II. Препараты с наркотическим типом действия.

1) Гетероциклические соединения – барбитураты:

а) этаминал натрия – начало действия через 10 – 20 минут, продолжительность 5 – 6 часов;

б) фенобарбитал – начало действия через 30 – 40 минут, продолжительность до 8 часов.

Механизм действия:

Барбитураты взаимодействуют с аллостерическим участком ГАМК-а-бензодиазепин-барбитуратным рецепторным комплексом и повышают аффинитет ГАМК к ГАМКа-а рецепторам, что приводит к более длительному открытию хлорных каналов. Это приводит к усилению эффекта ГАМК, но барбитураты, как вещества наркотического действия, взаимодействуют с мембраной нейронов и нарушают проницаемость для ионов Na, K, Ca; отмечается антагонизм с возбуждающими аминокислотами (глютаматом).

Барбитураты хорошо всасываются, связываются с альбуминами, выводятся почками: в неизмененном виде – барбитал, в виде метаболитов – этаминал натрия (при заболеваниях почек длительность действия возрастает); частично метаболизируется фенобарбитал. Все препараты являются индукторами микросомальных ферментов печени (этим объясняется привыкание к препаратам). Барбитураты в процессе распределения накапливаются в жировой ткани, возможна материальная кумуляция, присутствует эффект последействия. Барбитураты нарушают фазность сна (укорачивают фазу быстрого сна и удлиняют фазу медленного сна). Дефицит фазы быстрого сна при отмене препаратов вызывает феномен “отдачи”. При ежедневном приеме препаратов через 2 недели возникает привыкание, а через 1 – 3 месяца – зависимость. При отмене барбитуратов проявляется тяжелый абстинентный синдром. В настоящее время барбитураты для нормализации сна применяются редко. Сохраняется использование седативного действия (¹/₃– ¹/₅cнотворной дозы). Фенобарбитал применяют для лечения эпилепсии (препарат второго ряда). Барбитураты могут вызывать аллергические реакции, иногда парадоксальные эффекты. При остром отравлении барбитуратами отмечаются угнетение ЦНС (возможна кома), снижение рефлексов, угнетение дыхательного центра, снижение АД, нарушение функции почек.

Меры помощи:

Промывание желудка с активированным углем, солевые слабительные, в/в глюкозосолевые растворы, при нормальной функции почек можно ввести осмотический диуретик (маннит) или фуросемид (для форсированного диуреза), вводят щелочные растворы; при тяжелых отравлениях – гемосорбция, диализ. Необходимо контролировать состояние дыхания при легких нарушениях вводят аналептик, при тяжелых – ИВЛ. Проводят профилактику пневмонии. При хроническом отравлении рекомендуются постепенное снижение дозы препаратов и симптоматическая терапия.

2) Алифатическое соединение Хлоралгидрат (алифатическое соединение).

Препарат всасывается быстро, вызывая сон продолжительностью до 8 часов, не нарушает фаз сна, но имеет малую широту наркотического действия; при применении больших доз вызывает состояние, близкое к наркозу. Особенности действия хлоралгидрата: может вызывать привыкание и зависимость, является слабым индуктором микросомальных ферментов печени, не кумулирует, оказывает сильное раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт. Обладает токсическим действием па печень, почки, сердечную мышцу (особенно при патологии этих органов). Применяется редко, иногда используют для купирования судорог.

III. Препараты разных групп

1. Оксибутират натрия

С целью получения снотворного эффекта препарат применяют внутрь, продолжительность сна от 2 – 3 часов до 6 – 7 часов.

Механизм действия:

В организме преобразуется в ГАМК и воспроизводит ее тормозное действие.

Препарат не нарушает структуру сна, не оставляет последействия и не вызывает феномена отдачи.

2. Дифенгидрамин (димедрол)

Блокирует в ЦНС Н₁-гистаминовые рецепторы, оказывает выраженное снотворное действие, не нарушает структуры сна, но имеет последействие, проявляет низкую токсичность.

3. Мелатонин (мелаксен)

Препарат является аналогом гормона эпифиза и используется при бессонницах, связанных со сменой часовых поясов.

Особенности действия:

Ускоряет процесс засыпания, уменьшает количество пробуждений, увеличивает эффективность сна, при отсутствии последействия; препятствует развитию депрессий при сезонных укорочениях светового дня. Применяют мелатонин внутрь за 30 – 40 минут до сна.

Противосудорожные средства

Противосудорожными называют средства, которые используют для устранения судорог любой природы.

Причины судорог различны. Это могут быть заболевания ЦНС ( менингит, энцефалит, эпилепсия, травмы головы); нарушения обменных процессов: гипертермия, гипоксия, гипокальциемия, гипогликемия; прием некоторых лекарств в больших дозах (амидопирина, морфина, стрихнина, аналептиков).

Лечение судорог может быть этиопатогенетическим, т.е. при возможности установления причины судорог устраняют, вводя препараты кальция, глюкозу, жаропонижающие. Если этиология неизвестна, назначают собственно противосудорожные средства, в выборе которых учитывают их способность угнетать дыхание. Различают препараты, слабо угнетающие дыхание: бензодиазепины (сибазон, клоназепам, феназепам); натрия оксибутират, дроперидол, ксикаин. Есть препараты, существенно угнетающие дыхание: барбитураты (фенолбарбитал натрия, гексенал), магния сульфат, хлоралгидрат. При тяжелых судорожных состояниях используют периферические миорелаксанты с ИВЛ. Во всех случаях рекомендуют ингаляции кислорода.

К противосудорожным средствам относятся и противоэпилептические. Это препараты, которые при регулярном приеме могут предупреждать припадки у больных, страдающих эпилепсией. При этом заболевании в ЦНС формируется “эпилептогенный” очаг, т.е. нейроны с патологически измененными мембранами, имеющими повышенную проницаемость для натрия и кальция, генерирующими импульсы, которые возбуждают здоровые участки мозга. Разряды могут возникать в разных отделах коры, подкорковых структурах, и припадки могут сопровождаться различными двигательными проявлениями.

Различают следующие формы эпилепсии:

I. Генерализованные припадки, к которым относятся:

1) большие судорожные припадки (grand mal) – генерализованные тонико-клонические судороги с потерей сознания. Если припадки следуют один за другим, а больной не приходит в сознание, такое состояние называется “эпилептический статус”;

2) малые припадки (рetit mal) – характеризуются кратковременной потерей сознания (5 – 10 секунд) с характерными изменениями на ЭЭГ. Возможны локальные подергивания мышц лица и др. групп мышц (абсансы, кивки и др.);

3) миоклонус – эпилепсия – кратковременные непроизвольные подергивания групп мышц без утраты сознания.

II. Парциальные (фокальные) судороги, включают различные формы эпилептических припадков, возникающих с потерей сознания или без нее. Это могут быть психомоторные эквиваленты – автоматизмы с сумеречным сознанием и проявляются немотивированными действиями (поступки и речи, чуждые личности больного).

Классификация противоэпилептических средств по характеру показаний к использованию

Цель назначения	Препараты I ряда	Препараты II ряда
1. Предупреждение БСП	Фенитоин Вальпроат-натрия Карбама	Фенобарбитал Ламотриджин Текамедин
2. Предупреждение МЭП	Этосуксимиз Вальпроат-натрия Клоназепам	Ламотриджин Триметин Ацетазоламид
3. Предупреждение миоклонусэпилепсии	Вальпроат-натрия Клоназепам	Ламотриджин Фенолбарбитал Ацетазоламид
4. Предупреждение парциальных припадков (психомоторных, фокальных судорог)	Карбамазепин Фенитоин Вальпроат-натрия	Клоназепам Ламотриджин Фенобарбитал Вигабатрин
1. Купирование эпилептического статуса	Диазепам в/в, лоразепам в/в, клоназепам в/в, фенитоин-натрий в/в, фенобарбитал-натрий в/в, средства для в/в наркоза.

Классификация противоэпилептических средств по механизму действия:

I. Противоэпилептические средства, нарушающие транспорт натрия, удлиняют время инактивированного состояния натриевых каналов:

1) карбамазепин угнетает проницаемость для натрия через потенциалзависимые каналы.

2) фенитоин – подобное действие, карбамазепину.

3) Ламотриджин подобен предыдущим препаратам и избирательно тормозит выделение глутамата.

II. Противоэпилептические средства, усиливающие эффекты ГАМК:

1) барбитураты (фенолбарбитал, бензонал) – активируют ГАМК-зависимые хлорные каналы, угнетают выход натрия и выделение нейромедиаторов;

2) бензодиазепины (клоназепам, диазепам) – аллостерически активируют ГАМК-а-рецепторы, удлиняют время открытия хлорных каналов;

3) вальпроат-натрия угнетает ГАМК-трансаминазу, замедляет распад ГАМК и увеличивает ее концентрацию в синапсах;

4) вигабатрин – необратимый ингибитор ГАМК-трансаминазы.

III. Противоэпилептические средства, снижающие ток кальция через каналы Т-типа (этосуксимид).

IV. Разные средства (ацетазоламид-диакарб) ингибируют карбангидразу (снижают продукцию ЦСЖ, снижают ВЧД, увеличивают ток хлора в клетки глии, вызывая ее гиперпоряризацию и затрудняют распространение возбуждения из эпилептического очага).

Нежелательные эффекты противоэпилептических средств:

1) идиосинкразия;

2) аллергические реакции;

3) дозозависимые эффекты, сопровождающие увеличение дозы (сонливость, головокружение, атаксия, головная боль);

4) бензодиазепины и барбитураты могут нарушать внимание;

5) многие препараты являются индукторами или ингибиторами ферментов печени;

6) усиление метаболизма витаминов – следует обязательно назначать витамины (Bc, D), особенно детям и беременным.

Из противоэпилептических средств не влияет на ферменты печени препарат ламотриджин.

Принципы применения противоэпилептических средств:

1) индивидуальный подбор препарата в начале лечения для монотерапии;

2) комбинация препаратов при неэффективности монотерапии;

3) осторожная (скользящая) замена одного препарата другим при отсутствии эффекта от первого;

4) терапия эпилепсии длительная (несколько лет) с постепенной отменой препаратов при прекращении припадков в течение 5 лет.

При длительном применении дифенина стоматологи могут отметить гиперплазию десен, иногда используемую для ускорения заживления язв и других поражений слизистой рта. Противосудорожные средства (дифенин и карбамазепин) применяют при невралгиях и невритах тройничного нерва.

Препараты по теме:

Нитразепам (эуноктин, Радедорм) – таб. По 0,005 и 0,01

Nitrazepamum

Триазолам (сомнепон) – таб. По 0,00025 и 0,0005

Triazolamum

Золпидем (Ивадал) – таб. По 0,0

Zolpidem

Вальпроат натрия (Ацедипрол, Деланин) – Таб. 0.15; 0.3; 0.2; 0.5; Капс. по 0.15 и 0.3

Natrii valproas

Фенитоин (Дифенин) - Таб. по 0.117

Fenitoinum

Карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) - Таб. по 0.2