Средства для лечения гипериммунных состояний

(противоаллергические средства)

Антигистаминные средства	Стабилизаторы мембраны тучных клеток
1-е поколение	2-е поколение	3-е поколение	Кромогликат-натрий Недокромил-натрий Кетотифен
Дифенгидрамин Прометазин Хлоропирамин Клемастин Мебгидролин Хифенадин	Терфенадин Астемизол Лоратадин Цетиризин Эбастин	Фексофенадин Дезлоратадин

Аллергия – патологический процесс, который является следствием гиперсенсибилизации (повышенной чувствительности) организма к различным веществам и проявлениям гипериммунной реакции.

Реакции гиперчувствительности различают двух типов: немедленные и замедленные. Основными участниками аллергических реакций являются лейкоциты (Т- и В-лимфоциты, моноциты – макрофаги, гранулоциты), система комплемента, а также другие клетки и гуморальные факторы.

Аллергии немедленного типа связаны с гуморальным иммунитетом, проявляются через несколько минут или часов: бронхоспазм, ринит, конъюнктивит, крапивница, анафилактический шок, сывороточная болезнь, отек Квинке и др. (Рис. 29)

Аллергические реакции замедленного типа формируются медленно (1-2 суток и более), они связаны с клеточным иммунитетом и зависят от наличия сенсибилизированных Т-лимфоцитов. (Рис.30). К ним относятся туберкулиновая реакция, контактный дерматит, реакция отторжения трансплантата, бактериальная аллергия, аутоиммунные поражения и другие заболевания.

Гипериммунные реакции немедленного (анафилактического) типа вызываются антигенами и представляют собой патологические измененную форму гуморального иммунного ответа. В качестве антигена, могут выступать различные вещества (аллергены). В результате контакта антигена с сенсибилизированными лимфоцитами в крови появляются антитела (иммуноглобулин Е), обезвреживающие антигены. Иммуноглобулин Е обладает особым сродством к тучным клеткам и фиксируется на их поверхности, при

Рис. 29 Схема развития аллергической реакции немедленного типа

этом они становятся сенсибилизированными. Тучные клетки находятся практически во всех тканях организма. Их называют так из-за большого количества гранул, в которых депонируются гистамин, серотонин, простагландины и другие биологически-активные вещества. В наибольшем количестве тучные клетки обнаруживаются в окружающей вены соединительной ткани легких, кожи, миндалин, в слизистой носоглотки, кишечнике. При повторном поступлении антигенов в организм происходит их взаимодействие с антителами на поверхности тучных клеток, тучные клетки при этом разрушаются, и из них высвобождается гистамин. Он взаимодействует со специфическими Н₁- и Н₂-гистаминовыми рецепторами, которые контролируют различные функции организма. Н₁-гистаминовые рецепторы располагаются в гладкой мускулатуре бронхов, кишечника, матки, мелких сосудах, ЦНС. При взаимодействии с ними гистамина повышается тонус и возникает спазм органов, повышается проницаемость сосудов, возникает отек ткани и др., т.е. развивается аллергическая реакция немедленного типа.

Н₂-гистаминовые рецепторы расположены в слизистой желудка, сердце, сосудах, тучных клетках. При взаимодействии с ними гистамина усиливается секреция желудочного сока, расширяются сосуды, возникает тахикардия и др.

Аллергическая реакция замедленного типа опосредуется Т-лимфоцитами. Первоначально попавший в ткань антиген захватывается макрофагом и представляется Т-лимфоциту. Последний приобретает на своей поверхности рецептор для антигена. Образуется антиген-специфический клон Т-лимфоцитов. Посредством своих специфических рецепторов Т-лимфоциты связывают антиген, который вызывает их пролиферацию и выделение лимфокинов, повреждающих ткани. Все лимфокины способствуют накоплению лейкоцитов в очаге реакции, формированию воспаления. (Рис.25).

При аллергии замедленного типа применяются две группы ЛС: иммунодепрессанты и противовоспалительные средства для уменьшения повреждения тканей.

ИЛ – интерлейкины

Рис. 30 Схема развития аллергической реакции замедленного типа

Лечение аллергических заболеваний следует начинать с выяснения природы аллергена и устранения контакта с ним. Если вследствие тех или иных причин не удается избежать воздействия аллергена, прибегают к использованию противоаллергических ЛС.

Для лечения таких состояний используются:

а) глюкокортикоиды;

б) блокаторы Н₁-гистаминных рецепторов;

в) стабилизаторы мембран тучных клеток;

г) функциональные антагонисты медиаторов аллергии.

Глюкокортикоиды влияют на все этапы аллергии. Они подавляют образование иммунных клеток (лимфоцитов, плазмоцитов) и уменьшают продукцию антител, предупреждают разрушение тучных клеток, оказывают действие, противоположное медиаторам аллергии (см. также «Гормональные ЛС коры надпочечников»). Их применяют при бронхиальной астме, сенной лихорадке, в дерматологии (экзема, псориаз, дерматит и др.), анафилактическом шоке и других аллергических реакциях.

Блокаторы гистаминовых рецепторов. Выделяют Н₁- и Н₂-антигистаминные средства, способные блокировать тот или иной вид рецепторов и выключают соответствующие реакции. Избирательность действия ЛС на гистаминные рецепторы довольно велика.

Сам гистамин почти не используется в медицинской практике, его применяют только в диагностических целях при исследовании состояния секреторной функции желудка. Напротив, антагонисты гистамина, блокирующие Н₁- и Н₂-гистаминовые рецепторы, применяются очень широко (блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов – циметидин, ранитидин, фамотидин и др.) (см. «Лекарственные средства, влияющие на функции органов пищеварения»).

Блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов конкурентно ингибируют рецепторы гистамина и обладают разнообразными фармакологическими эффектами: антигистаминным, седативно-снотворным, холинолитическим, противорвотным, местноанестезирующим и др. ЛС предупреждают и снимают бронхоспазм, стабилизируют проницаемость сосудистой стенки, снимают зуд, устраняют спазмы кишечника и матки, вызванные гистамином.

Эти средства применяют при крапивнице, аллергических ринитах, поллинозах, кожном зуде, аллергической сыпи, нейродермите, дерматите, экземе, как составной элемент комплексного лечения бронхиальной астмы, анафилактического шока, отека легких, а ЛС I поколения – также при затруднении засыпания, для премедикации перед наркозом, для потенцирования действия неопиоидных анальгетиков (анальгина и др.), при болевом синдроме.

Побочные нежелательные эффекты блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов связаны с их М-холинолитическими свойствами (сухость во рту, запоры и затруднение мочеотделения, тахикардия, повышение внутриглазного давления и нарушение зрения) или снотворным (сонливость, ухудшение внимания и работоспособности). Поэтому людям, профессия которых требует непрерывного внимания и быстрой реакции (водители транспорта, операторы, летчики и др.), амбулаторное лечение такими противогистаминными лекарственными средствами противопоказано. Это касается ЛС 1 поколения, которые являются неселективными и влияют на разные рецепторы. Все ЛС этой группы противопоказаны при беременности, многие из них с осторожностью следует назначать при глаукоме и язвенной болезни, заболеваниях почек и печени.

Выделяется 3 поколения антигистаминных средств.

Свойства ЛС 1-го поколения: являются липофильными, проникают через ГЭБ; помимо влияния на рецепторы гитамина они могут блокировать М-холинорецепторы, α-адренорецепторы, серотониновые рецепторы и проявляют следующие эффекты: седативно-снотворный, холинолитический, противорвотный и противоукачивающий. При длительном приеме (2-3 недели) снижается антигистаминовая активность (тахифилаксия). Имеются лекарственные формы для инъекций.

Свойства ЛС 2-го поколения: оказывают избирательное действие на Н₁-рецепторы, антигистаминное действие более выражено, не дают седативного эффекта (являются гидрофильными и плохо проникают через ГЭБ), не обладают холинолитической, адреноблокирующей активностью, не влияют на серотониновые рецепторы. Длительность действия – 12-24 часа. Отсутствует тахифилаксия при длительном применении. Способны блокировать калиевые каналы сердечной мышцы и вызывать нарушения сердечного ритма. Имеются лекарственные формы для местного применения.

Свойства ЛС 3-го поколения: являются активными метаболитами антигистаминных средств первого и второго поколений, не проникают через ГЭБ, длительность действия – 12-24 часа.

Таблица 5Сравнительная характеристика антигистаминных средств

Лекарственные средства	Антигистаминная активность	Седативный эффект	М-холинолитичес- кая активность
Сила действия	Длительность действия
Лекарственные средства I поколения
Дифенгидрамин Прометазин Хлоропирамин Клемастин Мебгидролин Хифенадин	++ +++ +++ +++ + ++	3-5 6-8 4-6 8-12 4-6	++ +++ + + - -	++ +++ + + - -
Лекарственные средства II поколения
Терфенадин Астемизол Лоратадин Цетиризин Эбастин	+++ +++ +++ +++ +++		- - - - -	- - - - -
Лекарственные средства III поколения
Фексофенадин Дезлоратадин	+++ +++		- -	- -

Антигистаминные лекарственные средства I поколения

Дифенгидрамина гидрохлорид (димедрол, дифекол) – один из основных представителей антигистаминных средств, блокирующих Н₁-рецепторы, оказывает сильное седативное и снотворное действие. Применяют димедрол внутрь, внутримышечно, иногда в вену, местно на кожу и слизистые оболочки, ректально. Под кожу не вводят из-за раздражающего действия. Длительность действия 3-5 часов.

Прометазина гидрохлорид (дипразин, пипольфен) является производным фенотиазина. Проявляет сильную антигистаминную активность, оказывает выраженное влияние на ЦНС, обладает сильным седативным действием, усиливает действие наркотических, снотворных, анальгезирующих и местноанестезирующих средств. Назначают внутрь (после еды), внутримышечно, внутривенно, но не подкожно. Длительность действия – 6-8 часов.

Клемастина фумарат (тавегил) по фармакологическим свойствам сходен с димедролом, но более активен и действует более длительно – 8-12 часов. Оказывает умеренный седативный эффект.

Диметинден (фенистил) обладает седативным, антигистамииным, холиноблокирующим эффектами. Длительность действия – 12 часов. Применяется внутрь и местно. Нежелательные эффекты возникают редко.

Хлоропирамин (супрастин, субрестин) похож по действию на дипразин, длительность действия – 4-6 часов.

Квифенадин (фенкарол) обладает высокой антигистаминной активностью. Практически не оказывает седативного и снотворного действия, не обладает холинолитической активностью. Обладает раздражающим действием. Применяют внутрь после еды.

Мебгидролин (диазолин) является лекарственным средством длительного действия – до 24 часов без седативного и снотворного эффектов. Обладает умеренной антигистаминной активностью. Применяют при различных аллергических заболеваниях, когда угнетение ЦНС нежелательно. Назначают внутрь после еды.

Антигистаминные лекарственные средства II поколения

Противоаллергические средства II поколения – Терфенадин (трексил), Лоратадин (кларитин, эролин, кларистин, кларисенс), Астемизол (гисманал, гисталонг), Цетиризин (зиртек, парлазин, теларикс, аллеркапс), Эбастин (кестин) являются эффективными продолжительно действующими лекарственными средствами, применяются чаще всего 1 раз в день. Иногда возможны аритмии.

Антигистаминные средства III поколения

К III поколению относится Фексофенадин (телфаст, фексомакс, алтива), Дезлоратадин (эриус) – длительно действующие высокоэффективные ЛС без выраженных побочных эффектов. Противопоказаны детям до 12 лет.

Стабилизаторы мембраны тучных клеток

Блокируют поступление в тучные клетки ионов кальция и стабилизируют мембрану тучных клеток и их гранул, в результате чего тормозится процесс дегрануляции и выброс медиатора аллергии. (Рис. 26).

Кромогликат натрия (интал, ифирал, кромолин-натрий, кропоз, ломузол) урежает и облегчает приступы бронхиальной астмы. Является лекарственным средством I поколения кромонов. Его применяют для лечения бронхиальной астмы (но не для купирования приступа) ингаляционным способом с помощью ингалятора типа «Спинхалер». Ингалятор заряжается специальной капсулой, содержащей 20 мг тонкодисперсного порошка (на одну ингаляцию). Выпускается также в виде аэрозоля. Эффект проявляется не сразу, а только в течение нескольких недель регулярного применения. ЛС хорошо переносится больными, хотя может вызвать кашель и кратковременный бронхоспазм. Кромолин-натрий применяется также для лечения аллергических ринитов (назальный спрей), конъюнктивитов (глазные капли).

Рис. 31 Механизм действия стабилизаторов мембраны тучных клеток

Ко II поколению кромонов относится Недокромил-натрий (тайлед). ЛС ингибирует высвобождение гистамина, простагландинов, лейкотриенов из тучных клеток и других БАВ, участвующих в воспалительной реакции бронхов. Длительное непрерывное применение тайледа уменьшает гиперреактивность бронхов, улучшает дыхательную функцию, уменьшает интенсивность и частоту возникновения приступов удушья. Применяют при бронхиальной астме, астматическом бронхите и других заболеваниях дыхательных путей. Эффект развивается к концу первой недели приема ЛС в виде ингаляций.

Кетотифен (задитен, кетасма) тормозит выброс из тучных клеток медиаторов аллергии и оказывает блокирующее действие на Н₁–гистаминовые рецепторы. ЛС хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает во все ткани, назначается внутрь. Применяется для предупреждения приступов бронхиальной астмы, при аллергических ринитах, конъюнктивитах, дерматитах и др. Стойкий эффект наступает через 10-12 недель ежедневного приема. Переносится хорошо, иногда наблюдается сонливость из-за угнетения ЦНС.

Функциональные антагонисты медиаторов аллергии

Активируют физиологическую реакцию, противоположную той, которая вызывается этими медиаторами. Показания к выбору того или иного средства определяются характером аллергической реакции. Так, при спастических реакциях желудочно-кишечного тракта применяют М-холиноблокаторы (атропин и др.) и спазмолитики миотропного действия (но-шпа и др.); при бронхиальной астме – b-адреномиметики (сальбутамол и др.), спазмолитические средства (аминофиллин и др.), М-холиноблокаторы (атровент); при аллергическом рините местно в виде капель и мазей применяют a-адреномиметики (галазолин и др.). Но они оказывают лишь временный симптоматический эффект.

Наиболее опасным проявлением аллергической реакции немедленного типа является анафилактический шок (бронхоспазм, падение давления, асфиксия и смерть). Большинство шоков обусловлено введением ЛС – вакцин, сывороток, антибиотиков, плазмозамещающих жидкостей.

Средством экстренной помощи считается эпинефрин (по 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра под кожу (или в мышцу) с интервалами в 10-15 мин., затем вводят глюкокортикоиды (преднизолон до 100 мг и др.). При бронхоспазме – раствор аминофиллина. Проводят инфузию 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлористого натрия.

Название ЛС, синонимы, условия хранения	Формы выпуска	Способы применения
Diphenhydramini hydrochloridum (Dimedrolum) (Б)	Табл. 0,02; 0,05; 0,025	По ½ - 1 табл. 1-4 раза в сутки
Амп. 1% р-р – 1мл	В мышцу 1-5мл. В вену капельно на р-ре глюкозы.
Promethazini hydrochloridum (Diprazinum, Pipolphenum) (Б)	Табл. (драже) 0,025; 0,05	По 1 табл. 2-3 раза в сутки (после еды)
Амп. 2,5% р-р – 1 мл	В мышцу 1-2 мл
Chloropyraminum (Suprastinum) (Б)	Табл. 0,025	По 1 табл. 2-3 раза в сутки
Амп. 2% р-р – 1 мл	В мышцу (в вену) по 1-2 мл
Clemastini fumaras (Tavegylum) (Б)	Табл. 0,001; 0,002	По 1 табл. 2 раза в сутки
Амп. 0,1% р-р – 2 мл	В мышцу (в вену) по 1-2 мл
Mebhydrolinum (Diazolinum) (Б)	Драже 0,05; 0,1	По 1-2 драже 1-2 раза в сутки после еды
Quifenadinum (Phencarolum) (Б)	Табл. 0,025; 0,05	По 1-2 табл. 3-4 раза в сутки (после еды)
Astemizolum (Hismanalum) (Б)	Табл. 0,005; 0,01	По 1 табл. 1 раз в сутки
Loratadinum (Claritinum)	Табл. 0,01 Сироп 0,1% – 100мл,120мл	По 1 табл. 1 раз в день По 1 чайной ложке 1 раз в день
Sodium – cromoglicatum (Cromolynum – natrium, Intalum)	Капс. 0,02; 0,1	Ингаляционно по 1-2 капс. 4 раза в сутки
Аэрозоль 100; 200; 400 доз	Ингаляционно
Флак. 2% р-р – 5 мл, 10 мл	По 1-2 капли в полость конъюнктивы 4 раза в сутки
Nedocromilum – sodium (Tiladum)	Аэрозоль 56 и 112 доз	Ингаляционно 2 раза в сутки
Ketotifenum (Zaditenum, Ketasma) (Б)	Табл. (капс.) 0,001; 0,002	По 1 табл. (капс.) 1-2 раза в сутки

Контрольные вопросы

1.Схема развития аллергической реакции немедленного типа. Роль гистамина.

2.В чем заключается механизм действия и классификация противоаллергических средств?

3.Как действуют противоаллергические средства прямого и непрямого действия?

4.Чем отличаются антигистаминные средства 1 и 2 поколений? Какие лекарственные средства к ним относятся?

5.Показания к применению антигистаминных средств, глюкокортикоидов.

6.Основные нежелательные побочные эффекты противоаллергических средств.

7.Принцип купирования анафилактического шока.

Тесты для закрепления

1. Дифенгидрамин:

а) Блокирует Н₁-гистаминовые рецепторы б) Применяется при крапивнице в) Возбуждает ЦНC г) Повышает секрецию кислоты в желудке д) Оказывает седативный эффект

2.При аллергических реакциях целесообразно:

а) Затормозить реакцию антиген-антитело б) Нарушить выход гистамина из тучных клеток в) Перевести острое воспаление в аллергию замедленного типа г) Уменьшить образование антител д) Стимулировать Н₂-гистаминовые рецепторы

3.Антиаллергическое действие оказывают:

а) Кеторолак б) Дексаметазон в) Астемизол г) Анальгин

4.Астемизол назначают при:

а) Крапивнице б) Сенной лихорадке в) Аллергическом рините

г) Депрессиях д) Стенокардии

5.Отметьте антигистаминные средства непрямого действия:

а) Димедрол б) Лоратадин в) Интал г) Кетотифен

Правильные ответы:

1 – а,б,д;

2 – а,б,г;

3 – б,в;

4 – а,б,в;

5 – в,г.