Климактерических расстройств

Климактерический период в клинической практике условно делится на фазы:

· пременопауза — начинается с момента нарушения ритма менструаций и заканчивается с последней менструацией;

· менопауза — последняя самостоятельная менструация;

· перименопауза — период пременопаузы и 2 года после менопаузы;

· постменопауза — период жизни после менопаузы.

В основе климактерия лежит резкое снижение синтеза половых гормонов яичниками, которые оказывают многостороннее влияние на обменные процессы, функции различных органов и систем.

По характеру проявления и времени возникновения климактерические расстройства принято разделять на 3 группы:

1-я группа — ранние симптомы:

· вазомоторные (приливы жара, головные боли, сердцебиение);

· эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, слабость);

2-я группа — средневременные:

· урогенитальные (сухость слизистой влагалища, недержание мочи, зуд, жжение);

· поражение кожи и ее придатков (сухость, морщины, выпадение волос);

3-я группа — поздние обменные нарушения:

· остеопороз.

Наиболее известным проявлением климактерических расстройств является климактерический синдром (КС). КС — своеобразный симптомокомплекс, проявляющийся у части женщин и осложняющий течение климактерического периода.

Лечение и профилактика климактерических расстройстввключает использование препаратов половых гормонов, негормональных и немедикаментозных средств (таблица 7). В настоящее время при проведении заместительной гормональной терапии (ЗГТ)руководствуются следующими правилами:

1. Использование только натуральных эстрогенов (эстрадиол валерат, эстриол).

2. Дозы эстрогенов низкие и соответствуют уровню эндогенного эстрадиола в ранней фазе пролиферации у молодых женщин.

3. Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии.

4. При удаленной матке может быть назначена монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.

5. Выбор режима ЗГТ в зависимости от фазы климактерия (комбинированный циклический режим в перименопаузе, комбинированный непрерывный режим в постменопаузе).

6. Продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии составляет 5 лет для профилактики остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний. Терапия урогенитальных расстройств проводится пожизненно препаратами эстриола.

Золотое правило ЗГТ: индивидуальный подбор препарата, обеспечивающий максимум преимуществ и минимальный риск отказа от терапии вследствие побочных эффектов.

Гормонотерапия противопоказанапри остром тромбофлебите, маточных кровотечениях, тяжелых формах сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности.

Перед назначением ЗГТ необходимы следующие исследования: изучение анамнеза, гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков из эндо- и экзоцервикса, УЗИ органов малого таза, маммография, коагулограмма, измерение АД. Ежегодно при назначении ЗГТ следует проводить УЗИ и маммографию. Методом выбора для женщин с незначительно выраженными вегето-сосудистыми симптомами климактерия, при наличии противопоакзаний к ЗГТ, может быть применение препаратов растительного происхождения (климадинон).

Таблица 7 — Рекомендованные препараты

Международное название	Форма выпуска, доза	Торговое название	Фирма	Схема применения
Монотерапия эстрогенами
Эстрадиол	Флак. с дозирующим устройством, 1 доза — 1,5 мг; туба 80 г	Эстрожель	«Лабоаториез- БЕСИНС»	На кожу рук, живота, 1 раз в сут
Эстрадиол	Пластырь № 4; 3,9 мг	Климара	«Шеринг»	Наклеивают на кожу живота, бедер 1 раз в 7 дней
Эстрадиола валерат	Драже № 21; 2 мг	Прогинова	«Шеринг»	Внутрь по 1 драже в день
Эстрадиол	Гель № 28; 0,1 %-ный — 1 мг	Дивигель	«Орион Корпорэйшн»	Содержимое пакета наносить 1 раз в сут на кожу бедер, живота
Эситриол	Туба № 5, 0,1 %-ный — 1 мг	Овестин	«Органон»	Крем интравагинально 1 раз в сут
Двухфазные комбинированные препараты
Эстрадиол валерат + левоноргестрел	Драже № 21; Э. — 2 мг, Э. — 2 мг + Л. — 0,15 мг	Климонорм	«Йенафарм ГмбХ»	По 1 драже в день с 5-го дня менструального цикла по 21-й день с 7-дневным перерывом
Эстрадиол валерат + ципротерон	Драже № 21; Э. — 2 мг, Э. — 2 мг + Ц. — 1 мг	Климен	«Шеринг»	По 1 драже в день с 5 дня менструального цикла 21 день с 7 дневным перерывом
Эстрадиол валерат + норгестрел	Драже № 21; Э. — 2 мг, Э. — 2 мг + Н. — 0,5 мг	Циклопрогинова	«Шеринг»	По 1 драже в день с 5-го дня менструального цикла по 21-й день с 7-дневным перерывом
Эстрадиол дидрогестерон	Табл. № 28; Э. — 1 мг, Э. — 1 мг + Д. — 10 мг, Э. — 2 мг; Э. — 2 мг + Д. — 10 мг	Фемостон	«Солвей Фарма»	По 1 табл. в сут с 5-го дня цикла ежедневно без перерыва
Эстрадиол валерат + медроксипро- гестерон	Табл. № 21; Э. — 2 мг, Э. — 2 мг + М. — 10 мг	Дивина	Орион Фарма	По 1 драже в день с 5-го дня менструального цикла по 21 день с 7-дневным перерывом
Монофазные комбинированные препараты
Эстрадиол + дигидрогестерон	Табл, № 28; Э. — 1 мг + Д. — 5 мг	Фемостон	«Солвей Фарма»	По 1 табл. в сут ежедневно без перерыва

Окончание таблицы 7

Эстрадиол валерат + диеногест	Табл., № 28; Э. — 2 мг + Д. — 2 мг	Климодиен	«Шеринг»	По 1 табл. в сут ежедневно без перерыва
Транселективный регулятор эстрогеновой активности
Тиболон	Табл., № 28; 2,5 мг.	Ливиал	«Органон»	По 1 табл. в сут ежедневно без перерыва
Препараты растительного происхождения
Цимифуга	Табл., № 20, 60, 100; раствор — флак. 50, 100 мл	Климадинон	«Бионорика»	По 1 табл. 2 раза в день до еды или 30 капель 2 раза в день за 30 мин до еды

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

Согласно требованиям ВОЗ, современный контрацептив должен отвечать следующим условиям:

· быть высокоэффективным;

· не оказывать системного влияния на организм;

· обладать обратимым действием;

· быть простым в применении;

· быть доступным для любых социальных групп;

· быть экономически выгодным.

Практически эффективность различных контрацептивов определяется индексом Перля. Этот показатель отражает количество беременностей, наступивших у 100 женщин, использующих данный метод в течение 12 месяцев (таблица 8).

Таблица 8 — Эффективность методов контрацепции

Эффективность	Индекс Перля	Методы контрацепции
Высокоэффективный	0–4	Стерилизация Гормональная контрацепция Внутриматочная контрацепция
Среднеэффективный	15–20	Презервативы Спермициды
Низкоэффективный	27—32	Календарный метод Прерванный половой акт

Все методы контрацепции требуют разной частоты использования (таблица 9).

Таблица 9 — Режим использования контрацепции

Во время полового акта	Презервативы, прерванный половой акт, спермициды
Ежемесячно (1 раз в месяц)	Гормональное влагалищное кольцо
Еженедельно (1 раз в неделю)	Гормональный пластырь
Ежедневно	Комбинированные оральные контрацептивы, чисто гестагенные оральные контрацептивы
Долгосрочно (3–5 лет)	Внутриматочный контрацептив
Постоянно	Стерилизация

Абсолютные противопоказания (категория IV; ВОЗ)к применению комбинированной гормональной контрацепции:

· наличие множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний;

· кормление грудью до 6 недель после родов;

· артериальная гипертония выше 160/100;

· тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, инсульты и инфаркты (в т. ч. и в анамнезе);

· заболевания клапанов сердца с осложнениями;

· хирургические операции с длительной иммобилизацией;

· сахарный диабет с сосудистыми осложнениями или длительностью более 20 лет;

· острое заболевание печени, цирроз, опухоли печени;

· маточные кровотечения неясной этиологии;

· рак молочной железы в настоящее время;

· беременность;

· мигрень с неврологической симптоматикой;

· курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.

Для этой группы женщин альтернативой могут быть пероральные контрацептивные препараты, содержащие только гестагены. Указанные препараты не влияют на свертываемость крови и являются методом выбора у женщин с артериальной гипертензией. Эти препараты могут применяться у лактирующих женщин, у пациенток с экстрагенитальной патологией и курящих.

Состояние, при котором теоретические или доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного вида контрацепции (категория III):

· кормление грудью после родов (от 6 недель до 6 месяцев);

· послеродовый период при отсутствии грудного вскармливания (3 недели);

· артериальная гипертензия выше 140/90, но менее 160/100 мм рт. ст.;

· мигрень без очаговой неврологической симптоматики у женщин старше 35 лет;

· холестаз при приеме КОК в анамнезе;

· курение менее 15 сигарет в день в возрасте 35 лет и старше;

· рак молочной железы в анамнезе (в течение 5 лет);

· прием противоэпилептических и противосудорожных средств;

· сочетанные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (сахарный диабет, курение, гипертензия).

Выбор контрацептива у женщин различных возрастных групп представлен в таблице 10, рекомендованные препараты — в таблице 11, экстренная контрацепция — в таблице 12.

Таблица 10 — Выбор контрацептива у женщин различных возрастных групп

Возрастная группа	КОК	Гестагены
Подростки	Да	Нет
Нерожавшие женщины	Да	Допустимо
Послеродовый период (лактация)	Нет	Допустимо
Перерыв между родами	Допустимо	Допустимо
Послеабортный период	Допустимо	Допустимо
Поздний репродуктивный возраст	Допустимо	Допустимо
Перименопауза	Нет	Да

Таблица 11 — Рекомендованные препараты

Международное название	Форма выпуска, доза	Торговое название	Фирма	Схема применения
Монофазные оральные контрацептивы
Этинилэстрадиол Дезогестрел	Табл., упаковка № 21; ЭЭ. — 30 мкг; Д. — 150 мкг	Марвелон	«Органон»	Контрацептивный режим
Этинилэстрадиол Дезогестрел	Табл., упаковка № 21; ЭЭ. — 20 мкг, Д. — 150 мкг	Мерсилон	«Органон»
Этинилэстрадиол Норгестимат	Табл., упаковка № 21; ЭЭ. — 35 мкг, Д. — 250 мкг	Силест	«Органон»
Этинилэстрадиол Левоноргестрел	Табл., упаковка № 21; ЭЭ. — 30 мкг, Л. — 150 мкг	Ригевидон	«Гедеон Рихтер»
Этинилэстрадиол Диеногест	Табл., упаковка № 21; ЭЭ. — 30 мкг, Д. — 2000 мкг	Жанин	«Байер Шеринг»
Этинилэстрадиол Дроспиренон	Табл., упаковка № 21; ЭЭ. — 30 мкг, Д. — 3000 мкг	Ярина	«Байер Шеринг»
Этинилэстрадиол Гестоден	Табл., упаковка № 21; ЭЭ. — 20 мкг, Г. — 75 мкг	Логест	«Байер Шеринг»
Этинилэстрадиол Гестоден	Табл., упаковка № 21; ЭЭ. — 20 мкг, Г. — 75 мкг	Линдинет 20	«Гедеон Рихтер»
Этинилэстрадиол Дезогестрел	Табл., упаковка № 21; ЭЭ. — 20 мкг, Д. — 150 мкг	Новинет	«Гедеон Рихтер»
Этинилэстрадиол Норгестимат	Табл., упаковка № 21; ЭЭ. — 35 мкг, Н. — 250 мкг	Силест	«Силаг»
Парентеральные
Медроксипрогестерона ацетат	Флак., 1 мл; 0,15	Депопровера	«Пфайзер МФГ»	1 инъекция глубоко в/мышечно 1 раз в 3 мес.

Окончание таблицы 11

Левоноргестрел	Внутриматочная система, 20 мкг/ сут	Мирена	«Байер Шеринг АГ»	Контрацептивный эффект 5 лет после введения в полость матки
Этинилэстрадиол Этоногестерел	Кольцо вагинальное, ЭЭ. — 15 мкг/сут, Э. — 120 мкг/сут	Нова-Ринг	«Органон»	Одно кольцо вводится во влагалище на 21-й день, затем извлекается и через 7 дней вводится следующее
Таблетированные гестагеновые препараты
Линестренол	Табл., № 28, 500 мкг	Эксклютон	Органон	1 табл. 1 раз в день без перерыва
Левоноргестрел	Табл., № 35, 30 мкг	Микролют	Байер шеринг АГ	1 табл. 1 раз в день без перерыва

Таблица 12 — Экстренная контрацепция

Международное название	Форма выпуска, доза	Торговое название	Фирма	Схема применения
Этинилэстрадиол Дезогестрел	Табл. упаковка № 21; ЭЭ. — 30 мкг; Д. — 150 мкг	Марвелон	«Органон»	Однократно 4 табл. в течение 3 сут после незащищенного полового акта, 2-я доза — 2 табл. через 12 ч после 1 дозы
Этинилэстрадиол Норгестимат	Табл., упаковка № 21; ЭЭ. — 35 мкг, Н. — 250 мкг	Силест	«Силаг»
Этинилэстрадиол Левоноргестрел	Табл., упаковка № 21; ЭЭ. — 30 мкг, Л. — 150 мкг	Ригевидон	«Гедеон Рихтер»