Гиперпластические процессы эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия — наиболее распространенное патологическое состояние у пациенток перименопаузального периода. Нарушение гормонального состояния женщины в период возрастных перестроек приводит к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и развитию гиперпластических процессов.Ведущее значение в патогенезегиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов. К причинам гиперэстрогении относятся:

· персистенция фолликула;

· атрезия фолликулов;

· фолликулярные кисты;

· опухоли тека-клеток;

· гиперплазия коры надпочечников;

· нарушение гонадотропной функции гипофиза;

· некорректное применение эстрогенов;

· изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз);

· гиперплазия коркового слоя надпочечников.

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют также нарушения физиологической секреции тиреоидныхгормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне. В развитии патологии эндометрия принимают участие факторы роста — биологически активные вещества, которые стимулируют процессы дифференцировки и клеточного деления. На процессы, происходящие в эндометрии, непосредственно оказывают влияние трансформирующие факторы роста (ТФР-ос, ТФР-р), инсулиноподобные факторы роста (ИПФР-1, ИПФР-2), сосудистый эндотелиальный фактор роста. Как правило, гиперпластическим изменениям подвергаются функциональный слой слизистой оболочки тела матки, значительно реже — базальный.

Согласно гистологическойклассификации, гиперпластические процессы эндометрия подразделяются на 3 типа:

1. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия.

2. Полипы эндометрия.

3. Атипическая гиперплазия.

Гиперплазия эндометрия — активная пролиферация желез и стромы эндометрия без (железистая) и с образованием кист (железисто-кистозная).

Полип эндометрия — очаговая гиперплазия эндометрия. Различают: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные полипы.

При железистой гиперплазииэндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно-расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов, в кистозно-расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой оболочки тела матки с нарушенным кровообращением.

К предраковым заболеваниям эндометрия с морфологических позиций относят:

· атипическую гиперплазию;

· очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы.

Однако вероятность перехода в рак высока не только у атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку. Условия, способствующие этому: нейрообменно-эндокринный синдром, возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование).

Клинические проявления патологии эндометрия:мено- и метроррагии.

Решающим методом диагностикипатологии эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, полученного при раздельном диагностическом выскабливании.

Лечебная тактика при гиперпластических процессах эндометрия зависит от гистологического ответа, возраста, наличия сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии и состоит из нескольких этапов:

Остановка кровотечения:

· хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки;

· негормональный гемостаз (дицинон);

· антианемическая терапия.

Гормональная терапия(эффект временной менопаузы на срок 6 месяцев) после получения результатов гистологического исследования:

· гестагены;

· агонисты гонадотропин — рилизинг гормона (аГнРГ) (Бусерелин, Люкрин-депо).

Профилактика рецидива:

· гестагены (норколут, дюфастон);

· комбинированные оральные контрацептивны (Марвелон, Ригевидон).

· контроль эффективности проведенного лечения(УЗИ, раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия).

Вид гормонотерапии зависит от особенностей гистологической картины эндометрия, возраста пациентки, наличия сопутствующих гинекологических заболеваний, соматического статуса, а также наличия противопоказаний.

! Метод лечения определяют после получения результата гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса.

В консервативном лечении гиперпластических процессов используют:

· гестагены;

· комбинированные оральные контрацептивы;

· антигонадотропины;

· агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

ГЕСТАГЕНЫ

Все гестагены относят к:

· производным 19-нортестостерона:

— с этинильным радикалом у С17: Норэтинодрел, норэтиндрон¸ Тиболон, этинодиола диацетат, Гестоден, Дезогестрел, Левоноргестрел, Норгестимат, Норгестрел;

— без этинильного радикала С17: Диеногест;

· производные прогестерона:Дидрогестерон, Мегестрол (ацетат), Медроксипрогестерон, Номегестрол, Промегестон, Хлормадинон (ацетат), Ципротерон (ацетат);

· производные спиролактона:Дроспиренон.

Основные биологические эффекты прогестерона:

1) вызывает секреторную трансформацию пролиферирующего под влиянием эстрогенов эндометрия;

2) участвует в регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы по механизму обратной связи;

3) способствует образованию густой и вязкой цервикальной слизи;

4) снижает активность гладкой мускулатуры матки и половых путей;

5) определяет подъем базальной температуры во второй фазе менструального цикла;

6) влияет на обменные процессы в организме женщины (преобладают катаболические эффекты);

7) имеет антиэстрогенный эффект.

Все гестагены можно разделить на:

· натуральные (прогестерон);

· синтетические.

Прогестагены подавляют продукцию лютеинизирующего гормона, не влияя на уровень фолликулостимулирующего гонадотропина. Проникая внутрь клетки, гестагены связываются с цитозольными рецепторами, представляющими собой ядерные белки. В результате изменяется транскрипция специфических генов, что обусловливает физиологические и морфологические изменения в органах-мишенях — геномные эффекты гестагенов. Развиваются геномные (медленные) эффекты в течение нескольких часов и даже суток.

Влияние синтетических прогестагенов на эндометрий определяется типом химического вещества, в частности, дериваты 19-нортестостерона (норэтистерон, линестренол) оказывают неодинаковое воздействие на различные компоненты эндометриальной ткани: строма резко васкуляризируется, становится отечной и приобретает признаки децидуальной трансформации; напротив, железы атрофируются и теряют секреторную способность. Искусственные прогестагены активно связываются с эстроген- и прогестерон-связывающими рецепторами в тканях мишенях, высвобождая при этом рецепторы к андрогенам, — т. е. обладают прямым антиэстрогенным и антипрогестероновым действием. Спектр фармакологической активности прогестагена определяется величиной собственного гестагенного эффекта, а также наличием или отсутствием частичной андрогенной, антиандрогенной, антиминеролокортикоидной и глюкокортикоидной активности. Группа производных прогестерона очень разнородна по своей химической структуре и эффектам; фактически каждый гестаген уникален по своим характеристикам.

Основными фармакологическими эффектами синтетических гестагеновявляются следующие:

· гестагенный эффект— способность вызывать секреторные изменения подготовленного эстрогеном эндометрия и способность подавлять выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ), что приводит к блокаде овуляции. По гестагенной активности производные 17-гидроксипрогестерона равны или незначительно превосходят эффект натурального прогестерона, а производные 19-НТ значительно сильнее прогестерона;

· слабый эстрогенный эффектесть у норэтистерона и тиболона, поскольку при их первичном прохождении через печень образуются метаболиты с эстрогенной активностью (способные связываться и активировать эстрогенные рецепторы);

· антиэстрогенный эффектотмечается у всех синтетических гестагенов, но наиболее выражена у представителей 19-нортероидов;

· андрогенный эффектимеется у производных 19-нортероидов (за исключением диеногеста). Принято считать, что у наиболее современных препаратов этой группы — дезогестрела, гестодена, норгестимата остаточная андрогенность не имеет клинического значения;

· антиминералокортикоидный эффектимеется только у одного прогестагена — дроспиренона;

· антиандрогенный эффектимеется у ципротерона, диеногеста, дроспиренона и хлормадинона, относительная активность которых составляет соответственно 100, 40, 30 и 15 %.

Противопоказания к назначению прогестагенов:

· злокачественные опухоли молочных желез и половых органов; тяжелые нарушения функции печени;

· гепатит;

· холестатическая желтуха;

· синдромы Ротора и Дубина-Джонсона;

· беременность;

· кровотечения из половых путей неясной этиологии;

· тромбоэмболические заболевания.

«Чистые» гестагены-прогестагены, главным образом, применяют для лечения гиперпластических процессов эндометрия в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах, в репродуктивном возрасте чаще используют комбинированные соединения — эстроген-гестагенные препараты или так называемые комбинированные оральные контрацептивы (КОК). В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают, преимущественно, эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием.

КОМБИНИРОВАННЫЕ