Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза

При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. В зависимости от клинической картины возможно несколько вариантов подобного лечения.

При cохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):

Немедленно начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 200 мл для купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек

Внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин, Ионостерил) из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч.

Параллельно проводят стимуляцию диуреза салуретиками – фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч.

Индикатором эффективности проводимой терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. На фоне объемной инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но эта тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и ОПН.

При олигурии

Необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждениипочечной недостаточности, а именно:

- темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида;

- нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации >25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии «I» или «F» по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN.

Возможность применения медицинских технологий в зависимости от уровня оказания медицинской помощи при тяжелой преэклампсии/эклампсии

Наименование стандарта:Стандарт медицинской помощи беременным тяжелой преэклампсией, эклампсией, HELLP-синдромом во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Автор стандарта: Организация:

Категория возрастная: взрослые

Пол: женщины

Фаза: любая;

Стадия:тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром

Вид медицинской помощи:специализированная медицинская помощь

Условие оказания:догоспитальная, стационарная

Форма оказания медицинской помощи:экстренная медицинская помощь

	Уровни оказания помощи
Догоспитальный этап	I уровень	II уровень	III уровень
Обследование
Осмотр врача анестезиолога-реаниматолога		1,0	1,0	1,0
Осмотр врача акушера-гинеколога		1,0	1,0	1,0
Осмотр врача терапевта				0,5
Осмотр хирурга				0,5
Осмотр врача нефролога				0,5
Осмотр врача СМП	1,0
Клинический осмотр	1,0	1,0	1,0	1,0
Измерение АД, ЧСС	1,0	1,0	1,0	1,0
Темп диуреза		1,0	1,0	1,0
УЗИ плода		1,0	1,0	1,0
УЗИ органов брюшной полости			1,0	1,0
МРТ, КТ головного мозга				1,0
Мониторинг неинвазивный			1,0	1,0
Обследование лабораторное
Общий анализ крови		1,0	1,0	1,0
Общий анализ мочи – протеинурия		1,0	1,0	1,0
Протеинурия в суточной моче			1,0	1,0
Тромбоциты		1,0	1,0	1,0
Фибриноген		1,0	1,0	1,0
МНО		1,0	1,0	1,0
АПТВ			1,0	1,0
ПДФФ			1,0	1,0
Тромбоэластограмма				1,0
Общий белок		1,0	1,0	1,0
Альбумин				1,0
Билирубин		1,0	1,0	1,0
Креатинин		1,0	1,0	1,0
Амилаза		1,0	1,0	1,0
АСТ			1,0	1,0
АЛТ			1,0	1,0
ЩФ			1,0	1,0
ГГТП				1,0
Манипуляции и процедуры
Катетеризация периферической вены	1,0	1,0	1,0	1,0
Катетеризация подключичной вены		0,01	0,01	0,01
Катетеризация мочевого пузыря		1,0	1,0	1,0
Ингаляция кислорода		1,0	1,0	1,0
ИВЛ	0,01	0,01	0,01	0,1
Вено-венознаягемофильтрация				0,01
Гемодиализ				0,01
МАРС-терапия				0,01
Аппаратная реинфузия крови				0,01
Лекарственные средства
Магния сульфат 25% раствор внутривенно	1,0	1,0	1,0	1,0
Сибазон	0,1	0,1	0,1	0,1
Мидазолам			0,1	0,1
Дексмедетомидин			0,1	0,1
Допегит	1,0	1,0	1,0	1,0
Нифедипин	1,0	1,0	1,0	1,0
Нимодипин			0,1	0,1
Атенолол			0,1	0,1
Клонидин			0,1	0,1
Урапидил (после родов)			0,1	0,1
Фуросемид	0,1	0,1	0,1	0,1
Гепарин натрий		0,1	0,1	0,1
Низкомолекулярный гепарин		0,1	0,1	0,1
Окситоцин	1,0	1,0	1,0	1,0
Мизопростол		0,1	0,1	0,1
Транексамовая кислота	0,1	0,1	0,1	0,1
Апротинин		0,1	0,1	0,1
Натрия хлорид 0,9%	1,0	1,0	1,0	1,0
Рингера раствор	1,0	1,0	1,0	1,0
Сбалансированные кристаллоиды	0,1	0,1	0,1	1,0
Глюкоза 5%	1,0	1,0	1,0	1,0
ГЭК 6% 130/0,4-0,42	0,01	0,01	0,01	0,01
Сбалансированный ГЭК 6%			0,1	0,1
Модифицированный желатин 4%	0,01	0,01	0,01	0,01
Альбумин 10%-20% раствор			0,01	0,01
Свежезамороженная плазма		0,01	0,01	0,01
Криопреципитат		0,01	0,01	0,01
Тромбоцитарная масса			0,01	0,01
Эритроцитарная масса		0,01	0,01	0,01
Концентрат факторов протромбинового комплекса				0,01
Рекомбинантный активированный VII фактор				0,01
Фентанил		0,01	0,01	0,01
Промедол	1,0	1,0	1,0	1,0
Морфин		0,01	0,01	0,01
Тиопентал натрия	1,0	1,0	1,0	1,0
Нефопам			1,0	1,0
Кетамин	1,0	1,0	1,0	1,0
Сукцинилхолина производные	1,0	1,0	1,0	1,0
Рокурония бромид	1,0	1,0	1,0	1,0
Пропофол		0,01	0,01	0,01
Севофлюран		0,01	0,01	0,01
Лидокаин 2%-5%	1,0	1,0	1,0	1,0
Бупивакаин гипербарический 0,5%		1,0	1,0	1,0
Бупивакаин изобарический 0,2%		1,0	1,0	1,0
Ропивакаин 0,2-0,7%		1,0	1,0	1,0
Фенилэфрин	1,0	1,0	1,0	1,0
Норадреналин	1,0	1,0	1,0	1,0
Адреналин	1,0	1,0	1,0	1,0
Цефтриаксон		1,0	1,0	1,0
Цефазолин		1,0	1,0	1,0
Цефипим		1,0	1,0	1,0
Карбапенемы		1,0	1,0	1,0
Дексаметазон		1,0	1,0	1,0
Метилпреднизолон	1,0	1,0	1,0	1,0

ЛИТЕРАТУРА

1. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists //Int. J. Gynaecol. Obstet.- 2002. №1.- Р. 67-75.

2. Ahonen J, Nuutila M. HELLP syndrome--severe complication during pregnancy. Duodecim. 2012;128(6):569-77.

3. Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Оbstet Gynecol. 2008 Aug;112(2 Pt 1):359-72.

4. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007 Nov 10;335(7627):974

5. Beucher G, Simonet T, Dreyfus M. Management of the HELLP syndrome GynecolObstetFertil. 2008 Dec;36(12):1175-90.

6. Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4th ed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p.

7. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion no. 514: emergent therapyfor acute-onset, severe hypertension with preeclampsia or eclampsia. ObstetGynecol. 2011 Dec;118(6):1465-8.

8. Dennis AT. Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists. Anaesthesia.2012 Jun 26.

9. Diemunsch P, Langer B, Noll E; Collége national des gynécologuesetobstétriciens; Sociétéfrançaise de médecinepérinatale; Sociétéfrançaisedenéonatalogie; Sociétéfrançaise de anesthésie et de réanimation. [Intrahospital management of women with preeclampsia]. Ann FrAnesthReanim. 2010Apr;29(4):e51-8.

10. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004661.

11. Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD000025.

12. Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJ, Chou D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12):CD000127

13. Duley L. Henderson-Smart D.J., Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy// Cochrane Database Syst. Rev. - 2006 -Jul 19;3:CD001449

14. Duley L. Pre-eclampsia, eclampsia, and hypertension. Clin Evid (Online). 2011 Feb 14;2011.

15. Grill S, Rusterholz C, Zanetti-Dällenbach R, Tercanli S, Holzgreve W, Hahn S, Lapaire O. Potential markers of preeclampsia--a review. ReprodBiolEndocrinol. 2009 Jul 14;7:70

16. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Feb 26;9:8.

17. Harwood-Nuss”clinical practice of emergency medicine /ed. A.B. Wolfson, G.W. Hendey [et al.]-5th ed.-2010-1752 p.

18. Hawfield A, Freedman BI. Pre-eclampsia: the pivotal role of the placenta in its pathophysiology and markers for early detection TherAdvCardiovasc Dis. 2009 Feb;3(1):65-73. Epub 2008 Nov 4.

19. Head B.B., Owen J., Vincent R.D., Shih G., A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia // Obstet Gynecol. - 2002 - № 3 – Р.:452-7.

20. High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4th-ed.-Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 p.

21. Hofmeyr GJ, Mlokoti Z, Nikodem VC, Mangesi L, Ferreira S, Singata M, Jafta Z, Merialdi M, Hazelden C, Villar J Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders is not associated with changes in platelet count, urate, and urinary protein: a randomized control trial. Hypertens Pregnancy. 2008;27(3):299-04. WHO Calcium Supplementation for the Prevention of Pre-eclampsia Trial Group.

22. Hypertensive disorders of pregnancy: pre-eclampsia, eclampsia. Philadelphia (PA): Intracorp; 2005. Various p.

23. Irwin and Rippe”s intensive care medicine/ed. R.S. Irwin, J.M. Rippe.-7th.ed.-Lippincott Williams&Wilkins-2012-2292 p.

24. Karnad D. R., Guntupalli K. K.,Neurologic disorders in pregnancy //Crit. Care Med. - 2005 Vol. 33, No. 10 - Р 362-371

25. Lagunes-Espinosa AL, Ríos-Castillo B, Peralta-Pedrero ML, del Rocío Cruz-Cruz P, Sánchez-Ambríz S, Sánchez-Santana JR, Ramírez-Mota C, Zavaleta-Vargas NO,López-Cisneros G. Clinical guideline for detection and diagnosis of hypertensive pregnancy disease. Rev Med InstMexSeguro Soc. 2011 Mar-Apr;49(2):213-24.

26. Lee NM, Brady CW. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol. 2009 Feb 28;15(8):897-906

27. Lo JO, Mission JF, Caughey AB. Hypertensive disease of pregnancy and maternal mortality. CurrOpinObstet Gynecol. 2013 Apr;25(2):124-32

28. Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and classification. In: Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy .J ObstetGynaecolCan 2008 Mar;30(3 Suppl 1):S9-15.

29. Machado S, Figueiredo N, Borges A, São José Pais M, Freitas L, Moura P, Campos M. Acute kidney injury in pregnancy: a clinical challenge. J Nephrol. 2012 Jan-eb;25(1):19-30

30. McCoy S, Baldwin K. Pharmacotherapeutic options for the treatment of preeclampsia. Am J Health Syst Pharm. 2009 Feb 15;66(4):337-44.

31. Meads CA, Cnossen JS, Meher S, Juarez-Garcia A, terRiet G, Duley L, Roberts TE, Mol BW, van der Post JA, Leeflang MM, Barton PM Hyde CJ, Gupta JK, Khan KS. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess. 2008 Mar;12(6):iii-iv, 1-270.

32. Mihu D, Costin N, Mihu CM, Seicean A, Ciortea R. HELLP syndrome - a multisystemic disorder. J Gastrointestin Liver Dis. 2007 Dec;16(4):419-24

33. Magee L, von Dadelszen P. Prevention and treatment of postpartum hypertension. 34. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD004351

35. Miller`s Anesthesia. /Miller Ronald D. et al.- 2 vols set. 7 ed - Elsevier Science. 2009 –3084 p.

36. Milne F., Redman C., Walker J., Baker P., Bradley J., Cooper C., de Swiet M., Fletcher G., Jokinen M., Murphy D., Nelson-Piercy C., Osgood V, Robson S., Shennan A., Tuffnell A., Twaddle S., Waugh J. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community// BMJ - 2005 -№ 12 – Р.576-80

37. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy. London: RCOG Press; 2010 Aug

38. Obstetric Intensive Care Manual, /ed. M.R. Foley T.H. Strong, T.J. Garite- 3rd ed.-McGraw-Hill Comp.-2011-350 p.

39. Palei AC, Spradley FT, Warrington JP, George EM, Granger JP. Pathophysiology of hypertension in pre-eclampsia: a lesson in integrative physiology. ActaPhysiol (Oxf). 2013 Jul;208(3):224-33

40. Pettit F, Brown MA. The management of pre-eclampsia: what we think we know. Eur J ObstetGynecolReprod Biol. 2012 Jan;160(1):6-12.

41. Podymow T., August P. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy Hypertension. 2008;51:960.)

42. Pottecher T. SocieteFrancaised'Anesthesie et de Reanimation; SocieteFrancaise de Medicine Perinatale; SocieteFrancaise de Pediatrie; College National des GynecologuesObstetriciensFrancais. Resuscitation in severe forms of pre-eclampsia / J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. - 2001 A-№ 2 – Р.121-32.

43. Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Sibai BM. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol. 2011 Sep;205(3):191-8.

44. Rath W, Fischer T. The diagnosis and treatment of hypertensive disorders of pregnancy: new findings for antenatal and inpatient care. DtschArztebl Int. 2009 Nov;106(45):733-8.

45. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy //Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000 -Jul;183(1) –Р. S1-S22.

46. Roberts J.M., Pearson G.D., Cutler J.A., Lindheimer M.D. National Heart Lung and Blood Institute. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy// Hypertens. Pregnancy – 2003 -22(2)-Р.109-27.

47. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice/ edition J.A. Marx, R.S. Hockberger, R.M. Walls, J.G.Adams et al.-7th-ed.-Mosby Elsevier Inc/-2010-2604 p.

48. Rozenberg P. Magnesium sulphate prophylaxis in preeclampsia.// Gynecol. Obstet. Fertil.- 2006 - Jan;34(1) –Р. 54-9.

49. Sibai B.M. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia//Obstet. Gynecol. – 2005- Feb;105(2) – Р. 402-10.

50. Simon J., Gray A., Duley L. Magpie Trial Collaborative Group. Cost-effectiveness of prophylactic magnesium sulphate for 9996 women with pre-eclampsia from 33 countries: economic evaluation of the Magpie Trial. //BJOG. - 2006 - Feb;113(2) –Р.144-51.

51. Szczepaniak-Chicheł L, Tykarski A. Treatment of arterial hypertension in pregnancy in relation to current guidelines of the Polish Society of Arterial Hypertension from 2011. Ginekol Pol. 2012 Oct;83(10):778-83

52. Textbook of critical care- 6th-ed./J-L. Vincent [et al.]-Elsevier Saunders.- 2011-1475 p.

53. Tuffnell D.J., Shennan A.H., Waugh J.J., Walker J.J. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

54. Tukur J. The use of magnesium sulphate for the treatment of severe pre-eclampsia and eclampsia. Ann Afr Med. 2009 Apr-Jun;8(2):76-80.

55. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Pre-eclampsia: pathophysiology, diagnosis, and management. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.

56. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD008148.

1. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva: World Health Organization; 2011.