Антиангинальные свойства блокаторов кальциевых каналов и b-адреноблокаторов. Средства, используемые при инфаркте миокарда. Их принцип действия. Нежелательные эффекты.

Блокаторы кальциевых каналов. Классификация. Механизмы действия. Применение.

Классиф. по хим. строению: 1. Фенилалкиламины (верапамил). 2. Бензотиазепины (дилтиазем). 3. Дигидропиридины (нифедипин).

Классиф. по способу активирования: 1. Потенциалзависимые (активируются при снижении потенциала покоя мембраны до 40 mV и выше). 2. Рецепторзависимые (активируются агонистами рецепторов). 3. Проточные (активируются растяжением клетки).

Механизмы действия: 1. БКК влияют на трансмембранный вход Са по медленным каналам в кардиомиоциты при возбуждении. Это уменьшает Са-зависимое расщепление АТФ, силу сокращения миокарда и потребность сокращающегося сердца в кислороде. 2. БКК снижают тонус гладкой мускулатуры стенки сосудов, зависящий от ионов Са, и устраняют (предупреждают) их спастическое сокращение. Дилатация системных сосудов, преимущественно артериол, снижает сопротивление в большом круге кровообращения и уменьшает постнагрузку на сердце. 3. БКК увеличивают коронарный кровоток в ишемизированных участках с помощью уменьшения коронароспазма и сокращения, а также посредством вазодилатации коллатерального ложа. 4. Снижение поступления Са в клетки синоатриального и атриовентрикулярного узлов замедляет частоту спонтанных возбуждений нормального водителя ритма сердца, а также скорость атриовентрикулярного проведения. Большинство БКК угнетают эктопический автоматизм участка поврежденного миокарда. 5. Снижают агрегацию тромбоцитов и образование тромбоксана. 6. Ограничивают перекисное окисление липидов, что предупреждает образование свободных радикалов. 7. Проявляют антиатерогенные свойства; на ранних стадиях атеросклероза препятствуют образованию новых атеросклеротических бляшек; тормозят стенозирование коронарных артерий, подавляя пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Применение: — при монотерапии или комбинированной терапии артериальной гипертензии; — изолированной систолической гипертензии у лиц преклонного возраста; — АГ и наличии сопутствующих состояний (сахарный диабет, бронхиальная астма, заболевание почек, подагра, дислипопротеинемия); — ИБС: стабильная стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия; — ИБС с наджелудочковыми нарушениями ритма; — ИМ без зубца Q (дилтиазем); — ИБС; — купирование пароксизмов суправентрикулярных тахикардий (тахикардии с узким QRS-комплексом < 0,12 с) — верапамил, дилтиазем; — уменьшение частоты сердечных сокращений при пароксизмах фибрилляции и трепетания предсердий (верапамил,дилтиазем).

По антиангинальному и противоишемическому действию b-АБ занимают второе место.

Механизм действия	Нитраты	b-АБ	АК
			Верапамил	Дилтиазем	Нифедипин
Уменьшение потребности миокарда в кислороде:
- снижение сократимости		+	+	+
- уменьшение ЧСС		+++	+	+
- уменьшение постнагрузки	+	+	+	+	+++
- уменьшение преднагрузки	+++
Увеличение доставки кислорода к миокарду:
- ослабление коронарной вазоконстрикции и устранение спазма	++		++	++	+++
- удлинение времени диастолической перфузии миокарда		+++	++	+

+ - слабое действие; ++ - умеренное; +++ - выраженное; 0 - отсутствие существенного эффекта. (по Б.А. Сидоренко и Д.В. Преображенскому, Москва, 1997 г.).

Многоцентровые контролируемые исследования свидетельствуют, что b-АБ без ВСА на 25-30% уменьшают риск возникновения повторного инфаркта миокарда.

Доза b-АБ должна быть такой, чтобы пульс поддерживался в пределах 55-60 в 1 мин., а систолическое АД колебалось в пределах 100-130 мм.рт.ст. При адекватном подборе дозы b-АБ эффективны у 90% больных ИБС. Назначают атенолол по 50-100 мг 1-2 в сутки, метопролол – 50-100 мг 3 раза, пропранолол – 40-80 мг 3-4 раза, талинолол – 100-200 мг 3-4 раза в сутки.

В качестве стартового препарата b-АБ показаны:

n сочетание стенокардии с АГ

n перенесенный инфаркт миокарда (рекомендуется прием 6-12 мес., а далее эффективность снижается)

n стенокардия с тахикардией, с аритмией.

Противоаритмические средства. Определение. Классификация. Механизм действия мембраностабилизирующих средств. Их влияние на функции миокарда. Применение. Побочные эффекты. Особенности противоаритмического действия b-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, амиодарона, препаратов калия. Применение. Побочные эффекты.

В норме ритм сердечной деятельности зависит от активности пейсмекерных клеток (водителей ритма) синоатриального узла (СУ, в верхней части рисунка). Однако их функция может быть нарушена, что приводит к появлению нарушений сердечного ритма и клинически проявляется различной симптоматикой (от ощущения незначительного дискомфорта до сердечной недостаточности) и даже внезапной смертью. Аритмия может возникать у практически здоровых людей, но обычно серьёзные нарушения сердечного ритма (желудочковая тахикардия) связаны с различными заболеваниями сердца (например, с инфарктом миокарда). Ритм сердца регулируется ацетнлхолнном (Ацх) и иорадреналином (НА), выделяемых соответственно окончаниями парасимпатических и симпатических нервов (в верхней части рисунка). "При наджелудочковой (суправентрикулярной) аритмии очаг аритмической активности находится в стенке предсердий или в атриовентрикулярном узле, при желудочковой (вентрикулярной) — в желудочках. Аритмия может быть связана с появлением эктопических очагов, генерирующих импульсы с большей частотой, чем нормальные водители ритма. Аритмии часто развиваются по механизму «re-entry» («повторного входа»). В этом случае вследствие различных патологических процессов в отдельных участках сердечной мышцы, имеющих укороченный рефрактерный период, возникает повторный вход возбуждения, вызывающий новую волну деполяризации (циркуляцию импульсов).Многие противоаритмические средства обладают местноа-нестезирующей активностью (блокируют потенциалзависимые №+-каналы) или являются антагонистами кальция. Они уменьшают автоматизм пейсмекерных клеток и увеличивают длительность эффективного рефрактерного периода предсердий, желудочков и волокон Пуркинье.

Противоаритмические средства подразделяются на следующие группы:
1)эффективныепри наджелудочковых (суправентрикулярных)

2)эффективныепри желудочк.аритмиях
3) эффективные при наджелудочковых и желудочковых аритмиях

При аритмиях, связанных с нервным стрессом (при психоэмоциональном напряжении, тиреотоксикозе, инфаркте миокарда), сопровождающихся повышением адренергической активности, эффективны в-адреноблокаторы (в нижней части рисунка справа). Синусовую брадикардию, возникающую при остром инфаркте миокарда и сопровождающуюся снижением сердечного выброса, устраняют внутривенным введением м-холиноблокатора атропина (в верхней части рисунка слева). Противоаритмические средства влияют на различные фазы потенциала действия миокардиоцитов (показано на нижнем рисунке). Многие противоаритмические препараты сами могут вызывать аритмию (иногда со смертельным исходом), особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца. Исключение coставляют в-адреноблокаторы, применение которых при инфаркте миокарда уменьшает смертность пациентов по сравнению с результатами использования других противоаритмических средств.

Прокаинамид - антиаритмическое мембраностабилизирующее средство IA класса.
Прокаинамид по химическому строению близок к новокаину. По фармакологическим свойствам также имеет сходство с новокаином и оказывает местноанестезирующеедействие. Однако наиболее важной фармакологической особенностью прокаинамида является его способность понижать возбудимость и проводимость сердечной мышцы и подавлять образование импульсов в эктопических очагах автоматизма; в этом отношении он близок к хинидину. Прокаинамид тормозит входящий быстрый ток ионов натрия, снижает скорость деполяризации в фазу 0. Угнетает проведение импульсов по предсердиям, AV узлу и желудочкам, удлиняет эффективный рефрактерный период предсердий. Подавляет автоматизм синусного узла и эктопических водителей ритма, увеличивает порог фибрилляций миокарда желудочков. Прокаинамид обладает слабым отрицательным инотропным эффектом. Имеет ваголитические и вазодилатирующие свойства, что обусловливает тахикардию и снижение АД. Электрофизиологические эффекты проявляются в уширении комплекса QRS и удлинении интервалов PQ и QT. Время достижения максимального эффекта при приеме внутрь 60-90 мин, при в/в введении - немедленно, при в/м - 15-60 мин

Лидокаин - Противоаритмическое средство. Средство.блокирующее na-каналы(мембраностабилизирующие средства группа1) БЛОКИРУЕТ НАТРИЕВЫЙ ТОК,ГЕНЕРИРУЮЩИЙ ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ.В отличие от хинидина длительность потенциала действия он уменьшает преимущественно в проводящей системе и мышце желудочков. Сократимость миокарда не изменяет или несколько снижает.

Механизм противоаритмического действия лидокаина. Применение. Нежел. Эффекты.

ускоряет реполяризацию, уменьшает продолжительность фазы 2 трансмембранного потенциала, увеличивая наклон кривой в фазах 2 и 3 без значительного изменения максимальной амплитуды покоя и амплитуды потенциала действия. Фаза 0 практически не изменяется, однако, лидокаин угнетает фазу 4 (реполяризации) в волокнах Пуркинье, уменьшая их автоматизм. Эффективный рефрактерный период также снижается, но в меньшей степени, чем продолжительность потенциала действия.

В результате последующий потенциал действия также смещается. Кроме того, препараты этой группы облегчают проведение импульсов через АВ-узел. используют только по скорой помощи, особенно при остром инфаркте миокарда, при политопной тахиаритмии, например, при интоксикации сердечными гликозидами. Нежел эффекты: головная боль, раздвоение сознания, сонливость, парастезии, возбуждение, снижение АД, кома

Механизм противоаритмического действия амиодарона. Применение. Побочные эффекты. Применение: Наджелудочковые и желудочковые аритмии. Побочн. Эфф: Снижение аппетита, тошнота, запор, снижение функции щитовидной железы, аллергические реакции. При передозировке возможно развитие брадикардии.Механизм: блокирует калиевые каналы в кардиомиоцитах – уменш. Автоматизм синус. Узла и увелич продолжит потенц действия и эффект рефрактерн периода. Также блокирует а и б адренорецепторы и замедл атриовентрикулярное проведение, уменш ЧСС.