: Учебное пособие для студентов мед. вузов / М.А. Качковский, Ю.А. Осипов, Г.П. Кузнецов, В.В. Симерзин, А.В. Жестков, Т.А. Ларина. – Под ред. М.А.Качковского. – Самара: СамГМУ, 2011. – 168 с.
3. Фатенков В.Н., Внутренние болезни: Учебник : В 2т. – М.: Издательство «Медкнига», 2008. – Т.1. – 696 с.: ил.
4. Фатенков В.Н., Внутренние болезни: Учебник : В 2т. – М.: Издательство «Медкнига», 2008. – Т.2. – 662 с.: ил.
5. Кузнецов Г.П., Диагноз и дифференциальная диагностика в клинике внутренних болезней: Учебное пособие / Г.П. Кузнецов, М.А. Качковский. – Самара: СамГМУ, 2010. – 54 с.
6. Маколкин В.И., Овчаренко С. И., Внутренние болезни: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1994. – 464 с.: ил.