Укажите системные проявления хронического злоупотредления алкалоидами опия.

Хроническое отравление наркотическими анальгетиками

Группой риска для формирования зависимости являются пациенты с хронической болью, не угрожающей развитием тяжелых осложнений (головная боль, боль в спине, периферическая нейропатия).

Наиболее опасен героин (по весу в 2 раза дороже золота). Приме­нение этого сильного анальгетика в медицинской практике запрещено во всех странах мира. В США героином злоупотребляют 750 000-1000 000 человек.Наркомания характеризуется психической, физической зависимос­тью и привыканием.

Эйфория обусловлена стимулирующим влиянием наркотических анальгетиков на опиатные рецепторы в структурах головного мозга, уча­ствующих в формировании положительных эмоций (кора больших по­лушарий, полосатое тело, гиппокамп, амигдала, гипоталамус). Морфиновая эйфория характеризуется исчезновением неприятных пережива­ний, чувства тревоги, страха, переключением иа приятные размышле­ния и ощущения. Желание испытать эйфорию и возникающая после от­мены наркотических анальгетиков депрессия приводят к психической зависимости.Физическую зависимость связывают с глубоким вмешательством наркотических анальгетиков в метаболизм медиаторов головного моз­га. На этапе физической зависимости отмена наркотических анальге­тиков сопровождается абстинентным синдромом по типу феномена отдачи. Ранние признаки абстинентного синдрома (появляются через 5-7 дней после отмены):

•Страстное желание принимать наркотическое вещество;

•Усталость, раздражительность, бессонница, тревога, дисфория;

•Спонтанная боль, атаксия, частое дыхание, лихорадка;

•Тошнота, рвота, понос;

•Расширение зрачков;

•Потливость, пилоэрекция ("гусиная кожа");

•Гипертензия.

Спустя 6 месяцев после прекращения приема наркотических аналь­гетиков сохраняются тревога, бессонница, дыхательные расстройства.Привыкание (толерантность) позволяет переносить без симптомов острого отравления 0,25-0,5 г морфина.Механизмы абстинентного синдрома и привыкания связаны с нарушением обмена опиоидных пептидов. В случаях повторного применения анальгетики уменьшают выделение опиоидных пептидов по принципу отрицательной обратной связи. Для возбуждения опиатных рецепторов необходимо увеличение дозы пре­паратов (привыкание). После их отмены дефицит эндогенных пептидов сохра­няется, поэтому опиатные рецепторы остаются свободными (абстинентный синдром).Излечение возможно у 14-20% больных наркоманией, часты рецидивы. Трамадол, бупренорфин, буторфанол, нальбуфин, пентазоцин вызывают лекарствен­ную зависимость значительно реже, чем полные агонисты опиатных рецепторов.

Укажите элетрофизиологические механизмы развития эпилептических припадков, свойства нейронов эпилептогенного очага; парциальные и генерализованние приступы эпилепсии.

Патогенез эпилепсии обусловлен функционированием в головном мозге эпилептогенного очага. Он образован нейронами (достаточно 8-10 клеток) с патологически измененными мембранами, имеющими по­вышенную проницаемость для ионов натрия и кальция. Эти нейроны спо­собны к спонтанной деполяризации и генерируют гиперсинхронные им­пульсы, возбужающие здоровые участки мозга. Чаще всего эпилептоген-ный очаг локализован в структурах с низким порогом возбуждения - коре больших полушарий, гиппокампе, амигдале. Он редко появляется в моз­жечке из-за хорошо развитой системы ГАМК-ергического торможения.

Различают генерализованную эпилепсию и фокальную эпилепсию.

ФОРМЫ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ЭПИЛЕПСИИ И МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Судорожные формы

Тонико-клонический припадок (большой припадок, grand mat):

•Аура (несколько секунд) - предвестник припадка, непосредственно предше­ствующий потере сознания и судорогам, характер ауры (сенсорная, моторная вегетативная, психическая) указывает на локализацию эпилептогенного очага:

•Тонические судороги (от нескольких секунд до полминуты) с вовлечением в

тоническое сокращение дыхательных мышц и остановкой дыхания;

•Клонические судороги (0,5-5 минут).

Во время судорог сознание у больного отсутствует. После тонико-клони-ческого припадка возникают сон и ретроградная амнезия.

Эпилептический статус - тонико-клонические припадки, следующие один за другим, когда больной между приступами судорог не приходит в сознание. Эпилептический статус нередко заканчивается смертью вследствие паралича дыхательного центра, отека легких, гипертермии, острой сердечной недоста­точности. Коматозное состояние при эпилептическом статусе может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Эпилептический статус купируют инга­ляционным наркозом, после чего вводят в вену противоэпилептические средства (клоназепам, фенобарбитал-натрий, дифенин-натрий), транквилизаторы (сибазон, феназепам), натрия оксибутиоат.

Бессудорожные формы

¹ Абсанс (малый припадок, petit mal) - потеря сознания от нескольких секунд -до одной минуты, иногда с кратковременными судорогами (кивки, клевки).

Психомоторный эквивалент (припадок) - разной длительности эпизоды су­меречного сознания, когда речь и поступки чужды личности больного.

Миоклонус-эпилепсияпредставляет собой наследственное заболевание, которое проявляется сочетанием эпилептических припадков с быстрыми клони-ческими подергиваниями мышц (миоклонус; греч. mys, myos - мышь, мышца, klonos - беспорядочное движение). Тонико-клонические эпилептические припадки являются следстви­ем частых потенциалов действия, обусловленных входом в нейроны ионов натрия. Как известно, во время потенциала покоя натриевые каналы закрыты (закрыты наружные активационные и внутриклеточ­ные инактивационные ворота); при деполяризации каналы открывают­ся (открыты оба типа ворот); в период реполяризации натриевые ка­налы находятся в ииактивированном состоянии (активационные воро­та открыты, инактивационные - закрыты). Противоэпилептические средства, оказывающие лечебное действие при тонико-клонических припадках (дифенин, карбамазепин, ацедип-рол, ламотриджин), пролонгируют инактивированное состояние натри­евых каналов, отодвигают наступление следующего потенциала дей­ствия, приводят к более редкой генерации разрядов в нейронах. Абсансы обусловлены присутствием очага судорожной активности в таламусе. Нейроны таламуса генерируют потенциалы действия с ча­стотой 3 за 1 секунду в результате входа ионов кальция по кальцие­вым каналам Т-типа (англ, transient - преходящий, кратковремен­ный). Таламические импульсы возбуждают кору больших полушарий. Препараты, эффективные при абсансах (этосуксимид, ацедилрол), блокируя Т-каналы, подавляют потенциалы действия кальциевого типа в таламусе и устраняют их возбуждающее воздействие на кору. При эпилепсии нарушается функция тормозящих ГАМК-ергических синапсов и возрастает функция синапсов, выделяющих возбуждающие аминокислоты - глутаминовую и аспарагиновую. Уменьшение работы тормозящих синапсов всего на 20% сопровождается развитием судо­рожных припадков. Фенобарбитал, бензонал, бензобамил, гексамидин и клоназепам потенцируют ГАМК-ергическое торможение, реализуемое ГАМК_А -ре­цепторами. Эти рецепторы открывают хлорные каналы нейронов с уве­личением входа ионов хлора и развитием гиперполяризации. Ацедипрол активирует фермент, катализирующий образование ГАМК из глутаминовой кислоты, - глутаматдекарбоксилазу, а также ингиби-рует фермент инактивации ГАМК - ГАМК-трансаминазу, в итоге вызы­вает значительное накопление ГАМК. Габапентин втрое повышает ос­вобождение ГАМК из пресинаптических терминален. Ламотриджин, бло­кируя натриевые каналы пресинаптической мембраны, уменьшает вы­деление возбуждающих аминокислот - глутаминовой и аспарагиновой. Противоэпилептические средства подавляют энергопродукцию в эпилептогенном очаге, снижают содержание активных форм фолиевой кислоты, необходимых для развития судорожного припадка (дифенин и фенобарбитал ингибируют фермент кишечника фолатдеконъюгазу, не­обходимую для всасывания фолиевой кислоты в кровь, ускоряют инак­тивацию фолиевой кислоты в печени).

При эпилепсии страдает психика пацентов (эпилептический характер). Наблю­даются конкретность мышления, психическая вязкость, излишний педантизм, аф­фективная взрывчатость, обидчивость, мелочность, упрямство. Итогом этих нару­шений становится эпилептическое слабоумие в результате дегенерации нейро­нов, имеющих рецепторы для возбуждающих аминокислот. К раннему слабоумию приводит миоклонус-эпилепсия. Многие противоэпилептические средства улуч­шают психику больных.